积石山县中西医结合医院整改报告(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上积石山县中西医结合医院关于二级中医医院等级评审中存在问题的整改报告2013年12月2日至5日，全省二级中医医院专家评审组一行12人对我院进行了二级医院的评审和督导，针对四个方面存在问题，我院在科主任例会上进行通报，并召开院务委员会会议，进行专门研究，现将整改工作报告如下：一、非法执业现象比较严重的整改：评审专家指出我院38名医生，其中有资格证的19名，持证率仅50%，45名护士中只有28名护士从业，非法从事临床服务的护士占62%；没有母婴保健技术服务许可证而正常开展母婴保健工作；麻醉科在医疗机构执业许可证上没有许可登记。针对以上情况，我院经过院委会开会决定，将我院的实际情况写了详细的汇报材料，上交了县卫生局、县政府，上级领导结合我县各医院的实际情况，给我院调动了具有主治医以上资格的专业技术人员16人，其中包括副主任医师4人，提高了我院从业人员的持证率。二、医院专业技术人员少，人员结构不合理的整改：针对上述情况，我院积极向上级领导提出报告，调动了具有主治医以上资格的专业技术人员16人，我院按照各科室人员结构需求，对相关专业技术人员进行了合理分配，将四名副主任医师分别任命为外科、内科、妇产科和针灸推拿科的主任。同时组织本院在职人员认真学习医疗法律法规，积极参加执业考试，尽快做到医护人员持证上岗，上岗前接受医疗法律法规的学习，进一步合理各科室人员结构安排。三、医院感染检测不符合要求的整改：根据国家医院感染管理办法、医院感染监测规范及传染病防治法对医院感染控制标准及有关规定，我院开展了全面综合性的医院感染监测如感染病例、物表、手卫生、消毒药械等，进行了患病率调查，建立健全院内感染病例的诊断、登记、报告制度，及时分析、反馈感染病例，并将监测信息每月在院宣传版面上发表，有效地控制了院内感染的发生，保证了医疗安全。根据2013年对医院感染监测情况具体改进措施如下： 1、加强手卫生的培训，使用医务人员熟练掌握手卫生的六步洗手方法，使用手消毒剂，正确认识手卫生的依从性。 2、加强物体表面、空气、无菌物品的监测，重点科室必要时随时监测。 3、为了提高空气消毒的效果，对紫外线灯管监测不合格及强度70uw立即更换。 4、根据抗菌素临床应用的指导原则、卫生部办公厅关于进一步加强抗菌素临床应用管理的通知及卫生部办公厅加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知的要求；指导临床合理应用抗菌素开展了耐药菌监测，有效预防医院感染的发生。 5、加强传染病知识培训，严格执行传染病防治法及公共卫生事件处理条例的各条规定，做到及时诊断报告各类各种传染病，控制遏制传染病暴发蔓延。 7、我院院感办继续加大感染管理的培训和监督力度，尤其对重点科室如急诊科、产房、检验科、手术室、消毒供应室等科室的管理，全院医疗器械的清洗纳入消毒供应室统一监管，并实现全院医疗器械集中统一清洗；购置设备，完善检验科细菌室，逐步开展生物监测和细菌耐药监测；手术室和产房的洗手设施已按国家规定更换；手术室、产房、消毒供应室按照清洁区、污染区进行重新规划，分区明确，流程合理，按照感染管理的要求进行了改进。四、医疗废物处理不规范的整改：全院再一次组织各科室医护人员认真学习医疗废物处理规范，熟悉相关制度及医疗废物处理操作流程，进一步规范医疗废物处理。整改措施：1、 住院部南侧改建医疗废物存放间，将医疗废物分类存放。 2、为避免大量医疗废物堆放，建议增加运送专职人员一名，切实做到一日两次按时运送。 3、院内各产出单位要加强医疗废物的管理工作，科室领导要高度重视，做好自查，坚持从自身找原因，抓整改；宣传教育到每位职工，使之提高认识，落实责任，各班负责当班时间段内所产医疗废物的回收处理工作。 4、对病人做好医疗废物收集的宣教工作，使病人积极配合，临床科室尽量减少陪护人员。 5、手术室、新生儿重症监护室、中医科重新添置医疗废物桶，并放置于安全位置，防被盗、防遗失。 6、医院感染管理科将加大宣传力度和医疗废物的监管力度，做到敢抓敢管敢罚；特别要加强对医务人员的经常性教育和管理工作，强化责任意识；医疗废物管理工作将作为绩效考核的重要内容进行考核，对定期不定期督查中发现的问题，及时纠正，坚决整改。 7、今后凡被各类媒体记者暗访到的因医疗废物管理不当所出现的问题，将追朔到责任科室、责任人，按造成后果的严重程度给予经济处罚。通过这次评审，我们将改变以往不良习气，规范我们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗卫生服务工作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展。以上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。 积石山县中西医结合医院2013年12月12日专心-专注-专业