医学院护理学院泌尿系统讲稿.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流医学院护理学院泌尿系统讲稿.精品文档.包头医学院护理学院讲稿教研室 内 护 教 研 室课 程 内 科 护 理 学授课年级 2013级护理本科授课教师 张 彩 艳 第五章泌尿系统疾病病人的护理泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道等器官组成。其中，肾脏是人体重要的生命器官，其主要功能是生成尿液，以排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱代谢的平衡，维持机体内环境的稳定。此外，肾脏还具有重要的内分泌功能。泌尿系统的其余管道均为排尿管道。在内科疾病中，泌尿系统疾病主要为肾脏疾病。近几十年来，慢性肾脏疾病的发病率逐年增长，目前全球肾脏疾病病人已超过5亿，成为继心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病之后又一个威胁人类健康的重要疾病。我国人群中慢性肾脏疾病的患病率为11.8%-13.0%，患病人数超过1亿。肾脏疾病分为原发性和继发性，后者为全身其他系统疾病累及肾脏所致，如糖尿病、高血压等。肾脏疾病致肾脏严重受损时，可致肾衰竭，肾衰竭病人必须进行肾脏替代治疗。急性肾衰竭可通过血液透析维持生命，赢得治疗时间，争取肾功能恢复；慢性肾衰竭则必须依靠维持性透析或肾移植才能存活。第一节概述一、 肾脏的结构功能与疾病关系1 肾脏的解剖和组织学结构：人体有2个肾，形似蚕豆，位于脊柱两侧，左侧平第11胸椎，右侧稍低。肾实质分为皮质和髓质两部分。（图5-1）肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，由肾小体和肾小管组成。系膜组织（细胞和基质）的功能：支架保护肾小球毛细血管襻收缩调节肾小球血流量，肾小球滤过率吞噬清除异物，和代谢产物的作用修补基质 系膜基质与肾小球基底膜的修复和更新（图5-2）肾小球毛细血管内的血浆经滤过膜滤过进入肾小囊。滤过膜由肾小球毛细血管的内皮细胞、基底膜和肾小囊脏层上皮细胞（足细胞）的足突构成。（图5-3）肾小球旁器组成： （1）球旁细胞 分泌肾素 （2）致密斑 感受远曲小管内液体容量和钠浓度的变化 ，调节球旁细胞分泌肾素（3）球外系膜细胞 有吞噬功能 其细胞内肌丝收缩可调节肾小球的滤过面积肾间质：充填于肾单位各部分和血管之间的少量结缔组织，内有血管、淋巴管和神经穿行。2 肾脏的生理功能（1） 肾小球的滤过功能（2） 肾小管的功能 1） 重吸收功能2） 分泌和排泄功能3） 浓缩和稀释功能（3）肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能1)血管活性激素a.肾素（renin）b.前列腺素（prostaglandin）c.激肽释放酶（kinin）2)非血管活性激素d.1-羟化酶（1-hydroxylase）e.促红素（erythropoietin）(4)某些激素的代谢场所二、护理评估1.病史（1）患病及治疗的经过 患病的经过、检查及治疗的经过、目前的主要不适及病情变化 （2）心理-社会资料 疾病知识、心理状态、患病对日常生活学习和工作的影响、社会支持系统（3）生活史 生活方式、饮食方式2身体评估一般状态、皮肤黏膜、胸部检查、腹部检查 3 实验室及其他检查(1) 尿液检查 一般性状检查、化学检查、尿显微镜检查、尿沉渣定量检查和尿细菌学检查尿常规检查注意事项(2)肾功能检查1)肾小球滤过功能、2)肾小管功能的测定3)免疫学检查4)肾活组织检查 注意术前术后的护理5)影像学检查 第二节 泌尿系统疾病病人常见症状体征的护理肾脏疾病的常见症状体征的护理(重点)一、 肾源性水肿 水肿（edema）§ 局部因素Ø 毛细血管滤过压增高Ø 血浆胶体渗透压降低Ø 毛细血管通透性增高§ 肾脏因素水钠潴留Ø GFR相对或绝对下降Ø 原发性肾性钠潴留肾小管功能亢进Ø 调节激素活性异常ü RAS 系统ü 醛固酮 水肿（edema) 肾炎性水肿:主要是肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能 相对正常造成“球管失衡”和肾小球滤过分数下降导致水钠潴留而水肿。同时毛细血管通透性增高可进一步加重水肿。水肿多从颜面部开始。波及全身。指压凹陷不明显，血压常升高。水肿（edema) 肾病性水肿：主要由于长期、大量蛋白尿血浆蛋白过低血浆胶体渗透压降低液体从血管内渗入组织间隙水肿。继发性有效循环血量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加加重水钠潴留。 水肿多从下肢部位开始。较重、常为全身性、体位性和凹陷性。无高血压和循环淤血的表现。二、 尿路刺激征三、 高血压四、 尿异常1、 尿量异常2、 蛋白尿3、 血 尿4、 管型尿5、 白细胞尿、脓尿和菌尿五、肾区痛一、 护理评估1、 病 史2、 身体评估3、 实验室及其他检查二、 常用护理诊断/问题1、体液过多 与肾小球滤过功能下降、大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降有关2、 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、 营养不良有关三、 目标1、 病人的水肿减轻或完全消退2、 无皮肤破损或感染的发生四、护理措施及依据1. 体液过多（1）休息（2）饮食护理 限钠 限液 蛋白质 热量 维生素（3）病情观察（4）用药的护理 （5）健康指导2. 有皮肤完整性受损的危险（1）皮肤护理 （2）皮肤观察四、 评 价1、 病人的水肿减轻或消退2、 皮肤无损伤或发生感染尿路刺激征2、 是指膀胱颈和膀胱三角区受炎症或机械刺激而引起的尿频、尿 急、尿痛,可伴有排尿不禁及下腹坠痛。一、 护理评估1、 病史2、 身体评估3、 实验室及其他检查二、护理诊断/问题排尿障碍：尿频、尿急尿痛与尿路感染所致的膀胱激惹状态有关三、目 标病人的尿频、尿急、尿痛有所减轻或消失四、护理措施及依据排尿障碍：尿频、尿急、尿痛 （1）休息 （2）增加水份的摄入 （3）保持皮肤黏膜的清洁 （4）缓解疼痛 （5）用药的护理 五、评 价病人尿频、尿急、尿痛减轻或完全消失肾性高血压（Renal hypertension）肾脏疾病常伴有高血压，称肾性高血压。分类：按病因分：1.肾血管性高血压：占5%-15%单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄堵塞所致。2.肾实质性高血压：肾实质性疾病引起。按机理分： 1.容量依赖型：水、钠潴留后发生。 2.肾素依赖型：肾实质缺血刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性升高小动脉收缩外周血管阻力升高 肾实质性高血压包括晚期病例80%以上为容量依赖型，10%左右为肾素依赖型，肾实质损害后肾内降压物质分泌减少，激肽释放酶激肽生成减少，前列腺素生成增加尿异常1、 尿量异常（1） 正常人每日尿量约为1500ml（2） 少尿：每日尿量<400ml（3） 无尿：每日尿量<100ml（4） 多尿：每日尿量>2500ml（5）夜尿增多：夜间尿量超过白天尿量或夜间尿量>750ml2、蛋白尿（proteinuria）（1）定义尿蛋白含量持续超过150mg/24h，尿蛋白定性实验呈阳性反应。分类（2）按尿蛋白量分类：a.轻度蛋白尿：24小时尿蛋白量<1gb.中度蛋白尿： 24小时尿蛋白量1-3.5gc.重度蛋白尿： 24小时尿蛋白量>3.5g（3） 按发生机制分为：a、肾小球性蛋白尿最常见，是肾小球滤过膜通透性增加及所带负电荷改变，导致原尿中蛋白量超过肾小管重吸收能力而引起。（1）选择性蛋白尿：病变仅使滤过膜上的负电荷减少，使血浆清蛋白滤过增加。2g/d（2）非选择性蛋白尿：病变致滤过膜孔径增大或断裂、血浆中各种分子量蛋白质无选择的滤出。b、肾小管性蛋白尿c、混合性蛋白尿d、溢出性蛋白尿e、组织性蛋白尿f、功能性蛋白尿3、血尿（hematuria）(1) 定义：新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞 >3个，或1小时尿红细胞计数>10万，称为镜下血尿。尿外观呈血样或洗肉水样、称肉眼血尿。1L尿含1ml血即可见肉眼血尿。(2)血尿按病因分（5） 肾小球源性血尿（内科性血尿） ：RBC形态发生改变：面包圈、花环形、草莓状等。（6） 非肾小球源性血尿（外科性血尿） ： RBC形态正常，肾肿瘤、结石、结核、外伤血尿（hematuria）(3)血尿的原因泌尿系疾病：各型肾炎，泌尿系结石、结核、感染、肿瘤等。临近器官疾病波及本系统：急性阑尾炎、急慢性盆腔炎等侵犯，刺激尿路时。全身性疾病：血液病、风湿病、感染性疾病功能性血尿：运动性血尿白细胞尿、脓尿、菌尿4、白细胞尿或脓尿：新鲜离心尿液每高倍视野白细胞>5个，或新鲜尿白细胞数>40万。见于泌尿系统感染、肾小球肾炎。菌尿：清洁外阴后无菌技术下采集中段尿，涂片每高倍视野均可见细菌，或培养菌落记数>105/ml。仅见于泌尿系统感染肾区痛及绞痛五、肾区痛 是肾盂、输尿管内张力增高或包膜受牵拉所致，表现为肾区胀痛或隐痛、肾区压痛或叩击痛阳性。见于肾脏及附近的炎症、肾肿瘤。肾绞痛 是一种特殊的肾区痛，主要有输尿管内结石、血块移行所致。特点为疼痛突然发作，向下腹外阴及大腿内侧放射。第三节 肾小球疾病概述w 肾小球疾病 是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压等为主要临床表现的肾脏疾病。肾小球疾病按病因分类1.原发性：发病原因不明者；占多数，是引起慢性肾衰的主要疾病2.继发性：是继发于全身性疾病的肾脏损害 ，如SLE、糖尿病肾病、LN、过敏性紫癜 性肾炎等。 3.遗传性：由基因突变所致的肾小球疾病的改变引起的肾小球疾病。Alport综合征。发病机制（1） 免疫介导性炎症反应1）循环免疫复合物沉积 最常见2）原位免疫复合物形成 炎症介导系统包括炎症细胞（中性、单核、巨噬细胞、血小板、肾小球系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞）炎症介质（补体、白细胞介素、凝血及纤溶因子、活性氧）（2） 非免疫非炎症损伤1）健存肾单位代偿性肾小球毛细血管内高压、高灌注、及高滤过，可促进肾小球硬化；2） 高脂血症具有肾毒性，可加重肾小球的损伤；3） 大量的蛋白尿可作为一个独立的致病年因素参与肾脏的致病过程。 原发性肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病的病理分型（WHO1995年标准分型）w 轻微性肾小球病变（minor glomerular abnormalities）w 局灶性节段性病变（focal and/or seg- mental lesions）w 弥漫性肾小球肾炎（diffuse glome- rulonephritis）w （4）未分类的肾小球肾炎（sclerosing glomerulonephritis）原发性肾小球疾病的临床分型 急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis, AGN）急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glo- merulonephritis，RPGN） 慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis， CGN）隐匿性肾小球肾炎（latent glomeruloneph- ritis），包括无症状性蛋白尿和血尿肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）原发性肾小球疾病临床分型与病理类型的对照临床分型 病理类型w 急性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾炎w 急进性肾小球肾炎 新月体性 肾炎w 原发性肾病综合征 微小病变性肾病； 系膜增生性 肾炎； 局灶节段性肾小球硬化； 膜性肾病； 系膜毛细血管性肾炎；原发性肾小球疾病临床分型与病理类型的对照w 慢性肾小球肾炎 系膜增生性肾炎； 局灶节段性肾小球硬化； 膜性肾病； 系膜毛细血 管性肾炎； 硬化性肾炎w 隐匿性肾小球疾病 肾小球轻微病变； 系膜增生性肾炎； 局灶性肾炎； IgA肾病急性肾小球肾炎（概述）acute glomerulonephritis,AGN一、概念：简称急性肾炎，是一组起病急、以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾损害。多见于链球菌感染后，其他细菌、病毒和寄生虫感染后也可引起。本节只讲述急性链球菌感染后肾炎。二、病因与发病机制病因 ：溶血性链球菌A组12型致肾炎菌株 引起上呼吸道感染或皮肤感染后发病发病机制 尚未完全查明一般认为是人体对某些致病因素的免疫反应所致，而不是这些致病因素对肾脏的直接损害。1. 链球菌的胞壁成分或某些分泌蛋白作为抗原，刺激机体产生抗体，二者结合形成抗原抗体复合物，随血流到达肾脏，沉积于肾小球引起炎症反应。 2. 近来发现部分患者链球菌感染后某些抗原成 分可种植于肾小球形成原位免疫复合物而导致炎症反应。 链球菌感染后是否发生肾炎与抗原和机体免疫功能状态有关。三、病理急性期病理表现为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎1、 肉眼：肾脏正常大小或较正常大 而光滑。2、 光镜：以肾小球内皮细胞及系膜细胞增生为主，肾小管病变不明显。四、临床表现1. 多见于儿童，男性多于女性。发病前大部分患者有链球菌感染，肾炎症状常在咽炎、扁桃体炎、皮肤感染及猩红热等链球菌感染后1-3周，平均10天出现。2. 尿液改变1)尿量减少：大部分病人在起病时尿量降至400-700ml/d,球管失衡所致,多于1-2周缓解，无尿少见。2)血尿：常为首发症状,见于所有病人,肉眼血尿 (40%)镜下血尿（100%）；持续时间长。3)蛋白尿：见于绝大部分患者，多为轻、中度的蛋白尿，定量3.5g/d；急性肾小球肾炎（临床表现）3.水肿：常为首发症状，见于80%以上病人,由水钠潴留引 起,典型表现为晨起眼睑水肿,可伴双下肢水肿.大部分病人在2-4周内自行消退，4.高血压：见于80%的患者，为一过性轻中度高血压，发生与水钠潴留有关。利尿后缓解迅速,少数病人出现严重的高血压。5.肾功能异常: 起病早期因尿量减少而出现一过性轻度氮质血症,多于1-2周后随尿量增加而恢复正常。仅有少数患者可出现急性肾衰竭,易与急进性肾小球肾炎相混淆。6.并发症： 心力衰竭 高血压脑病 急性肾衰五、实验室检查1、尿液检查：均有镜下血尿，尿中红细胞为多形性红细胞。尿沉渣中有红细胞管型、颗粒管型、可见白细胞、上皮细胞；尿蛋白多为+2、抗链球菌溶血素“O”抗体测定：23周出现，35周滴度达高峰而后下降。3、血清补体测定：发病初期总补体及C3降低，8周内恢复正常；4、肾功能检查：六、诊断要点 链球菌感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等肾炎综合征表现，血清C3降低，病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复者即可诊断。七、治疗要点治疗原则：卧床休息，对症处理，预防并发症和保护肾功能，必要时行肾脏替代治疗。1.一般治疗：卧床、低盐（1-3g/d）、肾功能正常不限制蛋白入量,肾功能受损时低蛋白饮食；2. 控制感染灶：青霉素，疗程2周。3.对症治疗:利尿：速尿等，禁用保钾利尿剂降压：肼苯达嗪和钙通道阻滞剂受体阻滞剂和ACEI制剂与血管扩张剂和利尿剂联合应用。4.透析治疗：少尿性肾衰，高钾；严重水钠潴留，利尿剂无效，出现急性左心衰。常用护理诊断/问题、措施及依据1.体液过多 与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关 (1) 饮食护理 (2) 休息 (3) 病情观察 (4) 用药护理2.有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、 营养不良有关3.活动无耐力：与疾病所致高血压、水肿有关4.潜在的并发症：急性左心衰、高血压脑 病、急性肾衰5.知识缺乏：缺乏自我照顾的有关知识 急性肾小球肾炎 八、健康指导休息与活动预防上呼吸道和皮肤感染自我监测病情和随访的指导九、病程及预后近期预后：1.大多数病人在14周临床症状消失，血清C3在8周内恢复正常。2.少数镜下血尿及微量尿蛋白可迁延半年到一年恢复正常3.急性链球菌感染后肾炎的预后多数良好，少数可转为慢性肾炎。远期预后：1.多数预后良好，可痊愈。2.6%8%慢性肾炎。3.“临床痊愈”多年后又出现肾小球肾炎表现 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎（概述）（chronic glomerulonephritis，CGN）慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病。临床特点为病程长，起病初期无明显的症状，以后缓慢持续进行性发展，最终可至慢性肾衰。（7） 病因与发病机制（1） 原发病的免疫介导性炎症导致持续性进行性肾实质损害；（2） 高血压引起肾小动脉硬化性损伤；（3）健存肾单位代偿性肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过，促进肾小球硬化；（4）长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管损伤；（5）脂质代谢异常引起肾小球、肾小管硬化。二、 病理类型 （1） 系膜增生性肾炎（2） 系膜毛细血管性肾炎（3） 膜性肾病（4）局灶节段性肾小球硬化三、临床表现（1） 中青年男性多见，起病隐匿；（2） 蛋白尿、血尿出现早，多为轻度；（3） 早期眼睑和下肢的轻度水肿；（4）部分病人有高血压慢性肾炎进程取决于病理类型三、 实验室及其他检查1、尿液检查：尿蛋白+；定量为13g/24h 镜下可见多形性红细胞、有红细胞管型。2、 血常规检查：晚期红细胞计数和Hb下降；3、 肾功能检查：4、 B超检查：晚期双肾变小，皮质变薄；四、诊断要点凡蛋白尿持续一年以上，伴血尿、水肿、高血压和肾功能不全，排除继发性肾炎、遗传性肾炎、慢性肾盂肾炎后即可诊断。四、 治疗要点1、 优质低蛋白饮食：低蛋白、低磷、低钠2、 降压治疗：低盐饮食、降压药3、 血小板解聚药4、 防治引起肾损害的各种原因（1） 预防与治疗各种感染（2） 禁用肾毒性药物（3）及时治疗高脂血症、高尿酸血症 五、 常用护理诊断/问题、措施及依据（1） 体液过多（2） 有营养失调的危险1） 饮食护理2） 静脉补充营养素3） 营养监测（3） 焦虑（4）潜在并发症：慢性肾衰竭六、 健康指导及预后 1、 疾病知识指导2、 饮食指导 3、 用药指导与病情监测 预后：病程迁延，最终可发展至慢性肾衰。其中大量蛋白尿、高血压或肾功能受损者预后差肾病综合征Nephrotic Syndrome(NS)一、肾病综合征特征1. 大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/24h)2. 低蛋白血症( <30g/l)3. 高脂血症 4. 水肿二、 病因与发病机制原发性- 原发于肾脏本身的肾小球疾病- 为免疫介导性炎症所致的肾脏损害继发性- 继发于全身性或其他系统疾病病 因 1、儿童继发性肾病综合征见于过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒 相关性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮肾炎。2、青少年继发性肾病综合征见于系统性红斑狼疮、肾炎过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎。3、中老年继发性肾病综合征见于糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、淋巴瘤或实体肿瘤性肾病。三、临床表现发病年龄、起病缓急与病理类型有关微小病变型肾病 以儿童多见。系膜增生性肾病 好发于青少年，半数起病急骤，部分为隐匿性。系膜毛细血管性肾病 好发于青少年，大多起病急骤。局灶节段性肾病 多发于青少年，多隐匿起病。膜性肾病 多见于中老年，通常起病隐匿。典型临床表现大量蛋白尿大量选择性蛋白尿（尿蛋白>3.5g/d ）以清蛋白为主低蛋白血症血清清蛋白<30g/L免疫球蛋白、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白减少水肿与低蛋白血症致血浆胶体渗透压明显下降有关严重水肿者可出现胸腔、腹腔和心包腔积液高脂血症高胆固醇血症最常见甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白也可增加临床表现（一）、大量蛋白尿 (albuminuria)（二）、低白蛋白血症 (hypoalbuminemia)主要原因：血浆清蛋白从尿中丢失其它原因：肝代偿性合成血浆蛋白不足、胃黏膜水肿致蛋白质摄入与吸收减少。（三）、水肿 (edema)最突出的体征（四）、高脂血症(hypercholesterolemia)高胆固醇、高甘油三脂血症 LDL，VLDL增高， 与低清蛋白血症刺激肝脏代偿性的增加脂蛋白合成及脂蛋白分解减少有关。（五）并 发 症1、感染 为最常见并发症 以呼吸道、泌尿道、皮肤多见2、血栓、栓塞 以肾静脉血栓最常见3、急性肾衰 多为肾前性氮质血症，扩容利尿可恢复 少数为肾实质性急性肾衰，扩容利尿无效4、 其他 动脉硬化、冠心病等 蛋白质营养不良、儿童生长发育障碍 铁、锌、铜缺乏；钙、磷四、 实验室及其他检查1、尿液检查 尿蛋白定性为+，尿蛋白定量>3.5g/d 尿中可有红细胞、颗粒管型2、 血液检查 血清清蛋白<30g/L 血清胆固醇及甘油三酯增高 低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高3、 肾功能检查 内生肌酐清除率正常或降低 血肌酐、尿素氮可正常或升高 4、肾脏B超检查5、 肾活组织病理检查 可明确肾小球的病理类型，指导治疗及判断预后五、诊断要点1、 大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿，前两项为诊断必备条件2、 排除继发性肾病综合征3、 病理类型有赖于肾活组织病理检查六、治疗 1、一般治疗2、对症治疗3、主要治疗抑制免疫与炎症反应（1）激素（3） 细胞毒类药物（4） 环孢素4、并发症的防治5、中医中药治疗治 疗 目的:利尿、消肿、消蛋白、巩固疗效一、一般治疗(一) 休息，严重水肿、低蛋白血征、体腔积液者卧床休息。(二) 饮食：给予高热量、低脂、高维生素低盐、可溶性纤维的饮食优质蛋白1.0g/kg.d；限盐<3g/d; 热卡30-35Kcal/kg/d；二、对症治疗(一)利尿消肿：不宜过快过猛，以免造成血容量不足，诱发血栓形成和肾损害噻嗪类利尿剂：排钠、排钾保钾利尿剂：排钠、排氯、保钾袢利尿剂：常用呋塞米渗透性利尿剂：低分子右旋糖苷、706代血浆。作用：提高胶体渗透压，组织中水分因吸收入血 肾小球滤过肾小管腔内形成高渗利尿。(5).提高血浆胶体渗透压：输血浆或白蛋白，但不可过频。治 疗（二） 、减少尿蛋白：可有效延缓肾功能的恶化。血管紧张素转化酶抑制剂：能降低肾小球内高压（扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉）适于肾小球内高压的大量蛋白尿（肾小球疾病合并高血压，肾小球疾病时排出大量蛋白尿，均提示内高压可能）药物：卡托普利、依那普利血管紧张素II受体拮抗剂。（三） 降脂治疗 洛伐他汀为首选的三、主要治疗抑制免疫及炎症反应（四） （一）糖皮质激素 机理：抑制免疫反应 抑制炎症反应 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌。 减轻修复滤过膜的损害 药物选择：泼尼松（强的松）（首选）泼尼松龙、地塞米松（不适久用，对下丘脑垂体肾上腺轴抑制） 治 疗(重点)（3）用药原则：起始足量：4060mg/d or 1mg/d/kg服812W。缓慢减药：缓慢减药。有效病例每23W减原用量的10%，当减至20mg/d时易反跳，故应放慢减药速度。长期维持：l 最后以最小有效剂量10mg/d作为维持量，半年到一年。治 疗(二)细胞毒药物：激素敏感型：用药8W内NS缓解。激素依赖型：激素减量至一定程度即复发。激素抵抗型：激素治疗无效。环磷酰胺为最常用的药物治 疗（二）、细胞毒类药物适应症：适用于激素依赖和激素抵抗型 1. 环磷酰胺(CTX) (1)口服：50mg，2/日或100mg/日(2)静注：200mg/隔日 (3)静脉冲击疗法：0.5-1.0/m2体表面积 总量68g或累积剂量<300mg/kg副作用：WBC下降、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎、性腺损害治 疗(三)环孢素：用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合征，它可选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞而起作用。并发症防治（一）、感染 用激素治疗时，不应并用抗生素预防感染，一旦出现感染，及时选用敏感、强效、无肾毒性药。（二）、血栓、栓塞1.当血液出现高凝时，即应给予抗凝剂肝素、华法林，维持凝血酶原时间于正常的一倍，辅以血小板解聚药，潘生丁，Asprint2.一旦出现血栓、栓塞应早予（6h-3d内）尿激酶、链激酶溶栓。 并发症防治l （三）、ARF1.血液透析2.袢利尿剂（Lasix)冲刷阻塞肾小管管型3.治疗基础疾病 MP冲击4.口服NaHCO3碱化尿液减少管型治 疗四、中医中药治疗雷公藤多甙： 抑制免疫,抑制系膜细胞增生,改善滤过膜通透性的作用·常用量1mg/kg.d，双倍量2mg/kg.d·副作用：皮疹、胃肠反应、肝功能损害，闭经、骨骼抑制七、护理评估 1. 病史（1）起病、病程与症状特点：水肿的特点有无肉眼血尿、血压异常和尿量减少（2）以往检查与治疗经过：是否曾做过尿常规、肾功能、B超等，其结果如何以往用药情况，尤其利尿剂、激素、细胞毒等药物（3）心理状况与社会支持2. 身体评估（1） 一般状态：包括精神状态、营养状况和生命体征（2）水肿：范围、特点、有无胸腹腔积液和阴囊水肿3. 实验室及其他检查 （1）血液和尿液检查 尿蛋白、血浆清蛋白浓度、血脂浓度、肾功能等有无异常（2）肾活组织的病理检查八、常用护理诊断/问题1、 体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。2、 营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。3、 有感染的危险 与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免疫抑制剂有关。4、 有皮肤黏膜完整性受损的危险 与水肿、营养不良有关。九、目标1病人水肿程度减轻或消失2能正常进食，营养状况逐步改善3无感染发生4皮肤无损伤或发生感染 十、护理措施1、体液过多v 钠、水限钠；入水量根据病情而定v 观察水肿转归 记录24h出入液量 定期测量体重、定期评估水肿程度 监测有无急性左心衰、高血压脑病表现v 用药护理 遵嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素、细胞毒等药物 观察疗效及不良反应 用药注意事项： 不可随意增量、减量或停药 口服糖皮质激素饭后服用，应用CTX多饮水2、 营养失调：低于机体需要量（1）饮食护理 蛋白质：一般给予正常量的优质蛋白，肾功能不全时，应根据肌酐清除率调整蛋白质的摄入量 热量：>126147kJ(3035kcal)/（kg·d） 脂肪：少食动物脂肪，多食植物油及鱼油 纤维素：多食燕麦、豆类等富含可溶性纤维的食物 补充微量元素：铁、钙（2）营养监测 记录进食情况：评估饮食结构是否合理，热量是否充足 定期测量血浆蛋白、血红蛋白：评估机体的营养状态 3、 有感染的危险（1）预防感染 减少环境中的细菌 保持全身皮肤黏膜的清洁 健康指导：告知病人预防感染的重要性；指导其加强休息和营养，注意保暖（2）病情观察 监测生命体征，注意体温有无升高 观察有无咳嗽、咳痰、肺部湿啰音、尿路刺激征、皮肤红肿等感染征象。4、有皮肤黏膜完整性受损的危险v 皮肤护理v 观察皮肤有无红肿、破损十一、评价1病人的水肿减轻或消退。2饮食结构合理，营养状况改善。3能积极采取预防感染的措施，且未发生感染。4皮肤无损伤或发生感染。十二、其他护理诊断/问题1知识缺乏缺乏与本病有关的防治知识。2焦虑与本病的病程长、易反复发作有关。 3潜在并发症血栓形成、急性肾衰竭、心脑血管并发症。十三、健康指导1、 休息与运动 2、 注意休息，避免劳累；并适当活动，以免发生血栓3、 饮食调理4、 告知优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食重要性5、 指导按病情选择合适食物，并合理安排每日饮食6、 预防感染7、 避免受凉、感冒，注意个人卫生8、 用药指导 9、 告知不可擅自减量或停用激素10、 介绍各类药物的使用方法、注意事项及可能的不良反应11、 定期随访十四、预后v 肾病综合征的预后取决于肾小球疾病的病理类型、有无并发症、是否复发及用药的疗效。局灶性节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾炎、重度系膜增生性肾炎预后差。 小 结NS的临床特点(三高一低)NS的临床 病理特点NS的并发症 NS主要治疗药物(皮质激素、细胞 毒类药物)的使用方法及副作用1. （多选）诊断NS的必备条件 A. 微小病变型肾病 B. 系膜增生性肾小球肾炎 C.系膜毛细血管性肾小球肾炎 D. 膜性肾病 E.局灶性及节段性肾小球硬化2.（单选）糖皮质激素治疗肾病综合征的作用机理，目前认为最主要的是A抑制免疫反应过程B抑制ADH的分泌C抗炎症的作用D以上都不是3.（单选）肾病综合征患者经足量糖皮质激素治疗68周后，判断其对激素是否敏感，主要观察：A浮肿的减轻程度B血尿的减轻程度C蛋白尿的减轻程度D血压下降的幅度E尿FDP下降的程度4. （单选）微小病变型肾病电镜下表现：A在系膜区可见到电子致密物。B早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛的足突整合。C有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。D肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积。简答题肾病综合征的病理类型？肾病综合征激素治疗的原则?肾病综合征常见的并发症有哪些?尿 路 感 染 URINARY TRACT INFECTION定义：简称尿感是由各种病原微生物感染所引起的尿路 急慢性炎症.分类： 1.按感染的部位分: 上尿路感染（肾盂肾炎） 下尿路感染（膀胱炎）2.按起病的急缓分: 急性泌尿系感染 慢性泌尿系感染3.其它: 无症状性菌尿、尿道综合征 上行感染(最常见) 血行感染 淋巴感染 直接感染尿 路 感 染v 感染途径：v 上行感染 (大肠杆菌最常见) 血行感染 （金黄色葡萄球菌最见） 淋巴感染 直接感染尿 路 感 染 A:尿路刺激征(尿急,尿频,尿痛) B:耻骨上不适 C:全身症状轻 D:脓尿(白细胞尿) E:血尿（30%）尿 路 感 染 A:全身症状突出：起病急，畏寒，发热，头痛，全身酸痛、乏力，食欲减退。 B:泌尿系统的表现：常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，可伴腰痛或肾区不适，肋脊角压痛和叩击痛。可有脓尿和血尿。部分病人可无明显的膀胱刺激症状，而以全身症状为主。或表现为血尿伴低热和腰痛。C：并发症：较少可发生肾乳头坏死和肾周脓肿。 尿 路 感 染A.又称隐匿型尿感，即有真性菌尿但无尿路感染的症状。B.多见老年人和孕妇，超过60岁的妇女可达10%.孕妇为7%。大肠杆菌.尿 路 感 染v 尿常规v 细菌学检查v 影像学检查(超生,静脉肾盂造影)v 其它实验检查尿 路 感 染1.尿沉渣：白细胞5个/HP 出现白细胞管型、脓细胞管型提示有 肾盂肾炎2.红细胞增加，少数可有肉眼血尿。3.尿蛋白常为阴性或微量尿 路 感 染1.清洁中段尿细菌培养尿细菌量 105 /mL，如能排除假阳性，则为真性菌尿。或者两次清洁中段尿定量培养均105 /mL，且为同一菌尿。膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长也提示真性菌尿。尿路 感 染注意事项：使用抗生素之前或停药5天以上的尿标本。清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小时）。留取尿液时要严格无菌操作，再留取中段尿 中段尿培养要作药物敏感实验。（中