常见心血管病症状的鉴别2008-11-5.ppt

常见心血管病症状常见心血管病症状鉴别诊断思路鉴别诊断思路本文档由医学百事通高端医生网专家制本文档由医学百事通高端医生网专家制作作在线咨询医生在线咨询医生网址：网址：http:/http:/心血管系统常见症状心血管系统常见症状 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难 晕厥晕厥 心悸心悸 水肿水肿一、胸痛一、胸痛部位部位性质性质程度程度持续时间持续时间放射部位放射部位诱发和缓解因素诱发和缓解因素伴随症状伴随症状胸痛胸痛-常见临床症状常见临床症状化化学学、物物理理因因素素肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维脊髓后根传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管及食管的迷走神经感觉纤维支配气管及食管的迷走神经感觉纤维膈神经的感觉纤维膈神经的感觉纤维胸胸痛痛胸痛原因胸痛原因 胸骨、胸廓疾病胸骨、胸廓疾病 胸、肺疾病胸、肺疾病 心脏、血管疾病心脏、血管疾病 消化系统疾病消化系统疾病鉴别思路鉴别思路 心脏疾病心脏疾病 心血管性心血管性 血管疾病血管疾病 胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 胸膜疾病胸膜疾病 呼吸系统及其呼吸系统及其肺部疾病他胸腔脏肺部疾病他胸腔脏器性器性 胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病 胸痛胸痛 皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病胸壁疾病 骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病 腹部疾病腹部疾病 胸部外疾病胸部外疾病 全身性疾病全身性疾病全科医疗中胸痛患者的诊断全科医疗中胸痛患者的诊断(%)疾病疾病Klinkmann=396Lambertsn=1875Svavarsdottirn=190精神因素精神因素8115心源性心源性162218胸壁胸壁/骨骼肌骨骼肌364549胃肠道胃肠道1924呼吸呼吸/肺肺536肺肺栓塞栓塞2其他其他/无疾病无疾病161716急性胸痛急性胸痛体表痛体表痛内脏痛内脏痛心源性心源性非心源性非心源性缺血缺血ACS非缺血非缺血心肌炎心肌炎心肌病心肌病心包炎心包炎肺肺胃肠道胃肠道主动脉主动脉纵隔纵隔精神因素精神因素肌肉肌肉骨骼骨骼皮肤皮肤急性胸痛急性胸痛(重要疾病重要疾病)AMI心绞痛心绞痛肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层急性心包炎急性心包炎急性心肌炎急性心肌炎主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂 缺血性胸痛缺血性胸痛 反复发作反复发作 持续时间短持续时间短 劳力性劳力性 胸骨后胸骨后 钝性疼钝性疼 硝酸甘油有效硝酸甘油有效 伴随症状伴随症状评价患者需要快速通道决策要点评价患者需要快速通道决策要点(1)(1)特征特征高高危必须紧急反应危必须紧急反应持续胸痛伴持续胸痛伴有下列症状：有下列症状：呼吸困难；呼吸困难；冷汗；冷汗；紧缩感；紧缩感；沉重感；沉重感；向咽部、肩部、臂部或上腹部放射；向咽部、肩部、臂部或上腹部放射；复发的胸痛复发的胸痛呼吸呼吸呼吸频率增快呼吸频率增快(24(24次次/ /分分) )，严重呼吸，严重呼吸困难，辅助呼吸肌做功困难，辅助呼吸肌做功意识意识意识水平降低意识水平降低评价患者需要快速通道决策要点评价患者需要快速通道决策要点(2)(2)特征特征高高危必须紧急反应危必须紧急反应循环循环心率心率(40(100100次次/ /分分) )；血压血压( (收缩压收缩压100200mmHg)200mmHg)；手足冰冷；手足冰冷；颈静脉压增高颈静脉压增高ECGECGSTST段抬高段抬高/ /压低，心律失常，传压低，心律失常，传导紊乱，或高度房室传导阻滞，导紊乱，或高度房室传导阻滞，室性心动过速室性心动过速血血氧血红蛋白氧氧血红蛋白氧饱和度饱和度9090肺栓塞肺栓塞胸痛发生率胸痛发生率88三种不同的征候群三种不同的征候群1.急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断肺动脉。表现为胸痛、咯血。肺动脉。表现为胸痛、咯血。2急性不明原因的呼吸困难急性不明原因的呼吸困难3急性肺心病急性肺心病体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音亢进，胸膜摩擦音。辅助检查辅助检查 血气：低氧血症、低碳酸血症。血气：低氧血症、低碳酸血症。 心电图：心电图：SIQIIITIII；II导联导联T波倒或波倒或V1V4T波倒置。波倒置。 胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增粗；胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。肺梗死性病变。 心脏心脏B超：右心血栓；右室扩张，右室壁运超：右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。动减弱或异常运动。 螺旋螺旋CT：最有价值的方法。：最有价值的方法。 D二聚体：二聚体：500 gL。 主动脉夹层主动脉夹层部位变化的剧烈疼痛；部位变化的剧烈疼痛；A A型夹层，可伴冠脉开口闭塞型夹层，可伴冠脉开口闭塞, ,常累及右冠脉引起下后壁心梗；常累及右冠脉引起下后壁心梗；有时有时X X线可见纵隔增宽；线可见纵隔增宽；新出现的主动脉瓣返流新出现的主动脉瓣返流. .自发性气胸自发性气胸呼吸困难是主要症状；呼吸困难是主要症状；单侧疼痛，与呼吸运动有关；单侧疼痛，与呼吸运动有关；听诊和胸部听诊和胸部X X线；线；致胸痛的食管疾病致胸痛的食管疾病胃食管反流病胃食管反流病-GERD弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛贲门失弛缓贲门失弛缓胡桃夹食管胡桃夹食管食管裂孔疝食管裂孔疝食管肿瘤食管肿瘤原因原因特点特点心包炎心包炎体位改变和呼吸影响疼痛；体位改变和呼吸影响疼痛；可闻及心包摩擦音；可闻及心包摩擦音；STST段抬段抬高，但无对应性高，但无对应性STST段压低段压低胸膜炎胸膜炎呼吸时刺痛；呼吸时刺痛；疼痛是最常见症状；疼痛是最常见症状；胸部胸部X X线线肋骨肋软骨肋骨肋软骨炎炎压痛；压痛；胸廓运动影响疼痛胸廓运动影响疼痛部分疾病致胸痛的特点部分疾病致胸痛的特点原因原因特点特点带状疱疹早期带状疱疹早期无无ECGECG改变；皮疹；改变；皮疹；皮疹前有局部感觉过敏皮疹前有局部感觉过敏早搏早搏心尖部，一过性心尖部，一过性消化性溃疡，胆囊消化性溃疡，胆囊炎，胰腺炎炎，胰腺炎临床检查临床检查( (下壁缺血可类似急下壁缺血可类似急腹症腹症) )抑郁抑郁胸部持续沉重感；胸部持续沉重感；与活动无关；与活动无关；ECGECG正常正常与与酒精相关酒精相关急诊室的年轻男性患者，酗酒急诊室的年轻男性患者，酗酒胸痛鉴别诊断胸痛鉴别诊断(一）一）1.心绞痛心绞痛2.其他心血管疾病其他心血管疾病a.缺血性胸痛缺血性胸痛（1） 主动脉狭窄主动脉狭窄（2） 肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病（3） 严重的高血压严重的高血压（4） 主动脉返流主动脉返流（5） 严重的右心室高压严重的右心室高压（6） 严重贫血严重贫血/低氧血症低氧血症b.非缺血性胸痛非缺血性胸痛(1)主动脉夹层主动脉夹层(2)心包炎心包炎(3)二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂胸痛鉴别诊断胸痛鉴别诊断(二）二）3.胃肠道疾病胃肠道疾病a.食道痉挛食道痉挛b.食道返流食道返流c.食道破裂食道破裂d.消化性溃疡消化性溃疡4.精神性胸痛精神性胸痛a. 焦虑焦虑b.抑郁抑郁c. 心脏性精神病心脏性精神病d.诈病诈病胸痛鉴别诊断胸痛鉴别诊断(二）二）5.神经肌肉骨骼肌性神经肌肉骨骼肌性a. 胸廓出口综合征胸廓出口综合征b. 颈椎颈椎/胸椎退行性病变胸椎退行性病变c. 肋骨软骨炎肋骨软骨炎(Tietze氏综合征氏综合征)d. 带状疱疹带状疱疹e. 胸壁疼痛胸壁疼痛6.肺部疾患肺部疾患a. 肺动脉血栓伴或不伴肺梗死肺动脉血栓伴或不伴肺梗死b. 气胸气胸c. 肺炎时胸膜受累肺炎时胸膜受累7.胸膜炎胸膜炎二、呼吸困难二、呼吸困难上呼吸道疾病上呼吸道疾病气道障碍气道障碍气管、支气管阻塞气管、支气管阻塞肺原性疾病肺原性疾病肺泡膨胀障碍肺泡膨胀障碍肺泡换气障肺泡换气障气体弥散障碍气体弥散障碍呼吸困难呼吸困难心力衰竭心力衰竭心原性心原性非心衰性非心衰性非肺原性疾病非肺原性疾病神经精神性神经精神性非心肺性非心肺性中毒性疾病中毒性疾病心原性呼吸困难具有下列特点心原性呼吸困难具有下列特点: 1.有心脏疾病史及其体征有心脏疾病史及其体征;2.呼吸困难在平卧时加重呼吸困难在平卧时加重,坐位或立位时坐位或立位时减轻减轻;3.肺基部有中、小湿性罗音肺基部有中、小湿性罗音;4.X线检查发现心影扩大线检查发现心影扩大,肺门及其附近肺门及其附近充血或兼有肺水肺征充血或兼有肺水肺征;5.心电图或超声心动图上有异常改变。心电图或超声心动图上有异常改变。上呼吸道上呼吸道(喉、气管喉、气管)病变所致病变所致的呼吸困难具有下列特点的呼吸困难具有下列特点: 1.吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难;2.吸气性哮鸣音吸气性哮鸣音;3.常伴有声嘶和失音常伴有声嘶和失音;4.呼吸深大而不快呼吸深大而不快;5.吸气时吸气时,呼吸肌运动加强呼吸肌运动加强,并可并可出现三凹征。出现三凹征。下呼吸道病变下呼吸道病变 呼气性呼吸困难即呼气相明显延长。呼气性呼吸困难即呼气相明显延长。 肺泡换气障碍所致者则为混合性呼吸困难。肺泡换气障碍所致者则为混合性呼吸困难。 少数神经精神性少数神经精神性(中枢性病变、癔病等中枢性病变、癔病等)或或中毒性疾病中毒性疾病(化学毒物中毒、药物中毒、毒化学毒物中毒、药物中毒、毒血症等血症等)及代谢性疾病及代谢性疾病(酸中毒、酮症等酸中毒、酮症等)。 共同特点共同特点:无心肺疾病史无心肺疾病史,无咳嗽、咳痰等无咳嗽、咳痰等症状症状,肺部无干、湿性罗音肺部无干、湿性罗音(合并肺水肿或合并肺水肿或肺部感染例外肺部感染例外),心脏检查亦无异常发现。心脏检查亦无异常发现。心源性与肺源性呼吸困难的鉴别心源性与肺源性呼吸困难的鉴别 心源性心源性肺源性肺源性呼吸困难的特征呼吸困难的特征浅快，无力，与浅快，无力，与体位有关体位有关呼吸肌用力，与呼吸肌用力，与体位关系不明体位关系不明心脏心脏B超超左室大左室大右室大右室大BNP显著升高显著升高轻度升高轻度升高治疗治疗强心、利尿反应强心、利尿反应好好支气管扩张反应支气管扩张反应好好三、晕厥三、晕厥急起短暂的意识丧失称为晕厥。常急起短暂的意识丧失称为晕厥。常由于心输出量减少、心脏停搏、突由于心输出量减少、心脏停搏、突然剧烈的血压下降或脑血管普遍暂然剧烈的血压下降或脑血管普遍暂时性闭塞等引起一过性大脑供血不时性闭塞等引起一过性大脑供血不足所致足所致。晕厥的诊断依据晕厥的诊断依据 发作突然发作突然, 意识丧失时间短意识丧失时间短, 不能维持正常姿势或倒地不能维持正常姿势或倒地, 在短时间内恢复。在短时间内恢复。注意与下列几种情况相鉴别注意与下列几种情况相鉴别(1)(1)昏迷昏迷:意识障碍通常持续时间较长。意识障碍通常持续时间较长。(2)休克休克:早期意识清楚或仅表现为精神迟钝早期意识清楚或仅表现为精神迟钝;有周围循环衰竭的表现有周围循环衰竭的表现,且明显而持久。且明显而持久。(3)眩晕眩晕:感自身和感自身和/或周围景物旋转或周围景物旋转,常伴有常伴有恶心、呕吐等症状恶心、呕吐等症状,一般无意识障碍。一般无意识障碍。注意与下列几种情况相鉴别注意与下列几种情况相鉴别(2)(4)癫痫癫痫:发作时发作时,抽搐先于意识丧失抽搐先于意识丧失,而晕厥则而晕厥则恰好相反。癫痫发作时恰好相反。癫痫发作时,常有强直性抽搐伴常有强直性抽搐伴眼球上翻眼球上翻,咬舌和尿失禁。癫痫不发作时咬舌和尿失禁。癫痫不发作时,患患者有一过性意识丧失者有一过性意识丧失,但并不倒地但并不倒地,且血压无且血压无变化变化,发作及终止极快发作及终止极快,无发作后症状。无发作后症状。(5)发作性睡病发作性睡病:无意识丧失无意识丧失,随时可被唤醒。随时可被唤醒。晕厥晕厥 血流梗阻或心肌无力血流梗阻或心肌无力心原性心原性心律失常心律失常心血管性疾病心血管性疾病血管舒缩障碍血管舒缩障碍血管性血管性血管反射异常血管反射异常晕厥晕厥脑器质损害脑器质损害脑原性脑原性脑功能性障碍脑功能性障碍非心血管疾病非心血管疾病代谢紊乱代谢紊乱血原性血原性重度贫血重度贫血心原性晕厥特点心原性晕厥特点:(1)晕厥可在任何体位时发作晕厥可在任何体位时发作,但平卧位发用者常但平卧位发用者常提示为心原性提示为心原性;(2)用力常为发作诱因用力常为发作诱因;(3)前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸;(4)主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难;(5)常有心脏病史和常有心脏病史和/ 或心脏病体征或心脏病体征;(6)心电图多有异常心电图多有异常,可表现为各种心律失常可表现为各种心律失常;(7)X线心脏检查和超声心动图检查有异常发现。线心脏检查和超声心动图检查有异常发现。 可疑者检查可疑者检查 二维超声心动图二维超声心动图 动态心电图动态心电图 心电生理检查心电生理检查(食道心房调搏食道心房调搏术或心内电生理检查术或心内电生理检查)等。等。血管性晕厥血管性晕厥包括两大类病变包括两大类病变 血管舒缩障碍血管舒缩障碍(单纯性晕厥、体位性单纯性晕厥、体位性低血压和仰卧位低血压综合征等低血压和仰卧位低血压综合征等) 血管反射异常血管反射异常(颈动脉窦综合征、吞颈动脉窦综合征、吞咽性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕咽性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥等厥等)。血管性晕厥特点血管性晕厥特点: (1)仔细问诊仔细问诊,常能发现晕厥发作的诱因如常能发现晕厥发作的诱因如体位改变、咳嗽、排尿或应激状态等体位改变、咳嗽、排尿或应激状态等;(2)往往于站立或坐位发作往往于站立或坐位发作;(3)发作时血压下降发作时血压下降,心率减慢或不变心率减慢或不变;(4)病人平卧位或头低位病人平卧位或头低位,神志恢复较快神志恢复较快;(5)无明显后遗症状。无明显后遗症状。脑原性晕厥脑原性晕厥 脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作高血压脑病高血压脑病多发性大动脉多多发性大动脉多脑血管炎脑血管炎慢性铅中毒性脑病慢性铅中毒性脑病偏头痛等。偏头痛等。脑原性晕厥特征脑原性晕厥特征:(1)多伴有高血压多伴有高血压;(2)可有头痛、呕吐和听和视力可有头痛、呕吐和听和视力减退等先兆减退等先兆;(3)常有一过性或持久性神经系常有一过性或持久性神经系统定位体征或感觉障碍。统定位体征或感觉障碍。血原性晕厥血原性晕厥低血糖、缺氧和过度换气等。很少见低血糖、缺氧和过度换气等。很少见,具有以下特点具有以下特点:(1)发作与缓解与体位无关发作与缓解与体位无关;(2)无局部阳性体征发现无局部阳性体征发现;(3)晕厥发作相对较慢晕厥发作相对较慢,持续时间较长。持续时间较长。四、心悸四、心悸 是否为心律失常所致是否为心律失常所致, 确定器质性疾病所致的心悸或是确定器质性疾病所致的心悸或是属功能性心悸。属功能性心悸。 心脏听诊心脏听诊,了解心率、心律和心音了解心率、心律和心音 心电图检查。心电图检查。 动态心电图或心脏电生理检查动态心电图或心脏电生理检查。 心悸的原因和症状心悸的原因和症状原因原因症状症状早搏早搏漏跳漏跳心跳强而脸有力心跳强而脸有力颈部发胀颈部发胀心脏跳跃心脏跳跃规则的心动过速规则的心动过速 心跳加快心跳加快（房扑、室速、房速）（房扑、室速、房速）心跳强而有力心跳强而有力不规则的心动过速（房速）不规则的心动过速（房速）心跳加快心跳加快交感兴奋：焦虑时窦速交感兴奋：焦虑时窦速心跳强而有力（心率不快心跳强而有力（心率不快）五、水肿五、水肿心原性水肿特点是首先出现于身体下垂部心原性水肿特点是首先出现于身体下垂部位位,如下肢尤踝部明显如下肢尤踝部明显,卧床者水肿首先出卧床者水肿首先出现于骶部。现于骶部。心衰严重且病程长者心衰严重且病程长者,可伴有胸腔、腹腔可伴有胸腔、腹腔及心包积液。临床上常有心悸、气促等症及心包积液。临床上常有心悸、气促等症状。状。体检可发现心脏扩大体检可发现心脏扩大,心脏杂音心脏杂音,颈静脉怒颈静脉怒张张,肝脏肿大伴压痛肝脏肿大伴压痛,肝颈返流征阳性。肝颈返流征阳性。 非心衰性心血管疾病性水肿非心衰性心血管疾病性水肿 缩窄性心包炎。缩窄性心包炎。 下腔静脉阻塞（布加氏综合征）。下腔静脉阻塞（布加氏综合征）。 静脉炎。静脉炎。 部分降压药物亦可引起水肿。部分降压药物亦可引起水肿。 特发性水肿。特发性水肿。