抑郁症的识别、诊断和处理.ppt

抑郁症及其他心境障碍 Depression抑郁发作的临床表现共同的临床表现共同的临床表现:1)心境和情感心境和情感 2)思维思维-认知认知 3)精神运动活动精神运动活动 4)躯体表现躯体表现“三低三低”情绪低落兴趣减少精力丧失、无望、无价值感其他：其他：焦虑，激越“六无六无”无趣、无助、无能、无力抑郁障碍的自杀率抑郁障碍的自杀率2/3的抑郁症病人表现有自杀观念10%-15%的抑郁症病人自杀致死Kaplan 和 Sadock,1991n密切关注，将预防自杀作为工作的重中之重密切关注，将预防自杀作为工作的重中之重n可与患者及其家属沟通，密切观察病情可与患者及其家属沟通，密切观察病情n建议请会诊或转诊、住院建议请会诊或转诊、住院n病史记录：病史记录：“防消极，已告知家属防消极，已告知家属”！治疗治疗减少或消除症状减少或消除症状减少复发减少复发恢复正常功能恢复正常功能治疗目标1. AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care. Vol 2. US Department of Health and Human Services. 1993. 抗抑郁药物治疗策略急性期急性期 消除症状消除症状 维持期维持期 预防复发预防复发 全程治疗全程治疗巩固期巩固期 预防复燃预防复燃 全程治疗全程治疗n基本原则基本原则诊断必须正确诊断必须正确具体情况，具体对待（如根据症状、年龄、具体情况，具体对待（如根据症状、年龄、躯体状况、病程和依从性等）躯体状况、病程和依从性等）剂量必须逐步增加，以提高依从性剂量必须逐步增加，以提高依从性首选单一药物治疗，如果无效，换药并可考首选单一药物治疗，如果无效，换药并可考虑合并治疗虑合并治疗复燃复燃复发复发维持维持?巩固巩固4-94-9月月急性急性6-126-12周周恶化恶化急性期抗抑郁药物的治疗n控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈n建议建议 足量足量 足疗程足疗程n药物治疗一般药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，呈线性关系，“症状改善的半减期症状改善的半减期”为为 1020天天n患者用某种药物治疗患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效不同的药物可能有效巩固期的药物治疗n预防复燃预防复燃n从症状完全缓解起，持续从症状完全缓解起，持续4-6个月个月n在此期间患者病情不稳，复燃风险较大在此期间患者病情不稳，复燃风险较大维持期的药物治疗n维持治疗维持治疗-预防复发预防复发n建议建议首次发作首次发作: 4- 6 个月个月2次发作次发作: 3-5 年年2次以上的发作次以上的发作: 长期治疗长期治疗n维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复发的早期征象但应密切监测复发的早期征象n一旦发现有复发的早期征象，迅速恢复原治疗一旦发现有复发的早期征象，迅速恢复原治疗理想的抗抑郁药物的标准Safety（安全）（安全）Tolerability（耐受）（耐受）Efficacy（有效）（有效）Payment（经济）（经济）Simplicity（方便）（方便）心境障碍心境障碍定义定义n心境障碍（mood disorder） 又称情感性精神障碍（affective disorder）,是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。大多数病人有反复发作的倾向，部分可有残留症状或转为慢性。分类分类根据中国精神疾病分类方案与诊断标准根据中国精神疾病分类方案与诊断标准（第三版），心境障碍包括（第三版），心境障碍包括n双相障碍：既往称躁狂抑郁性精神病双相障碍：既往称躁狂抑郁性精神病（manic depressive psychosis）双相）双相型，具有躁狂或抑郁交替发作的临床特型，具有躁狂或抑郁交替发作的临床特征。征。n躁狂症：单相躁狂（临床上较少见）躁狂症：单相躁狂（临床上较少见）n抑郁症：单相抑郁抑郁症：单相抑郁患患 病病 率率n据1982年国内12个地区精神疾病的流调： 其终身患病率为0.076%（29/38136），时点患病率为0.037%（14/38136）。n1992年国内7个地区：终身患病率0.083%（16/19223），时点患病率为0.052%（10/19223）。n西方国家：终身患病率一般为3%-25%之间。临床表现*躁狂发作：情感高涨、思维奔逸、活动增多、躯体症状、其它症状 *抑郁发作：情感低落、思维迟缓、意志活动减退、躯体症状。 *混合发作：指躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现*环性心境障碍：指情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻,且均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。*恶劣心境障碍：指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁,从不出现躁狂。病程和预后病程和预后 n躁狂发作： 起病急性或亚急性；季节为春末夏初；好发年龄30岁左右。自然病程平均为3个月左右；对每次发作而言,显著和完全缓解率为70%-80%。n抑郁发作： 起病急性或亚急性,好发季节为秋冬季。平均病程约为6-8个月。 诊断要点诊断要点 n临床诊断特征：n病程特点 ：发作性病程, 间歇期精神状态可恢复病前水平。既往有类似的发作,或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作。n阳性家族史。躯体和神经系统检查及实验室检查一般无阳性发现。鉴别诊断鉴别诊断n继发性心境障碍 n精神分裂症n心因性精神障碍 n抑郁症与恶劣心境障碍n躁狂症和抑郁症与环性心境障碍 治疗：躁狂发作的治疗治疗：躁狂发作的治疗1.药物治疗n碳酸锂：治疗量600mg-2g/日，小剂量开始，3-5天逐渐增加至治疗量，维持量为500mg-1.5g/日。血锂浓度不宜超过1.4mmol/L，以防锂盐中毒。n抗惊厥药：卡马西平和丙戊酸盐。广泛用于治疗躁狂发作、双相心境障碍、维持治疗及用锂盐治疗无效的快速循环型。治疗剂量为400mg-1.2g/日. 。n抗精神病药：氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮等均能有效地控制躁狂发作,且效果较好。 2.电抽搐治疗：急性重症躁狂发作 治疗：抑郁发作的治疗治疗：抑郁发作的治疗1.抗抑郁药n三环及四环类：米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平及马普替林 。总有效率约为70%。从小剂量开始，逐渐增加，有效剂量为150mg-300mg/日。nMAOI ：吗氯贝胺是一种可逆性、选择性单氨氧化酶A抑制剂，有效治疗剂量为300mg-600mg/日 。nSSRIs：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏草胺、西肽普兰。每日服药一次。n其他新抗抑郁药：曲唑酮、万拉法新、米他扎平 2.电抽搐治疗 3.心理治疗 预预 防防 复复 发发n随访研究发现，经药物治疗已康复的患者在停药后的一年内复发率较高，双相障碍明显高于单相抑郁，分别为40%和30%。长期追踪发现，绝大多数双相障碍多次复发；若在两年中，每年均有一次以上的发作，主张长期服用锂盐预防性治疗。有效率达80%以上。 预预 防防 复复 发发n抑郁症有75-80%的患者多次复发. 重性抑郁症第一次发作后复发概率为50%,第二次为75%,第三次为100%,故需预防性治疗。第一次发作药物的维持治疗时间需6月到1年;第二次发作, 3-5年; 第三次发作，应长期维持治疗,甚至终生服药。维持治疗的药物剂量应与治疗剂量相同 。n心理治疗和社会支持系统对预防复发有非常重要的作用。