便秘的外科治疗及新进展(共7页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上便秘的外科治疗及新进展摘要便秘主要分为肠慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘三类。根据不同便秘类型的胃肠道功能异常情况进行的外科针对性治疗方法为：肠慢传输型便秘可以选择结肠次切除手术、结肠全部切除手术、回肠造口手术、结直肠全切除后行回肠储袋肛管吻合和结肠旷置手术；出口梗阻型便秘可以选择直肠黏膜排列结扎法、直肠黏膜切开前臂修补术和耻骨直肠肌部分切除；混合型便秘多病因复杂，故根据实际病情采取腹会阴联合手术进行治疗。在便秘的外科治疗新进展方面，微创手术的发展和腹腔镜技术的推广必定会为便秘的外科治疗带来新的曙光。关键词便秘，外科治疗，微创手术，腹腔镜New advances in surgical treatment of constipationAbstract constipation is divided into CSTC, OOC and mixed constipation three. According to the different types of surgery were constipation gastrointestinal dysfunction targeted treatment: CSTC can select colon resected colon resection operation, all operation, ileostomy operation, colorectal resection after ileal pouch anal anastomosis and colon by-pass operation; the OOC can choose the rectal mucosa ligation, arrangement of rectal mucosa incision and forearm repair and puborectalis muscle resection; mixed constipation disease due to complicated, so according to the actual condition to take abdominal perineal operation treatment. New progress in the treatment of constipation of surgery, promote the development of minimally invasive operation and laparoscopic technology will bring a new dawn for the surgical treatment of constipation.Keywords constipation, surgical treatment, minimally invasive operation, laparoscopic便秘在临床上主要是指存在排便次数和排便数量明显减少等临床表现的疾病，患者粪便多呈“干结”样并存在不同程度的排便时间长、排便费力等排便困难现象，严重影响患者正常生活1。临床上对便秘有多种分类方法，比较常见的是根据患者胃肠道功能异常引起的便秘来分，主要有以下三种2：一是CSTC（colon slow transit constipation,结肠慢传输型便秘），二是OOC（outlet obstructive constipation，出口梗阻型便秘），三是混合型便秘，笔者结合自身实践经验，通过查阅相关文献，总结了这几种便秘的外科治疗及新进展如下：1结肠慢传输型便秘便秘者中有30%左右的属于结肠慢传输型便秘，该类患者便秘症状十分顽固，一般的药物治疗方法对改善结肠慢传输型便秘患者的结肠传输时间没有明显效果3，因此，对该类患者的治疗方法多采用外科手术治疗。1.1结肠次切除手术 该类手术根据切除部位不同分为两种：一是手术切除升结肠到直肠的中段部分，再进行直肠盲肠吻合。患者在手术后能够保留回盲瓣和盲肠部分，不但能够通过控制食糜进入结肠的速度而控制新粪便的形成，而且能够维持水分和维生素的正常吸收功能，降低了腹泻的发生率4。该类手术的缺点是手术过程复杂，在手术切除过程中可能会伤及腹下神经，而且在行直肠盲肠吻合时需要保留6-8cm左右的升结肠，这也可能引起术后腹痛和便秘的复发5。二是手术切除盲肠到乙状结肠的中下部分，再进行乙状结肠回肠吻合，但是该种术式的相关文献报道较少，患者术后的临床效果和生活质量改善情况并不乐观。1.2结肠全部切除手术 该手术是治疗结肠慢传输型便秘的常用方法，相关文献报道6，患者在手术治疗后的近期有效率接近100%，手术效果十分明显。但是通过该手术治疗的缺点是：由于手术切除范围较大（包括回肠末端到直肠上端部分），手术治疗后的远期疗效不理想，而且存在较多的术后并发症，常见的类型有顽固性腹泻（文献报道7发病率高达30%）和肠梗阻（文献报道8发病率可达10%左右）等，很多患者在治疗后需要长期服用止泻药物对排便的次数和数量进行控制。随着微创手术的发展和腹腔镜技术的广泛应用，在腹腔镜指导下进行结肠全部切除手术具有创伤小、术后恢复速度快和患者住院时间短的特点，更容易被患者接受，是治疗结肠慢传输型便秘的理想方法，但是该类手术方式的长期治疗效果还有待于进一步观察。1.3回肠造口手术 该类手术由于对患者正常的肠道功能具有较大的损害，患者在治疗后生活质量也无明显改善，其在临床应用方面受到较大限制，但是Guarino M,Cheng L,Cicala M et al的文献中9报道，回肠造口手术应用于老年体弱的便秘者时，能够明显提高患者的生活质量。1.4结直肠全切除后行回肠储袋肛管吻合 该类手术的基本过程是在切除回肠的末端部分到齿状线范围内的全部大肠后，再用30厘米的回肠制作15厘米的J型储袋，最后行回肠储袋肛管吻合。手术特点是切除范围大，创伤大，手术操作复杂，而且有文献报道10患者在手术后可能会出现排尿障碍、储袋炎症和吻合口漏等并发症，因此，临床应用受到较大限制。Southwell BR的文献报道11中称：结直肠全切除后行回肠储袋肛管吻合手术手术时间长、术后恢复慢，远期的随访调研中还发现患者存在肛门失禁、腹泻和肠梗阻等并发症，二次手术率高达10%，不适合通过该方法治疗结肠慢传输型便秘。1.5结肠旷置手术 手术基本操作过程为首选切断回肠末端部分（但不切除结肠），再行直肠的端侧吻合，该类手术治疗结肠慢传输型便秘具有操作简单、对患者创伤较小（因此患者术后恢复速度较快）和术后并发症低的优点。但是，该类手术方法中旷置的结肠为盲袢，患者手术后可能会出现粪便的反流，导致腹痛等临床表现，大大降低了患者术后生活质量，Shahid,S.,Ramzan,Z.,Maurer,A.H. et al.的文献报道12中也提到了：结肠慢传输型便秘患者在应用结肠旷置手术治疗后可能会引起顽固性便秘，而且有家兔的结肠旷置手术动物实验13表明：旷置部分的结肠自身仍然存在蠕动现象，但是肠管的直径明显减少，由此可推断出旷置的结肠可能会发生废用性萎缩。2出口梗阻型便秘出口梗阻型便秘又被称为直肠性便秘，患者发病的主要原因是排便出口周围组织出现器质性功能异常，进而导致排便困难。该类患者发病后能够导致直肠管道内的毒素不断积累，引起肥胖或者皮肤发黄、色斑和痤疮等，具有较大的危害性。相关文献报道14该类便秘的发病率为15左右。以往由于多种原因，对该病认识不足，多被认为“习惯性便秘”，给患者服用润肠和导泻剂虽暂时缓解症状，但不能从根本上解除痛苦，因此临床多用外科手术方法进行治疗。2.1直肠黏膜排列结扎法 对于存在直肠黏膜脱垂现象的患者，采取直肠黏膜排列结扎手术进行治疗，手术的基本过程是首先把发生脱垂的粘膜经肛门多点多排纵形缝扎或者结扎，将其排列为柱状，在粘膜的下层位置进行硬化注射，以达到使堆积的粘膜松弛的目的，进而增大了直肠的有效容积和直肠内部压力，促进粪便的排除，缓解便秘的症状15。因为该类手术属于经肛门手术，手术创伤较小，手术恢复速度较快，具有比较满意的临床效果，患者容易接受。2.2直肠黏膜切开前臂修补术 对于存在直肠前突现象的患者，采用直肠黏膜切开前臂修补术进行治疗，该类手术方法可分为两种：一是经肛门手术，二是经阴道手术（女性便秘者）。相关文献报道16这两种治疗方法均具有满意的临床治疗效果。通过直肠黏膜切开前臂修补手术治疗出口梗阻型便秘的关键是正确定位直肠前突，在充分了解可能存在的盆底薄弱异常情况的基础上进行手术，Tetsuya UEKI,Keiko Nagai,Yasuko Mizukami et al的文献报道17称影响直肠黏膜切开前臂修补术效果的因素包括以下几个：一是患者直肠前突的大小，二是患者合并症情况（如同时合并慢传输型便秘、肠梗阻或者其他全身性疾病），三是在排粪造影中直肠前突内坝剂滞留的程度。2.3耻骨直肠肌部分切除 对于存在耻骨直肠肌痉挛现象患者，其在排便过程中，由于耻骨直肠肌功能异常，可能出现反常性收缩或者不能松弛的行为，导致粪便滞留引起便秘，因此通过耻骨直肠肌部分切除手术治疗，能从根本上缓解这一症状。相关文献报道18：由耻骨直肠肌痉挛引起的出口梗阻型便秘患者在经过耻骨直肠肌部分切除手术治疗后，肛管静息压力值和缩榨压力值正常，疗效结果满意。要确保手术的顺利进行，需要注意以下几点：一是严格的无菌操作，通过手指进行肛内检查后应该及时更换手套；二是耻骨直肠肌为部分切除，但是切除的肌束不能过短（应该大于1.5厘米）；三是注意辨别耻骨直肠肌，切除较浅可能只会切到外括约肌的深部位置，并没有切到耻骨直肠肌；四是手术过程中注意适时扩肛，以防止切断部位发生粘连，引起术后的瘢痕收缩，进而引起肛管的狭窄。3混合型便秘混合型便秘在临床上主要是指出口梗阻和结肠传输功能障碍等多重因素引起的便秘，该类患者单纯通过药物治疗的方法很难改善临床表现和生活质量，需要进行外科手术治疗。手术基本思路是在结肠全切除（或者选择性切除）后，还需要考虑出口梗阻的问题，如果分为两次手术进行治疗，无论是先解决结肠传输功能障碍问题还是先解决出口梗阻问题，都可能存在较大的困难，患者术后恢复慢、并发症发生率高等使患者甚至产生恐惧心理。因此，有文献报道19可以采用腹会阴联合手术的方式进行治疗（即结肠传输功能障碍问题和出口梗阻问题同时处理），具有满意的临床效果，但是缺点是患者因为在术后短期时间内可能出现严重的腹泻而需要留院观察。但是有文献报道20：混合型便秘患者采用腹会阴联合手术治疗后，重视术后的处理（例如在手术后为患者进行扩肛，及时释放直肠内积聚的气体，防止直肠内压力增大引起吻合口瘘），同时给予患者服用适量的止泻剂，可取的比较满意的临床效果。4便秘的外科治疗展望便秘发生的机制和病因问题还没有完全清楚，因此，对于各种类型的便秘采用何种手术方法进行治疗，各医疗单位各持己见，没有统一的定论，相关文献的报道也很少有大样本资料的研究，缺乏客观性和说服性。但是，外科手术医师应该充分认识到：对便秘患者进行手术治疗的目的就是要改善或者控制患者的排便功能，提高患者生活质量，因此，医师在手术过程中应该重点考虑因为手术切除而损失的生理功能是否是正确的和有效的，是否通过切除后生理功能的改变能达到治疗目的。在手术评价方面，传统的发病率和病死率等指标已经不再适应疾病模式的变化，需要通过综合评价标准来考察患者在手术后的心理、生理和社会适应能力等指标21-22。最后，二十一世纪是微创手术技术（例如腹腔镜技术等）快速发展的时期，将该技术应用于便秘患者的外科治疗方面必定为提高治疗的安全性和有效性，随着对便秘发病机制的深入研究和手术治疗前评估手段的不断完善，通过最简单的、创伤最小的治疗方法改善便秘患者临床症状，提高生活质量才是外科手术治疗的最终目的。因此，未来通过外科手术治疗便秘的设计方向是微创性、术式简化性、术程短性和术后快速恢复性。参考文献1 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