腹痛的临床鉴别诊断总结.docx

精品名师归纳总结腹痛一、基本含义腹痛（ abdominal pain ）是一种腹部不适感,是疾病存在于身体某一部位的信号。它既与病变所在部位和严峻程度有关,也受个体感知和患者疼痛阈值的影响。换句话说。腹痛是一种主观感觉,同时受病理和心理两方面的制约,迄今尚 没有一种能客观反映腹痛是否存在以及存在程度的检测方法。也正是这个缘由, 腹痛被认为是消化系统疾病诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一。腹部器官的感觉支配腹部器官由两种感觉神经支配, 内脏和脏层腹膜由植物神经支配（内脏痛）,腹壁及壁层腹膜和肠系膜附着处, 由中枢神经支配 （躯体痛）。内脏痛内脏痛的主要缘由是空腔脏器的快速的大幅度的压力上升,包膜紧急和肌肉猛烈收缩。 典型的内脏痛在腹部中线或其邻近放射。 空腔脏器的内脏痛,特殊是肠,通常以绞痛最典型,也就是间断性加剧、减弱。阵发性的疼痛发 作并伴有间歇缓解的情形定义为“绞痛” 。内脏痛的放射区域是由支配该器官的神经所管辖的区域来打算的。躯体痛躯体痛主要是由壁层腹膜受刺激 （例如腹膜炎） 和肠系膜附着处受刺激引起,这种疼痛多见于炎症（例：阑尾炎有右下腹疼痛）并且有特定的持 续疼痛。实际应用中我们把腹痛分为突发和慢性发作的腹痛。二、病因及腹部各分区的常见疾病（一）腹部的分区依据腹部脏器的分布规律和腹外疾病显现腹痛的部位和特点,可把腹部分为六个区,即右上腹、中上腹、左上腹、右下腹、中下腹、左下腹六个区。（二）各分区腹痛的常见疾病1、右上腹痛（1） 腹部脏器疾病胆道疾病（感染、结石、硬化胆管炎、华支睾吸虫、肿瘤等）,肝脏疾病（急 / 慢性肝炎、脓肿、肿瘤、寄生虫、肝脏代谢性疾病等） , 胰腺疾病（肿瘤、假性囊肿等） ,肠道疾病（十二指肠溃疡、小肠肿瘤、结肠肝曲肿瘤等）。（2） 邻近脏器疾病右肾及右侧输尿管结石,右侧肺炎,右下胸膜炎,膈可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结下脓肿。（3） 全身性疾病带状疱疹等。2、中上腹痛（1） 腹部脏器疾病胃和十二指肠疾病（消化性溃疡、碱性反流性胃炎、 功能性消化不良、胃和十二指肠肿瘤、肉芽肿性病变、胃扭转、胃结石、急性胃 扩张等）,胰腺疾病（急 / 慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰管结石等） ,胆道疾病（感染、结石、蛔虫症、胆道运动功能障碍等） ,急性阑尾炎等。（2） 邻近脏器疾病食管疾病（反流性食管炎、食管裂孔疝、食管贲门肿 瘤等）,心血管疾病（心绞痛、急性心机梗死、 腹主动脉瘤等）,肺及胸膜病变 （肺炎及胸膜炎）,腰源性腹痛（骨折或骨疾病引起的腹痛、脊神经病变等）。（3） 全身性疾病代谢性疾病（糖尿病酸中毒、血卟啉病等） ,内分泌性疾病（急性肾上腺功能障碍、甲状腺功能亢进等） ,神经系统疾病（腹型癫痫、脊髓痨等）,急性传染病（流行性出血热、各种病毒感染等） 。3、左上腹痛（1） 腹部脏器疾病胰腺疾病（胰腺炎、胰体尾肿瘤、假囊肿） ,脾脏疾病（慢性肝炎所致脾肿大、脾肿瘤、寄生虫病、脾脓肿、急/ 慢性白血病、髓外造血、成人 still病等）,结肠疾病（结肠脾曲综合征、结肠肿瘤等） 。（2） 邻近脏器疾病左肾及输尿管病变（结石、结核等） ,夹层动脉瘤,心机梗死,自发性气胸,左侧肺炎,胸膜炎,甲亢危象等。（3） 全身性疾病带状疱疹、席汉病、结缔组织疾病等。4、右下腹痛（1） 腹部脏器疾病阑尾炎、麦克尔憩室炎、小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿破裂或扭转、克罗恩病、肠结核、回盲部肿瘤、肠套叠、尿路结石、盆腔炎等。（2） 腹部以外疾病绞窄性腹外疝。（3） 全身性疾病铅中毒、风湿热、 Behcet 病等。5、耻骨上区腹痛该处腹痛多来自泌尿、 生殖器官, 如女性的宫外孕破裂, 子宫内膜炎,子宫的肿瘤,卵巢或子宫破裂、卵巢肿瘤蒂扭转,盆腔炎（结核） 等。男性患者多见于膀胱炎,尿路结石,膀胱肿瘤,精索炎,前列腺炎等。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结6、左下腹痛该部位病变较少,常见疾病为：直、乙状结肠炎（包括溃疡性结肠炎）,克罗恩病,血吸虫性肠炎,肠易激综合征,放射性肠炎,直、乙状结肠癌,疝气,女性患者的盆腔炎等。极少数消化性溃疡患者可显现左下腹痛。7、脐周疼痛小肠疾病简单显现脐周痛,如小肠结核,克罗恩病,肠道寄生虫病,缺血性小肠炎,铅或铊中毒。8 全腹痛多见于腹部炎症或肿瘤的播散（涉及腹膜） 、空腔脏器的穿孔, 以及全身性病变引起的腹痛,如重金属中毒,酸中毒,尿毒症,血紫质病,过敏 性紫癜,结缔组织疾病,腹型癫痫,缺血性肠病,流行性出血热等。三、腹痛发生气制与感觉的传导途径表 1 内脏痛与躯体痛的鉴别诊断鉴别要点内脏痛躯体痛产生部位主要是腹部空腔脏器壁层腹膜包括腹壁和腹膜后传导植物神经,对称节段感觉纤维,不对称起因内脏膨胀和痉挛组织损耗感觉痉挛性疼痛连续性的钝痛至锐痛定位不确定,对称,在中线邻近局限,不对称, 通常为一过性可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结其他相伴症状烦躁,恶心呕吐,惨白,出汗与部位和运动相关可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结缓解漫步、蜷缩休息、制动加重寂静运动表 2 内脏痛的节段定位器官体表投射部位节段膈颈部到三角肌区C3-5内脏？手臂到剑突C5 T6食管小指到剑突T1 T6上腹部器官剑突到上腹部T6 T8小肠和右结肠脐周T9 T10左半结肠下腹部T11T12可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结一、急性腹痛不同疾病的临床特点可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结是指炎症、穿孔、破裂、梗阻、扭转、套叠、绞窄、栓塞等疾病所致腹痛。 见于内脏急性炎症：凡是起病急、变化快、病情危重、伴有明显猛烈腹痛,有 时显现感染中毒性休克表现, 查体有急性腹膜炎体征, 有时腹腔穿刺抽出胶液或血性液体和试验室检查有大量肤细胞,白细胞总数和中性细胞均增高, 血尿淀粉酶增高,结合超声 X 线、CT可证明诊断。见于急性化脓性或坏疽性阑尾炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、 急性胰腺炎或出血坏死性胰腺炎、 急性盆腔炎、 腹腔内各种脓肿等。内脏穿孔和破裂：如胃十二指肠溃疡穿孔、伤寒肠穿孔、憩室穿 孔、外伤性肝脾破裂等,特点是起病急、腹痛尖锐猛烈连续、急性病容,伴恶心 呕吐,血压偏低、脉搏快弱、体温正常或上升、患者烦躁担心出汗、显现休克表 现,结合原发病史,急性腹膜炎体征,腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等,化验白细胞计数高（伤寒例外） 。诊断确立需超声、 X 线和 CT等检查外伤性肝脾破裂、宫外孕出血、 内脏晚期病变破裂出血等, 它们的症状和体征及各种检查如上述穿孔破裂所见,但它们腹腔穿刺抽出不凝血液是失血性休克,比穿孔更危急须立刻处理或手术。空腔脏器梗阻、扭转、套叠、绞窄：如胃肠、胆囊、妊娠子宫扭转、肠系膜扭转等。它们显现腹痛、腹胀、恶心呕吐、不排便、不排气、急性 病容,有时可有休克表现,有时显现腹膜炎体征,腹部可能触及包块,小儿可有 粘液血便,结合病史和各种化验、超声X 线和 CT检查,可做出诊断。急性血管性疾病。 常有肠系膜动脉硬化、 血栓形成和栓塞。 罕见的有急性肝静脉血栓形成和其他静脉血栓形成（脾切除术后、主动脉夹层动脉瘤、腹主动脉瘤、脾动脉 瘤等。肠系膜动脉硬化临床表现：多在中年以后发病,较少做出正确诊断,多见 间歇性急性腹痛,常在饱餐后发作。疼痛部位多在上腹部、脐四周、偶为全腹, 呈钝痛或绞痛, 可向后背及下腹部放射痛, 时间数分或数非常不等, 可行挑选性肠系膜动脉造影确诊。 肠系膜动脉栓塞见于有风湿性心脏瓣膜病或心房纤颤等心脏病史,栓子突然脱落栓塞肠系膜动脉, 腹痛突然发生, 连续性绞痛阵发性加重, 痛不行忍,辗转担心,大汗淋漓,一般止痛和解痉药无效,吗啡和哌替啶药只起 临时缓解成效。伴恶心呕吐、有时呕血和血便、腹部有腹膜炎体征,有时触及面 团样肿物,叩诊移动性浊音阳性,肠鸣音减弱或消逝。X线查有肠腔胀气、超声可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结检查、 CT检查、挑选性肠系膜动脉造影等有助于诊断。肠系膜动脉血栓形成的临床表现同动脉栓塞。 此外亦可见于急性肝静脉和门静脉血栓形成及主动脉夹层瘤、腹主动脉、脾动脉瘤等。（一）右上腹部急性腹痛1、急性单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎及胆囊穿孔本病多见于中年以上妇女,肥胖或多次怀孕者,男女比为3：4。我国发病率低,女性欧美多见。 急性胆囊炎, 初发或在慢性胆囊炎的基础上急性发作, 均有较典型的临床表现,腹痛多为突然右上腹部显现阵发性绞痛,诱由于饱餐、高脂肪饮食、 粪便干燥。 体位关系或精神因素引起, 晚间或夜间连续性阵发性加重, 梗阻结石滑脱症状缓解,炎症进展疼痛加剧,可放射至右肩部、肩肿痛及右上臂疼痛。常 伴有恶心呕吐、发热等。右上腹部胆囊区稍膨隆,可有腹膜炎体征,可触及肿大 胆囊底部,莫菲征阳性,少数患者有轻度黄疽。白细胞总数和中性粒细胞上升、 超声检查胆囊肿大,有时有结石, CT检查及胆囊造影可确诊。2、胆石症 女性多见,肥胖和多孕妇女好发。发病年龄多在2050 岁。腹痛是胆石症主要症状之一,特殊是胆绞痛,腹痛程度取决于胆石的外形、大小、部位及并发症。腹痛是由于胆石从胆囊移动至胆总管或从扩张的胆总管移到壶腹部时,产生结石嵌顿, 由于胆囊管和胆道梗阻内压上升, 平滑肌扩张及痉挛之故, 约 50为突然发作,多见于饱餐脂肪食物、过度劳累、猛烈运动、大便于燥。心情波动、体位变换等诱因。开头上腹部不适、闷胀、钝痛、恶心,以后逐步加 重至腹痛到难以忍耐的猛烈绞痛辗转担心、呻吟不止、大汗淋漓、面色惨白、恶 心呕吐。发作时间数非常至数小时, 再发作有时数月不等。 疼痛缓解使结石退回胆囊或排出胆道至十二指肠及向上漂浮扩张的胆管,如结石再次移动又显现上述症状反复发作, 时间长短不定。 胆囊结石嵌顿于胆囊颈部疼痛可放射至右肩肿及右肩部。 结石于右半肝就肝区叩击痛, 其疼痛放射至右肩及背部。 左侧肝胆管结石疼痛放射至剑突下及下胸部。 胆总管结石疼痛放射至右上腹或上腹部。 如结石堵塞胆道并感染显现腹痛、高热与寒战、黄疽三联征。胆囊肿大,莫菲征阳性, 有时有局部腹膜炎体征。 化验可有胆红素上升, 定性为直接反应。 尿胆红素含量上升,尿胆原消逝。粪便淡黄或白陶土色。白细胞总数和中性粒细胞上升。B 超和 CT检查可确定结石部位和大小。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结3、急性梗阻性化脓性胆管炎本病具有典型的胆管结石急性发作表现即腹痛、寒战高烧、黄疽三联征。病变在胆总管时,腹痛多局限在剑突下区。如感染已波及肝内小胆管时, 肝区胀痛及叩击痛。 如胆总管和肝内主要胆管由结石、 蛔虫、狭窄等缘由致胆管急性完全性梗阻和急性感染时,胆管扩张、管内压上升、管内布满脓性胆液, 大量细菌和内毒素滞留肝内, 通过肝窦状间隙进人血循环而导致败血症及感染中毒性休克, 本病即为“急性梗阻性化脓性胆管炎”又称“重症急性胆管炎”。其特点：发病急、病情重、多急需胆道引流,方能掌握临床症9状。梗阻部位可在肝外胆管、 左右肝管、二级肝胆管。显现休克,收缩压在 60mmHg 以下或具备以下两项以上症状者即可诊为本病：精神症状。脉搏120 次 分。白细胞计数 20× 10 L。体温 39或 36。胆液为脓性伴胆管 内压上升。血培育阳性。4、胆道出血、胆囊穿孔、胆管穿孔、胆囊扭转、先天性胆总管囊性扩张症、胆囊癌和肝外胆管癌。（1） 胆道出血：是上消化道出血的一种,缘由很多,有外伤、炎症、肿瘤、血管疾病如肝动脉瘤）等。临床可见腹痛、出血、黄疽即胆道三联征。伴右上腹部不适、灼热感、剧痛、右肩背放射痛、不久即呕血和便血、寒战和高烧后显现黄疽。特点有两项：出血与右上腹痛有关。呕血和便血前腹痛加重。呕血便血后腹痛明显减轻。出血有周期性,一般于l 2 周后反复发作。9（2） 胆囊穿孔： 胆囊穿孔常继发于急性坏疽性胆囊炎,穿孔率为 2 5。老年血管硬化就诊延误, 小儿多见。 临床症状与胆系感染渗出性腹膜炎相像, 故具体询问胆系感染病史,腹痛与发热、黄疸关系,常在胆囊炎后72h 内发生,突然右上腹痛并向全腹扩散, 由阵发性转连续性, 体位变动疼痛加重并伴发热、 黄疽,上腹痛肿块突然消逝,病情急剧恶化,体温上升、脉搏快、白细胞超过20× 10 L,有时显现休克,急性腹膜炎体征加重,腹腔穿刺抽出脓性胆液。（3） 胆管穿孔：本病少见,以儿童多发,多位于右上腹痛、发热、脉速、巩膜黄染、白细胞上升,很快显现全腹腹膜炎体征、腹腔穿刺抽出胆液确诊,亦可剖腹探查。（4） 胆囊扭转：本病罕见,男女比为 1：3,70 岁以上老人多见,多突发右上腹部连续性疼痛, 24h 后向右肩、 背、腰放射, 极少右下腹痛。 常伴频繁呕吐、可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结少黄疽、早期体温不高、腹查右上腹部有压痛,但腹膜炎体征轻,约l 3 患者右上或中上腹触及包块,用 B 超、X线、CT检查确诊或行剖腹探查确诊。（5） 先天性胆总管囊性扩张症：本病 10 岁以内小儿多见,女多于男,腹痛常在上腹、右上腹或脐部呈牵扯性绞痛,伴恶心、少呕吐,以腹内肿块、黄疽为 主。此外,胆总管下端狭窄、压力增高、胰胆液相互逆流,腹痛加剧。本病易误 诊,常需行 B 超、CT、内镜下逆行胰胆管造影术（ ERCP）及 MRI检查确诊。（6） 胆囊癌：本病约占全部癌的 10,胆囊手术中占 2 2 5,我国消化道癌占第 7 位,西北的区多,与结石率有关,有报告胆囊癌伴结石约占96.6 ,女性多见,慢性胆囊炎占 40 50,女性比男性多 34 倍,50 岁以上最多见。临床表现：右上腹部呈隐性、间歇性、连续钝痛,或中上腹痛,合并 结石时有猛烈绞痛,向右肩、背、胸等放射痛,呈进行性加重,少数无痛。常伴 有消瘦、食欲缺乏、恶心呕吐,约50患者右上腹部触及无痛性坚硬肿块。并 显现黄疽、发热、腹水等。 X线造影、 B 超和 CT检查帮助诊断,剖腹探查确诊。（7） 肝外胆管癌：本病少见,男多于女, 50 70 岁多见,癌肿可在肝外胆管任何部位,以胆总管最多,仅20患者有结石。临床症状差异大,主要是进行性梗阻性黄疽和消化不良,上腹连续胀痛、背部隐痛,合并结石呈绞痛,向右 肩背部放射痛。行 B 超、CT、经皮肝胆管造影术和内镜逆行胰胆管造影术检查, 对诊断有重要意义。5、肝外伤肝是人体最大的实质性脏器,位于右季肋部,虽有肋弓,腰肌 的爱护,但因其体积大,组织脆弱,血循环丰富,只要有右下胸、上腹和腰外伤 史,就应考虑有可能肝破裂的可能性。 以被膜下和完全性肝破裂多见： 被膜下肝破裂 如损耗程度轻,出血量少,且局限于肝脏被膜下,表现右上腹部胀痛不适（肝区）,向旅背部放射痛、肝浊育界扩大,右上腹部饱满,有压痛和叩击痛等。完全性肝破裂,常有大量失血表现,如面色惨白、口渴、气急、出冷汗、烦躁担心、脉细而快、血压下降、四肢冰凉等休克症状。如混有胆汁的血液流人腹腔,刺激腹膜,显现腹膜炎体征即压痛、反跳痛、腹肌紧急,叩有移动性浊音（出血量在 500d 以上）,听诊有肠鸣音减弱或消逝,腹腔穿刺抽出混有胆汁的不凝血液。 X线查：腹肌上升,活动度受限,肝阴影增大。化验：血红细胞, 血红皂白低或连续下降,白细胞计数可增高。 B和 CT检查：对诊断急性、亚可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结急性及并发症有用价值,且对病灶大小、定位、有无积血、量多少等均有参考价值,仍可打算是否可行手术治疗。6、肝脓肿肝脓肿有阿米巴和细菌性脓肿由于病因不同,腹痛表现也不一样。（1） 阿米巴肝脓肿：是肠阿米巴病的并发症,多数人有其病史,肝脓肿占 肠阿米巴患者 5 10%,男女比 45：1,年龄多在 3O50 岁。起病慢,不规章发热、盗汗等开头,肝区呈连续性钝痛,随呼吸和体位变动而增剧,病变在右 叶上面刺激膈故右肩疼痛, 病变在肝下面就疼痛在右上腹和右腰部, 病变在左叶疼痛于心窝部和剑突下。 不论病变在何处, 90上患者均有右上腹部疼痛、 压痛、肌紧急及肝叩击痛。 查体肝布满性肿大, 少数患者有局际性波动, 肝穿抽出脓液呈巧克力样外观,抗阿为巴治疗有效。（2） 细菌性肝脓肿：男性多于女性,约 2：1,约 70为中年。起病急、寒战、发热、大量出汗（头部明显） 、恶心呕吐、 食欲缺乏、 乏力等全身中毒症状。体征：肝区钝痛、胀痛,右下胸肝区叩击痛。脓肿位于肝前下缘时,右上腹肌明显压痛、肌紧急, 庞大脓肿右季肋饱满隆起, 触痛明显, 严峻时显现黄疸。 此外, 脓肿可穿过膈肌进人胸腔,显现咳嗽、咳脓痰、呼吸痛加重,脓液进人腹腔全腹呈急性腹膜炎体征,甚至有感染中毒性休克表现。血化验：白细胞总数增高,明 显核左移,谷丙转氨酶和碱性磷酸酶均增高。B超检查肝内有暗区,随体位移动而变动,呈絮状回声。 X 线检查肝右叶脓肿,右膈肌上升,活动受限,肝阴影增大或局限隆起,反应性胸膜炎,右下肺不张,隔下有气液平面。CT检查肝内有低密度灶等。肝动脉造影等检查有参考价值。在B 超引导下行脓肿穿刺抽取术。（二）中上腹部急性腹痛（1） 胃十二指肠溃疡出血：本病常见,少量出血无症状,仅便隐血试验阳 性。大量呕血便血临床多见于十二指肠溃疡出血,约占10,需施行手术者为10 20。出血前无溃疡症状加剧的预兆, 但呕血前常有恶心感觉, 便血前多有突感便意,排便时或后可有无力、发晕、眼黑等感觉。也可有腹胀、心悸、口 渴等症状。体征有无打算于失血量多少,失血量1200ml 以上,有代偿的现象,如面色惨白、 脉速有力、血压低、呼吸急促、 患者意识清醒、 表情焦虑或惧怕等, 约半数人体温增高。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（2） 胃十二指溃疡穿孔深易粘连, 多是慢性穿透性溃疡, 急性腹膜炎表现,此外,小心癌变穿孔。临床表现：典型溃疡病穿孔,突然腹痛,像刀割样或烧灼样猛烈腹痛,连续 性阵发性加重, 开头上腹部疼痛很快扩散全腹。 腹肌紧急呈舟状腹, 十二指肠前壁穿孔放射至右肩背痛, 如是胃小弯侧前壁穿孔就放射至左肩背痛。 因腹膜猛烈刺激,常导致神经反射性休克,全身症状并不严峻,即是穿孔期。反应期：即穿 孔 3h 后,腹痛有所缓解,腹肌紧急也有减轻,压痛和反跳痛仍明显。此期腹膜受炎性刺激严峻,充血,广泛水肿,渗出大量液体,再加上呕吐,血容量明显削减,常导致低血容量性休克。腹膜炎症期：即穿孔后 102h,症状体征再度加重,全腹压痛、反跳痛及肌紧急加重, 腹腔液体由化学性转为细菌感染性腹膜炎, 加上毒素吸取, 显现感染中毒性休克表现。面色惨白。出冷汗、脉细弱、体温高、血压下降、呼吸浅而急 促、恶心呕吐等。 腹腔积液超过 500ml 即显现移动性浊音, 肺肝浊音界缩小或消逝,肠呜音减弱或消逝。诊断：多数患者有溃疡病史,约有10的患者无溃疡病史。近期有溃 疡活动症状及诱因如暴饮暴食、 进刺激性食物、 有心情波动或劳累等。 突然上腹开头疼痛,快速扩散全腹压痛、反跳痛及肌紧急,液体流人右下腹,右下腹痛 明显,积液超 500ml 可叩出移动性浊音, 肝浊育界缩小或消逝, 肠鸣音减弱或消逝。患者常有面色惨白、出冷汗、眼前发黑、眩晕、恶心呕吐。呼吸浅急促、 脉细弱快、 四肢厥冷、 血压下降等休克表现。 腹腔穿刺抽出胃内容物食物残渣液体。 X线检查膈下有游离气体,也有 <20人无气腹出, B 超、CT均有诊断价值2、胃癌穿孔本病是胃癌并发症之一,少见,发病率为2.4 ,平均年龄为 56.6 岁,男女之比 34：1。穿孔前有心窝部不适、食欲缺乏、食后胃区膨问胀饱、消瘦、贫血、体重减轻等症等症状。上消化道出血大便隐血阳性等。急性穿孔均为突然发病, 多为急性反复性腹膜炎体征。 慢性或隐性穿孔, 起病缓慢, 有局限性上腹部压痛或包块。穿透邻近器官,多有消瘦表现,如横结肠最常见,有暖气呈粪臭味、腹泻等表现。查体：左锁骨上淋巴结可有肿大。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结3、急性胃扭转本病罕见,可发生任何年龄,但以 4575 岁者多见,男女相等。临床主要特点是突然发生在贲门和幽门急性梗阻,具体表现以 Bot 命名为三联征：猛烈而顽固的恶心、呕吐、但很少有呕吐物在是有少量呕吐物,也不 含胆汁。 严峻连续性上腹痛, 快速显现局限性上中腹胀。 胃管不能插入胃腔以上征象常发生在： 暴饮暴食之后。 发病前患者健康良好, 无明显消化道症状。查体患者常处于休克状态,即极度衰竭、肢端湿冷。心率频数、血压低、 脉细数弱等。 上腹部膨隆呈鼓音, 向右下胸扩展, 触有压痛的光滑似囊性肿块。有时左下肺未闻及呼吸音。肠鸣音减弱或消逝。X 线和 B 超检查见上腹部有庞大气泡,立位见气液平面。4、急性胃扩张本病是临床上少见的急腹症,病情进展快速,后果严峻病 死率高。如早期发觉,准时处理,预后较好。患者在大手术后初期,暴饮暴食, 过度劳累及长期卧床心情波顽者多见。 一般进食不久, 突然上腹部疼痛, 多为连续性腹痛或隐痛,不非常猛烈,有阵发性加重,随后显现上腹部饱满、腹胀、呃 逆,但不能呕出很多气体。继而显现频繁的呕吐,非喷射性：是胃内容物过多自 然外溢所致。进一步胃过度扩张,收缩无力,加之横膈被推挤上升活动受限,故 呕吐动作无力,吐量不多,每次仅一两口虽呕吐次数多,但腹胀不减轻。呕吐物 开头棕灰色酸臭液体, 混有食物残渣, 随病情进展变为咖啡样液体。 发病初期可有少量的排便气。 患者常感口渴、 要求多饮水, 但随饮随吐上腹仍高度膨胀不减轻,自感喘气费劲、呼吸急促。如患者未得到准时治疗,连续脱水碱中毒等,精 神不振、倦怠、嗜睡,甚至浅昏迷。就诊时多有明显脱水征,表情淡漠、神志恍 惚、血压下降甚至休克。呼吸浅快、体温一般不高。上腹部高度膨隆常不对称, 左侧隆起明显, 有时可见到胃型, 因胃失去运动功能, 少有蠕动波腹查无腹膜炎体征,但在病程中突然显现猛烈腹痛, 全身情形显著恶化, 腹部有明显的急性腹膜炎体征,叩诊有移动性浊音或振水音。胃底上移,左下胸部叩出鼓音,肠鸣音 减弱或消逝,就证明胃壁已坏死穿孔。化验：血红蛋白增高,低钠、低钾及高氯 血症,有碱中毒, 体温、白细胞变化不大。 X 线及 B 超检查确定急性胃扩张破裂。5、急性胃粘膜病变 （应激性溃疡） 早在 1883 年 Bezmont就报告 1 例饮酒引起急性胃粘膜病变, 其后有间续报道。 近年来国内报道增多, 其缘由为严峻创伤、烧伤、大手术后、感染。休克、药物、饮酒、黄疽和中枢神经系统病变和精神刺可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结激等有关。其病变不仅是胃十二指肠,结肠、小肠均可累及。临床表现主要是消化道大出血,准时处理（止血、爱护胃肠粘膜功能、抗感染、支持疗法）积极早预防,才不危及患者的生命。 诊断留意三点： 重视原发疾病。 把握临床特点。早期纤维胃镜检查和治疗。6、食管贲门粘膜撕裂综合征本病少见, 多因猛烈呕吐和腹腔内压急骤增高（举重用力排便、猛烈咳嗽）致食管下端与贲门间连接处粘膜撕裂而发生出血。 临床表现：先猛烈咳嗽、呕吐或用力后,显现上腹不适,继而呕吐出鲜血,不久 排出黑便, 严峻者显现失血性休克表现。 一般腹痛不严峻。 急诊胃镜见食管下端与贲门连接处的粘膜和粘膜下层组织纵行裂伤,有新奇出血, 少有血痴掩盖, 多为一条或数条裂伤。依据病情适当处理。7、门脉高压并出血 本病常见： 食管下段、 胃底静脉曲张破裂出血多数是肝硬化致门静脉高压引起大出血。有肝炎、黄疽、血吸虫病、长期饮酒等病史。症状：呕血量大、鲜红色,发作前常有腹胀或隐痛感及黑便。查体：有肝功能损害、门脉高压体征如黄疽、蜘蛛痣、肝掌、晦暗面容、脾肿大、腹壁静脉曲张、叩诊有移动性浊音（腹水）大出血后脾缩小。8、急性胰腺炎（包括重症出血性坏死性胰腺炎）本病多见。急性胰腺炎是胰腺消化酶自身消化引起的化学性急性炎症。多发生于胆道疾病 （胆石症或胆系感染）及各种缘由引起胰管梗阻及高脂、高钙血症等。多酗酒、暴饮暴食等诱 发轻者为急性水肿型,重者为出血坏死型,病情凶险,并发症多,死亡率高。 症状：上中或全腹部（在饮酒或暴饮暴食后）显现刀割样猛烈腹痛,呈连续性阵 发性加重,一般解痉剂无效,多向腰背部放射痛,伴恶心、呕吐、腹胀。发热、 黄疽、严峻者显现（出血坏死型）面色惨白、表情淡漠、烦躁担心、出冷汗、四 肢厥冷、尿少、脉搏快弱、体温可上升、呼吸急促、血压下降等休克表现。查 体：部分患者有黄疽、偶见皮肤出血点、脐周两侧腹部或腰部有青紫色斑。上腹正中或偏左, 有明显的压痛、 反跳痛及肌紧急, 全腹部膨隆, 有时触到肿大胰腺。叩诊有移动性浊音。 听诊肠鸣音减弱或消逝。 出血坏死型胰腺炎腹穿抽出血性液体,试验室检查“淀粉酶”比血清淀粉酶高,可确定诊断。试验室检查：血 尿淀粉酶均增高。白细胞总数和分类均增高此外, B超、X线及 CT检查均有诊断意义。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（三）左上腹急性腹痛1、脾破裂 脾破裂有外伤性和自发性破裂。 外伤性又分闭合性和开放性两种。按破裂程度分中心破裂, 包膜下破裂, 真性破裂三种。 脾外伤破裂占腹腔脏器损耗的首位,男女比 10。 1 年龄以 2040 岁多见,约占 70%左右。（1） 外伤性脾破裂诊断要点：左下胸或左上腹部有外伤史。血性腹膜炎征象： 因腹膜受创伤和血液的刺激, 显现左上腹部为主的全腹疼痛, 并向左肩背放射痛。全腹有轻压痛、 反跳痛及肌紧急。 移动性浊音阳性。 肠鸣音早期不进, 晚期减弱或消逝。失血休克表现：面色惨白、出冷汗、口渴、恶心呕吐、烦躁担心、四肢发凉、脉快细弱、血压下降等。试验室检查：血纤细胞和血红蛋白进行性下降, 白细胞总数及中注粒细胞增多。 帮助检查： X 线检查见脾影增大, 左隔肌上升,活动受限,钡餐见胃向左移,大弯侧受压,有左肋骨骨折等。 B超和 CT检查对急性脾破裂或推迟性和包膜下及中心型脾破裂和腹腔的出血量均对治疗方案预后有极重要价值。 近来讨论脾切除免疫功能低下。 死亡率高, 小儿尽量不切除脾脏行修补或移植术。（2） 自发性脾破裂和真性脾破裂诊断要点：外伤史不明显或无外伤史, 而有疾病史（血吸虫病、黑热病、疟疾等）。腹膜炎体征较轻（化脓性腹膜炎 重）。试验室检查血红细胞和血红蛋白下降较慢,白细胞总数和中性粒细胞上升慢。 B超、X 线及 CT检查 有诊断意义。2、脾脓肿：临床少见,多继发四周脏器疾病（炎症、穿孔、外伤等）。早期表现：寒战、高烧、盗汗、倦怠、乏力、表情淡漠、脉快、血压变化不大,即败血症症状。 当炎症波及牌被膜并有牌四周炎时, 左上腹痛以脾四周明显, 波及到左腰肌时,有左肩背放射痛,左上腹部呈连续性猛烈疼痛,呼吸困难等。试验 室检查：白细胞总数和中性粒细胞均上升。腹穿抽出脓液,B 超 X 线、CT检查一是诊断,二是帮助穿刺引流治疗。（四）左、右腰部急性腹痛1、肾输尿管损耗 肾损耗发生率很低, 稍微肾损耗无症状, 严峻损耗常合并其他脏器伤。常见的缘由有：开放性损耗,如刀刺、子弹、弹片引起。伤处与 体表皮肤相通。 常伴有胸或腹部脏器损耗。 伤情多复杂而严峻。 闭合性损耗多可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结见肾损耗,如挤压、撞击、高处坠下、医源因素（检查或穿刺活检）等均可致肾脏闭合性损耗。损耗程度分肾挫伤、肾裂伤、肾全层裂伤。肾蒂损耗等。诊断要点： 留意损耗的症状、 程度、合并其他脏器伤的症状有时掩盖了典型的肾损耗症状。 多数肾损耗伴失血性休克, 其程度与失血量有关, 亦有受伤后数日内才显现休克,可能与继发出血、感染及尿外渗所致。血尿,多数人肾损 伤后显现肉眼血尿, 血尿多少与肾实质损耗的程度有关, 但在以下情形可无血尿： 不贯穿肾盂肾轻伤。肾盂广泛裂伤。肾盂输尿管断裂。肾血管断裂。血块堵塞输 尿管。局部体征：受伤的局部疼痛、压痛、腰肌紧急、腰部有时显现肿块（原 因是出血和尿外渗所致）。腹膜刺激症状: 即有腹部压痛、反跳痛及肌紧急等（由血 尿增多穿透腹膜进）腹腔所致。化验查血尿多次,能测定肾脏出血情形。B超、X 线及 CT检查：对肾脏损耗的程度、血尿量积存及活动情形和治疗预后等都有参考价值。2、输尿管损耗输尿管损耗有：各种锐器伤,也合并其他脏器伤。腹 腔和盆腔的手术误伤。 器械损耗多见泌尿系统检查。 放射性损耗多见盆腔肿瘤放射治疗所致。诊断要点： 一侧输尿管结扎后。 可显现同侧肾胀痛叩击痛。 晚期有肾功能减退。双侧输尿管结扎或损耗,显现少尿、无尿和尿毒症。漏尿：尿外渗可有腹膜炎体征。仍有阴道切口漏尿等。排泄性尿路造影：可显示受伤部位、上端扩张的输尿管及同侧肾功能丢失。放射性核素肾图：表现输尿管有梗阻图像。B超和 CT检查,受伤早期可有肾积水。3、肾和输尿管结石 肾和输尿管结石是常见病。 诊断要点：尿中有排石史。腰痛常在运动后发作或加剧,多呈绞痛伴恶心呕吐。坐卧担心、呻吟、一般一 侧多见,双侧少见,少数人无症状。肉眼和显微镜下血尿。并发感染显现发 热、腰痛、尿频、尿急、尿痛及脓尿等,双肾或一侧肾结石梗阻可有尿闭。有时 膀胱内口处上结石堵塞可见尿储留。X线平片、 B 超、排泄造影、输尿管肾镜查及 CT等检查可确诊。4、肾四周腺肿 本病多见 2040 岁男性。多由体内原发病灶经血行感染到肾脏四周或肾内直接和淋巴管及肾四周感染所致。多为球菌感染。 早期准时治疗炎症,可消退自愈,否就可形成脓肿,局限于一区或数区,脓肿可穿透胸。腹腔可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结及皮肤形成瘦管,临床有脓毒血症表现,患侧腰痛、触痛、肿物,炎症刺激腰大肌痉挛患侧下肢屈曲,患肾外形模糊。脓肿可行穿刺治疗等。5、肾下垂、游走肾、急性肾扭转肾下垂、游走肾、急性肾扭转临床较少 见,一旦发生急性扭转病情严峻, 患侧肾绞痛, 尿流不畅继发感染有尿频、 尿急、尿痛,如肾蒂和输尿管扭转缺血。坏死显现血尿、发热、白细胞增高。如保守治疗不见好转在即行手术治疗。6、腹膜后血肿及大血管创伤本病临床多见,为外伤后并发症,常被其他 脏器损耗的症状和体征掩盖而本病却被忽视, 故死亡率较高。 以骨盆和脊柱骨折多见,占 50 60,其他腹膜后脏器（胃十二指肠、胰等）和软组织（肌肉、血管）损耗次之。积血达 30004000ml,引起低血容量休克。诊断要点：除骨盆和脊柱骨折外, 腹膜后大血肿一般多在术中探查发觉, 临床表现：轻度腹痛、腰背痛、腹胀、肠鸣音弱, X线检查腰大肌影模糊。 侧腹和腰部瘀斑 （晚期多见） 直肠指检摸到松软、触痛、波动包块。骨盆骨折腹膜后血肿,一般出血自行停止。如是术中发觉,出血停止,血肿不再扩大不必切开,防止显现难以掌握的出 血危急。腹部火器贯穿伤,多探查止血结扎。如无法掌握出血,行双侧骼内动 脉结扎木。脏器损耗行结扎止血后,再行手术。腹主动脉和下腔静脉损耗后, 多半死于现场,少数送医院也呈频死状态,伤口大,出血猛,进行性腹胀,极度 休克即是本病, 在抗休克同时立刻剖腹探查止血或阻断主动脉 （无法判定出血来源）掌握出血,以挽救生命。（五）中腹部急性腹痛1、急性腹膜炎 急性腹膜炎是由于细菌感染或化学刺激而致急性炎症,多数是继发于腹腔器官炎症、 穿孔、外伤破裂等。 按病变范畴分局限性腹膜炎和布满性腹膜炎。按发病过程分原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。 临床上以急性化脓性腹膜炎最多见。诊断要点：有急性腹膜炎病因。症状：腹痛、腹胀、恶心、呕 吐等,全身中毒表现：高烧、出汗、口渴、脉速。呼吸浅快。重症者面色惨白、 表情淡漠、眼窝凹陷。皮肤干燥、四肢厥冷、烦躁担心、血压下降等休克现象。体征：腹胀、腹式呼吸减弱或消逝。 压痛反跳痛及肌紧急, 叩诊有移动性浊音、肠鸣音减弱或消逝。 腹穿刺抽出脓液或血液及食物残渣确诊。化验： 白细胞可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结总数和中性粒细胞增高,有核左移、中毒颗粒。尿相对密度高。有蛋白及管型。B超、X 线、CT检查均呈阳性转变,对诊断、治疗及预后判定有参考价值。2、大网膜扭转 本病少见,多发生在 4050 岁肥胖男性,男女比 2：1,分原发和继发两种。原发病因不明确,继发多与大网膜粘连、肿瘤产伤、腹内压突 然转变、猛烈运动有关。诊断要点：原发和继发大网膜扭转临床表现相同。初 期突然腹痛、 连续性加重、 多局限右下腹部 （因右半网膜易扭转 X 少见脐周或全腹部、活动身体疼痛加重、 多伴恶心呕吐。 查体：腹部有压痛反跳痛及肌紧急。 扭转受累多的大网膜可触及肿物, 但要与阑尾炎等包块鉴别, 以免误诊。 体温不高。白细胞可稍高。可行B 超、CT检查帮助诊断。不能确定诊断时可行手术探查,将扭转切除,预后良好。3、肠系膜动脉栓塞：本病多发生于肠系膜上动、静脉供血区域。缘由：肠系膜上动脉栓塞多见风湿性心脏瓣膜病变或瓣膜置换术后,细菌性心内膜炎伴。动房跳动, 心肌梗死后的血栓和主动脉硬化斑块栓子脱落。血栓形成与肠系膜上动脉硬化有关。栓子堵塞血管,缺血、缺氧、致肠管广泛坏死、休克也 早期显现。诊断要点： 有肠系膜上动脉栓塞或血栓形成病因病史。临床表现： 起病急骤、猛烈腹痛、呕吐、腹泻、腹胀及休克现象。 晚期有呕吐暗红色液体和血便。体征：有急性腹膜炎体征。化验早期白细胞上升。动脉造影、超声检查确诊部位。4、腹部卒中 本病又称腹部中风, 是以自发性腹膜后或腹膜腔内血管破裂出血为特点的一种罕见急腹症,临床诊断困难,常误诊,预后较差。本病真正缘由不清晰,可能与高血压、动脉硬化、先天血管发育反常及妊娠等有关。诊断点： 4060 岁多见,多有高血压和动脉硬化病史。临床表现起病急骤、突发上中和中腹部疼痛、呈钝痛或绞痛、恶心、呕吐、腹胀。腹泻等。体征：腹部有 早期腹膜炎体征。出血过多有面色惨白、出冷汗、四肢发凉、脉搏细弱快、血压 下降等失血性休克征象。腹腔抽出不凝血液。挑选性动脉造影、B超和 CT 检查确定出血部位。5、膈下脓肿 脓液积聚于膈下和横结肠及其系膜上方间隙内, 称为隔下脓肿, 如不准时治疗,可导致败血症、消瘦、多器官衰竭而死亡。它是需氧菌（大肠杆可编辑资料