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中国急性脑出血诊治指南2011脑出血急诊诊断及病因评估l包括包括:院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断与治院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断与治疗。疗。一、院前处理推荐意见：一、院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似脑卒中对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院就近有条件的医院(级推荐级推荐)。脑出血急诊诊断及病因评估二、急诊室诊断及处理推荐意见：二、急诊室诊断及处理推荐意见：l疑似卒中患者应尽快行头颅疑似卒中患者应尽快行头颅CT检查，脑检查，脑CT扫描是诊断脑扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。必要时出血最有效最迅速的方法。必要时MRI检查检查(级推荐，级推荐，A级证据级证据)；l建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房病房或神经监护病房(NICU)(级推荐，级推荐，A级证据级证据)。脑出血急诊诊断及病因评估三、急性期诊断与治疗推荐意见：三、急性期诊断与治疗推荐意见：脑出血后数小脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断(级推荐，级推荐，A级证据级证据)；尽早对脑出血患者进；尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查检查、影像及实验室相关检查(级推荐，级推荐，D级级证据证据)。其中，影像检查推荐意见：。其中，影像检查推荐意见：CT或或MRI都是初步影像检查的首选都是初步影像检查的首选(级推荐，级推荐，A级证据级证据)脑出血急诊诊断及病因评估三、急性期诊断推荐意见：三、急性期诊断推荐意见：CTA和增强和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者危患者(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；如临床或影像学怀；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强，增强CT，增强，增强MRI，MRA，MRV可有助于可有助于进一步评估进一步评估(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；所有脑出血患者应行心电图检查所有脑出血患者应行心电图检查(级推荐级推荐)；建议用建议用Glasgow昏迷量表或昏迷量表或NIHSS量表评估病情量表评估病情严重程度严重程度(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；建议参照上述诊断流程诊断建议参照上述诊断流程诊断(级推荐，级推荐，C级证据级证据)。脑出血急诊诊断及病因评估l出血量的估算：出血量的估算：根据根据CT影像估算出血量，临床可采用多田公式，影像估算出血量，临床可采用多田公式，方法如下：方法如下：l出血量出血量0.5最大面积长轴（最大面积长轴（cm) 最大面积最大面积短轴（短轴（cm) 层面数（层面数（cm）脑出血急诊诊断及病因评估急性脑出血治疗推荐意见l颅高压推荐意见：颅高压推荐意见：如抬高床头、镇痛和镇静如抬高床头、镇痛和镇静(级推荐，级推荐，D级证据级证据)；可使用甘露醇静脉滴注可使用甘露醇静脉滴注(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；必要时也可用；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白，但不建议长期使用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白，但不建议长期使用(级级推荐，推荐，B级证据级证据) ；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(级推荐，级推荐，B级证级证据据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验或甘露醇不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验或甘露醇无效的颅高压危象无效的颅高压危象(级推荐，级推荐，C级证据级证据)。急性脑出血治疗推荐意见l血压控制推荐意见：血压控制推荐意见：急性期收缩压急性期收缩压180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg应予以降压，应予以降压，可静脉使用短效药物可静脉使用短效药物(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；目标血压宜在目标血压宜在160/90mmHg(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；将急性脑出血患者的收缩压从将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-200mmHg快速降快速降至至140mmHg很可能是安全的很可能是安全的(级推荐，级推荐，B级证据级证据)。急性脑出血治疗推荐意见l血糖推荐意见：血糖推荐意见：监测血糖，控制血糖在正常范监测血糖，控制血糖在正常范围围(级推荐，级推荐，C级证据级证据)。l止血治疗推荐意见：止血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子重组人活性凝血因子V（rFVa)可以限制血肿体积扩大，但可能增可以限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，不推加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，不推荐广泛无选择性使用荐广泛无选择性使用(级推荐，级推荐，A级证据级证据)。l神经保护剂推荐意见：神经保护剂推荐意见：神经保护剂的疗效与安神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验证实全性尚需开展更多高质量临床试验证实(级级推荐，推荐，C级证据级证据)。急性脑出血治疗推荐意见l抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量量(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素接受维生素K依赖的凝血因子治疗，可静脉使用依赖的凝血因子治疗，可静脉使用VitK(级推级推荐，荐，C级证据级证据)；与新鲜冰冻血浆（与新鲜冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原复合物）比较，凝血酶原复合物(PCC)未显未显示更好的预后，但并发症少，可以作为示更好的预后，但并发症少，可以作为FFP的替代治疗的替代治疗(级级推荐，推荐，B级证据级证据)；急性脑出血治疗推荐意见l抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：尽管重组人活性凝血因子尽管重组人活性凝血因子V(rFVa)可以降低可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用凝血功能，因此不推荐常规使用rFVa作为一种作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(级推荐，级推荐，D级证级证据据)；治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板小板(级推荐，级推荐，B级证据级证据)。急性脑出血治疗推荐意见l抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险，脑出血复发风险是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险，脑出血复发风险及患者的总体状态及患者的总体状态l如缺血性卒中风险小，出血风险高（如淀粉样脑血管如缺血性卒中风险小，出血风险高（如淀粉样脑血管病），建议抗血小板治疗病），建议抗血小板治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)l如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第710天重新使用天重新使用华法林华法林(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；急性脑出血治疗推荐意见l外科治疗推荐意见：外科治疗推荐意见：对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(级推荐，级推荐，C级证据级证据)。以下为一些特殊情况：以下为一些特殊情况：l小脑出血直径小脑出血直径3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除科血肿清除(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；l脑叶血肿距离脑表面脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于内且出血体积大于30ml者，可者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(级推荐，级推荐，B级证级证据据)；急性脑出血治疗推荐意见l外科治疗推荐意见：外科治疗推荐意见：用立体定向和用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除或内镜抽吸进行微创血凝块清除(用或不用溶用或不用溶栓药物栓药物)的疗效待证实的疗效待证实(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率的证据不足，且超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率的证据不足，且极早期开颅术可能使再出血的风险加大极早期开颅术可能使再出血的风险加大(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；对于对于72小时内的中至较大量基底节脑出血（小时内的中至较大量基底节脑出血（30ml）可以考）可以考虑微创血肿粉碎清除术虑微创血肿粉碎清除术(级推荐，级推荐，B级证据级证据)。急性脑出血治疗推荐意见l癫痫推荐意见：癫痫推荐意见：有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，A级证据级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑电监测小时脑电监测的指征的指征(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗不推荐预防性抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；卒中后卒中后23个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗行长期药物治疗(级推荐，级推荐，D级证据级证据)。急性脑出血治疗推荐意见l深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；深静脉血栓及肺栓塞的预防；可早期做可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行血管多普勒超声、生深静脉血栓的肢体行血管多普勒超声、MRI等检等检查查(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；急性脑出血治疗推荐意见l深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体别是瘫痪侧肢体(级推荐，级推荐，D级证据级证据)；可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑给对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成，予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险但应注意出血的风险(级推荐，级推荐，B级证据级证据)。急性脑出血治疗的高级别推荐意见急性脑出血治疗的高级别推荐意见l有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；l小脑出血直径小脑出血直径3cm者，如神经功能继续恶化、脑干者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，尽快手术清除血肿受压、脑室梗阻引起脑积水，尽快手术清除血肿(级级推荐，推荐，B级证据级证据)；l脑叶血肿距离脑表面脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于内且出血体积大于30ml者，者，可用标准开颅术清除幕上脑出血可用标准开颅术清除幕上脑出血(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；l72小时内的中至大量基底节脑出血（小时内的中至大量基底节脑出血（30ml）可微创）可微创血肿清除血肿清除(级推荐，级推荐，B级证据级证据)急性脑出血治疗的高级别推荐意见急性脑出血治疗的高级别推荐意见l颅内高压：甘露醇静脉滴注颅内高压：甘露醇静脉滴注(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；也可用甘油；也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(级推荐，级推荐，B级证据级证据) ；过度通气；过度通气可间断应用于颅内高压危象可间断应用于颅内高压危象(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；l脑出血患者的收缩压快速降至脑出血患者的收缩压快速降至140mmHg(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；l抗凝溶栓相关脑出血的治疗包括输注凝血因子和血小板，凝血酶抗凝溶栓相关脑出血的治疗包括输注凝血因子和血小板，凝血酶原复合物较新鲜冰冻血浆并发症少原复合物较新鲜冰冻血浆并发症少(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；l是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险、脑出血复发风险及患是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险、脑出血复发风险及患者的总体状态者的总体状态(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；l有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，A级证据级证据)；