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二连浩特至河口国道主干线内蒙古自治区 二连浩特至赛汉塔拉一级公路白音察干至集宁、集宁至丰镇高速公路监管、检验、施工、试验用表汇编二河国道主干线内蒙古自治区公路建设项目总监理工程师办公室二四年十二月修 订 页序号通知文号修订日期修订说明修订内容修订人审批人总 目 录第一篇监管0138 第二篇检验0167 第三篇施工0196 第四篇试验01145试验许可证0119试验台帐01-21附 件各施工工序填写资料列表0121第一篇监 管 表目 录1、工程开工令（A001）2、项目开工申请报告（A002）3、总体施工组织设计报审表（A003）4、分项工程开工申请批复单（A004）5、分项工程施工组织设计报审表（A005）6、施工放样报验单（A006）7、进场设备报验单（A007）8、工地会议纪要（A008）9、分包申请报告单（A009）10、承包人每周工作计划（A010）11、承包单位（人）报告（A011）12、监理工程师报告（A012）13、监理日报（A013）14、通知（监理通用）（A014）15、监理工程师指令（A015）16、工程质量事故处理报告单（A016）17、工程质量事故处理意见通知单（A017）18、工程暂时停工指令（A018）19、复工申请（A019）20、复工指令（A020）21、变更设计报告单（A021）22、工程变更令（A022）23、索赔申请单（A023）24、索赔时间、金额审批表（A024）25、工程延期申请报告（A025）26、工程延期申请批复单（A026）27、检验申请批复单（A027）28、中间交工申请报告（A028）29、中间交工证书（A029）30、分项工程质量检验记录表（A030）31、分项工程质量检验评定表（A031）32、分部工程质量检验评定表（A032）33、单位工程质量检验评定表（A033）34、标段工程质量检验评定表（A034）35、建设项目质量检验评定表（A035）36、工程交工申请报告（A036）37、工程交工证书（A037）38、工程缺陷责任期终止证书（A038）工程开工令承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号： 监理单位：鄂尔多斯市公路工程监理所 编 号： A001致承包人 先生:根据你合同段呈报的项目开工报告及合同通用条款第41.1条的规定，经审核确认符合合同文件有关要求，特发此开工令。接到开工令后，应按合同条款要求连续均衡安排施工。并提出分部分项工程开工报告，报驻地监理工程师审批。总监理工程师： 二OO 年 月 日项 目 开 工 申 请 报 告承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：监理单位：鄂尔多斯市公路工程监理所 编 号： A002致总监理工程师 先生:根据合同条款的要求，我合同段已做好开工前的一切准备工作，现申请正式开工，请予审批。附件：合同段总体施工组织设计承包人： 日 期： 驻地监理工程师意见：签 字 ： 日 期： 总监代表意见： 签 字 ： 日 期： 总体施工组织设计报审表承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：监理单位：鄂尔多斯市公路工程监理所 编 号： A003致驻地监理工程师 先生:根据合同条款，现报上 工程的总体施工组织设计，请予审批。主要内容：1、工程概况及主要工程数量 2、详细施工进度计划（网络图/横道图） 3、项目管理组织机构、人员组成及分工4、材料、设备、人员进场计划5、关键工程施工技术方案6、质量控制措施7、安全生产保证措施8、环境保护措施承包人： 日 期： 合同工程师意见： 签 字 ： 日 期： 驻地监理工程师意见：签 字 ： 日 期： 分项工程开工申请批复单承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：第一合同段开工项目：桩 号：计划开工日期：计划完工日期：此项工程负责人：附件：1、分项工程施工组织设计报审表（附分项工程施工组织设计）2、进场设备报验单3、施工放样报验单4、建筑材料使用许可证承包人： 日 期：驻地监理工程师意见：签 字 ： 日 期：监理单位：鄂尔多斯市公路工程监理所 编 号： A004分项工程施工组织设计报审表承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：第一合同段监理单位：鄂尔多斯市公路工程监理所 编 号： A005致驻地监理工程师 先生:根据合同条款，现报上 分项工程的实施性施工组织计划，请予审批。主要内容：1、工程概况及主要工程数量2、详细施工进度计划（网络图/横道图）3、组织机构及人员分工4、材料、设备、人员进场情况5、关键工程施工技术方案6、质量控制措施7、安全生产保证措施8、环境保护保证措施 承包人： 日 期： 专业工程师意见：签 字： 日 期： 驻地监理工程师意见：签 字： 日 期： 施 工 放 样 报 验 单致测量工程师 先生：根据合同要求，业已完成 施工放样工作，清单如下，请予查验。承包人测量工程师： 日 期：桩号或位置工程或部位名称放 样 内 容备 注附 件： 测量及放样资料自检结论：签 字： 日 期： 测量监理工程师意见： 签 字： 日 期： 承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：BJ01#监理单位：鄂尔多斯市公路工程监理所 编 号： A006进 场 设 备 报 验 单承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：监理单位：鄂尔多斯市公路工程监理所 编 号： A007致监理工程师 先生：根据合同要求，下列施工机械设备已经进场，报请验证，并准予使用。承包人： 日期： 设备名称规格型号数量进场时间技术状况拟用何处机械主要技术指标及生产能力监理工程师意见： 签 字： 日 期： 机械负责人：制表：日期：工地会议纪要承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：监理单位：鄂尔多斯市公路工程监理所 编 号： A008时 间：地 点：主持人：参 加 者监 理 人 员承 包 人其 他 人 员记录整理人： 本次会议纪要共 页抄送：监理工程师： 日 期：承包人（或代签收人）： 日 期：分 包 申 请 报 告 单承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：监理单位：鄂尔多斯市公路工程监理所 编 号： A009分包理由：附件：分包人资质、经验、能力、质量信誉、财务设备、主要人员经历等资料。承包人： 日期： 分包单位名称：分包单位负责人：项目号分包工程名称单位数 量单 价分包金额占合同总金额的比例（%）合 计：分包工程开工日期：分包工程竣工日期：驻地监理工程师审批意见：签 字： 日 期： 总监理工程师意见：签 字： 日 期： 承包人每周工作计划承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：监理单位：鄂尔多斯市公路工程监理所 编 号： A010工作计划日期：承包人递交日期：监理收到日期：签字：签字：计划施工项目施工项目说明申请监理安排桩号部位日期检查试验测量监理工程师意见：签字： 日期： 承包单位（人）报告承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：监理单位：鄂尔多斯市公路工程监理所 编 号： A011致 监理工程师： 先生： 承包人： 日期： 监理工程师意见： 签 字： 日期： 监 理 工 程 师 报 告承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：监理单位：鄂尔多斯市公路工程监理所 编 号： A012致总监理工程师： 先生： 监理工程师： 日期： 总监理工程师意见： 签 字： 日期： 监 理 日 报承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：监理单位：鄂尔多斯市公路工程监理所 编 号： A013工程名称：气温：最 高： 最低： 工程地点：气象：降雨量：完成工程数量：人员工种工 地 分 段总 数桩 号数 量桩 号数 量总 计设备名称型 号在场数量工作数量停置数量设备停置原因备注检查和试验：材料进场和储存：监理评述：监理员： 监理工程师： 日 期： 日 期： 通知（监理通用）（ 号）承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：监理单位：鄂尔多斯市公路工程监理所 编 号： A014致承包人 先生： 监理工程师： 日期： 第 号通知于 年 月 日 时收到，我将根据通知内容立即执行。承包人（代签收人）： 日期： 监 理 工 程 师 指 令承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：监理单位：鄂尔多斯市公路工程监理所 编 号： A015致承包人 先生： 请按照该指令在 时间内予以解决。 监理工程师： 日期： 第 号监理工程师指令于 年 月 日 时收到，我将根据通知内容立即执行。承包人（代签收人）： 日期： 工程质量事故处理报告单承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：监理单位：鄂尔多斯市公路工程监理所 编 号： A016工程名称：时 间：桩 号：原 因：性 质：造成损失：应急措施：处理意见：承包人： 日 期： 监理工程师意见： 签 字： 日 期： 工程质量事故处理意见通知单 承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：监理单位：鄂尔多斯市公路工程监理所 编 号： A017致承包人 先生：你合同段于 年 月 日发生 工程质量事故，经查证，提出如下处理意见，请遵照实施。处理意见: 监理工程师： 日期： 工程暂时停工指令( 第 号 )承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：监理单位：鄂尔多斯市公路工程监理所 编 号： A018停工依据：停工范围：停工原因：停工日期： 年 月 日 时停工后应做如下处理：驻地监理工程师： 日 期： 第 号工程暂停工指令于 年 月 日 时收到，我将根据指令内容立即执行。承包人（代签收人）： 日 期： 复 工 申 请承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：监理单位：鄂尔多斯市公路工程监理所 编 号： A019致驻地监理工程师 先生：鉴于 号暂时停工指令所指 工程，我已按时停止施工，并按要求进行认真处理，现已消除停工因素，具备复工条件，报请复工，请批复。附件：对停工因素的处理过程及开工条件说明。承包人： 日期： 监理工程师意见：签 字： 日期： 复 工 指 令（ 第 号 ）承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：监理单位：鄂尔多斯市公路工程监理所 编 号： A020复工依据：复工范围：复工原因：复工日期： 年 月 日 时复工应做如下工作：驻地监理工程师： 日 期： 第 号复工指令于 年 月 日 时收到，我将根据指令内容立即执行。承包人（代签收人）： 日 期： 变 更 设 计 报 告 单承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：监理单位：鄂尔多斯市公路工程监理所 编 号： A021申报单位申报人工程内容桩 号原设计图名称图号变更原因变更内容摘要（附变更设计资料）驻地监理工程师意见：签 字： 日 期： 设计代表意见：