血管外科常用抗凝药物学习PPT教案.pptx

2022-5-231血管外科血管外科常用抗凝药物常用抗凝药物2022-5-232华法林华法林 warfarin2022-5-233华法林华法林- -作用机理作用机理 本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥作本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用用，故用药早期与肝素并用2022-5-234 房颤房颤 治疗和预防深静脉血栓治疗和预防深静脉血栓 预防心脏瓣膜置换术后栓塞预防心脏瓣膜置换术后栓塞 心梗心梗 预防肺栓塞预防肺栓塞 （还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶（还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶IIIIII、蛋白、蛋白C C或或S S缺乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞）缺乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞） 治疗用途治疗用途2022-5-235 药动学药动学- -吸收吸收 口服后吸收迅速，口服后吸收迅速，Tmax 0.3Tmax 0.34h4h，727296 h96 h抗凝作用起效最大，抗凝作用起效最大，抗血栓形成则需抗血栓形成则需6d6d起效起效 华法令口服后90min血浆水平达高峰，半 衰期35-45h，作用时间可长达4-5天 停药后抗凝作用仍持续停药后抗凝作用仍持续4 45d5d，因与，因与VkVk依赖性凝血因子依赖性凝血因子IIII、VIIVII、IXIX和和X X的再合成相关的再合成相关2022-5-236治疗和预防深静脉血栓治疗和预防深静脉血栓 包括与包括与DVTDVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成发展成DVT/PEDVT/PE 预防已形成的栓塞的播散预防已形成的栓塞的播散 对没对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m3m 对初次对初次DVTDVT建议用华法林建议用华法林3 36m6m，复发的可更，复发的可更长些长些 治疗时：先治疗时：先iviv肝素肝素稳定后稳定后始重叠始重叠popo华法华法林林两药重叠数天使华法林真正起效两药重叠数天使华法林真正起效一旦一旦PTPT值稳定在对照值的值稳定在对照值的1.31.31.51.5倍倍(INR 2(INR 23)3)则停肝素则停肝素 治疗时间须参照病人情况治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的变化如发生栓塞的数量、情况、用药的效益风险比定数量、情况、用药的效益风险比定2022-5-237抗凝治疗指南明确诊断后肝素 小壶给肝素小壶给肝素80u/kg，并维持，并维持iv输注输注18u/kg 6h时查时查APTT，应使，应使APTT保持在治疗所需范保持在治疗所需范围内围内 每日查血小板数每日查血小板数 于于d1开始重叠华法林开始重叠华法林5mg，并按，并按INR调整剂调整剂量量 至少在合并用药至少在合并用药45d后或连续后或连续2d INR2.0时停肝素时停肝素 用华法林抗凝至少用华法林抗凝至少3m，INR保持在保持在2.03.02022-5-238抗凝治疗指南明确诊断后低分子肝素 每每12h皮下给皮下给LMWH 1mg/kg，或每，或每24h皮下给皮下给LMWH 1.5mg/kg 于于d1开始重叠华法林开始重叠华法林5mg，并按，并按INR调整剂调整剂量量 在在35日间考虑查血小板数日间考虑查血小板数 至少在合并用药至少在合并用药45d后或连续后或连续2d INR2.0时停时停LMWH 用华法林抗凝至少用华法林抗凝至少3m，INR保持在保持在2.03.02022-5-239 泌尿生殖系统和胃肠道损泌尿生殖系统和胃肠道损伤、肝病、脑血管意外、伤、肝病、脑血管意外、手术、创伤、恶性高血压、手术、创伤、恶性高血压、视网膜病视网膜病 食道静脉曲张食道静脉曲张 先兆流产、子痫、子痫前先兆流产、子痫、子痫前期、孕早期期、孕早期 近期脑、眼或脊髓手术、近期脑、眼或脊髓手术、创伤创伤 动脉瘤动脉瘤 脊柱穿刺、近期腰麻脊柱穿刺、近期腰麻 感染性心内膜炎或急性感染性心内膜炎或急性心包炎、心包渗出心包炎、心包渗出 先天性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏（血友病）或获得性凝（血友病）或获得性凝血因子缺乏（肝病、阻血因子缺乏（肝病、阻塞性黄疸）塞性黄疸） 血小板减少、恶液质血小板减少、恶液质 缺乏化验条件或无人监缺乏化验条件或无人监管的老人、精神病、酗管的老人、精神病、酗酒者或不合作的病人酒者或不合作的病人 禁忌证禁忌证2022-5-2310副作用副作用 主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易停等，严重头痛经血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易停等，严重头痛 据报告，出血的可能性为据报告，出血的可能性为2%2%48%48%2022-5-2311药物食物相互作用 含含VKVK量高的食物或可能促进小肠吸收量高的食物或可能促进小肠吸收VKVK的食物会拮抗华法林的抗凝作用的食物会拮抗华法林的抗凝作用 建议不要有大量的饮食变化，特别是含建议不要有大量的饮食变化，特别是含VKVK高的食物应避免或注意监测高的食物应避免或注意监测INRINR 机理是改变吸收，直接拮抗华法林机理是改变吸收，直接拮抗华法林2022-5-2312临床应用监测参数临床应用监测参数 PT PT 开始时每天测，然后根据治疗效应监测，每周或每月测定开始时每天测，然后根据治疗效应监测，每周或每月测定INR（PT patient/ PT control）ISI PTRISI 其中ISI国际敏感指数 PTR凝血酶原时间比值2022-5-2313病人不能正确使用华法林的影响因素病人不能正确使用华法林的影响因素 不精确的化验室监测不精确的化验室监测 无法用无法用INRINR值正确评价值正确评价 因药药、药食相互作用对抗凝效果产生影因药药、药食相互作用对抗凝效果产生影响响 营养状况和营养状况和/ /或饮食或饮食VKVK摄入发生改变摄入发生改变 对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传）对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传） 给药方法改变或病人顺应性不好给药方法改变或病人顺应性不好 产品性状不好或使用不同厂家的产品产品性状不好或使用不同厂家的产品Joseph TD et al. Pharmacotherapy 3rd ed :4142022-5-2314 警警 告告 ! !重要的是要监测用药情况，特别是在剂量改重要的是要监测用药情况，特别是在剂量改变变时、或增加、停止或改变自己的任何用药时、或增加、停止或改变自己的任何用药时一定要告诉医生，包括处方药、非处方药时一定要告诉医生，包括处方药、非处方药和天然药和天然药2022-5-2315 不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有效的药物效的药物 DVTDVT和和PEPE的病人应该用低分子肝素或普通肝的病人应该用低分子肝素或普通肝素静脉皮下给药，素静脉皮下给药，LMWHLMWH使用更为方便使用更为方便 肝素或肝素或LMWHLMWH与口服抗凝剂至少应重叠与口服抗凝剂至少应重叠4 45d5d 口服抗凝剂在达到目标口服抗凝剂在达到目标INRINR后至少要用后至少要用3m3m 不能耐受口服抗凝剂的用肝素或不能耐受口服抗凝剂的用肝素或LMWH LMWH 特发性静脉栓塞第一次发作一般至少要连续特发性静脉栓塞第一次发作一般至少要连续用药用药6m6m，再次发作或同时存在其它危险因素，再次发作或同时存在其它危险因素的治疗要连续的治疗要连续12 m12 m或更长。对伴有如或更长。对伴有如C C蛋白蛋白缺乏等病的用药时间不定缺乏等病的用药时间不定2022-5-2316华法林治疗总原则华法林治疗总原则 在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用 不同患者对本品反应不一，用量须个体化不同患者对本品反应不一，用量须个体化 依据依据PT/INRPT/INR而调整用量而调整用量预防高危术后静脉血栓形成：INR 1.52.5；治疗静脉血栓形成：INR 2.02.5；心瓣膜置换术：INR 2.03.62022-5-2317 肝肝 素素 heparinheparin2022-5-2318 高度硫酸化的葡糖胺聚糖，高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW 3000MW 30003000030000 来源于动物组织如肺、肝和小肠肥大细胞来源于动物组织如肺、肝和小肠肥大细胞 用来抗凝和抗血栓用来抗凝和抗血栓 临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅2022-5-2319用 法剂量：1mg=100U大剂量：活动的深静脉血栓、肺栓塞，负荷量5000-10000U，维持量500-600U/kg，24h；血透时：首剂50-80U/kg透析前10min静注，以后500-1000U/h。疗程：不宜过长，预防用：5-7天，治疗用：7-10天，长期抗凝宜过渡到口服抗凝药，血透用：透析结束前30min停药。2022-5-2320禁 忌 过敏者、活动性出血期、恶液质、血友病或其他血液疾患、无法进行凝血试验的病人过敏者、活动性出血期、恶液质、血友病或其他血液疾患、无法进行凝血试验的病人 血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高血压（舒张压大于血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高血压（舒张压大于105 mmHg105 mmHg）、视网膜病、脑出血、玻璃体漏出）、视网膜病、脑出血、玻璃体漏出2022-5-2321 不良反应 DICDIC、出血，主要位点在肠道、皮肤和生殖泌尿道，出血发生率为、出血，主要位点在肠道、皮肤和生殖泌尿道，出血发生率为1.5%1.5%20%20%（尽管常规发生率报告为（尽管常规发生率报告为5%5%10%10%） 停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子）停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子） 静注静注1 1硫酸鱼精蛋白中和硫酸鱼精蛋白中和2022-5-2322临床应用监测参数临床应用监测参数 APTTAPTT是比监测血肝素水平更直接和简便的指标，是比监测血肝素水平更直接和简便的指标，维持于正常的1.5-2.5倍2022-5-2323 采用采用LMWHLMWH或普通肝素的治疗应至少连续或普通肝素的治疗应至少连续5d5d（大面积（大面积PEPE或严重的髂股栓塞要或严重的髂股栓塞要10d10d），然后与），然后与popo抗凝药重抗凝药重叠叠4 45d5d 口服抗凝药至少应用口服抗凝药至少应用3m3m，调整，调整INRINR在在2 23 3，不耐受，不耐受口服者可用口服者可用LMWHLMWH或普通肝素或普通肝素 第一次发生髂股栓塞的治疗至少要第一次发生髂股栓塞的治疗至少要6m6m；复发的或高；复发的或高危因素者（如癌症等）要用危因素者（如癌症等）要用12m12m或更长；系统性腓静或更长；系统性腓静脉栓塞治疗脉栓塞治疗6 612w12w2022-5-2324 低分子肝素 LMWH2022-5-2325优 点 所引起的出血并发症少，一般无需监测抗凝活性所引起的出血并发症少，一般无需监测抗凝活性2022-5-2326克 塞 门诊门诊DVTDVT病人病人( (无无PE)PE)为为1mg/kg1mg/kg，q12 scq12 sc。急性。急性DVTDVT住院者可同量住院者可同量或或1.5 mg/kg qd1.5 mg/kg qd给并尽快重叠华法林。平均治疗给并尽快重叠华法林。平均治疗7d,INR7d,INR到即可到即可停肝素停肝素 一般持续到一般持续到DVTDVT风险消失，平均膝关节置换术后风险消失，平均膝关节置换术后7 710 d10 d，如无，如无不良后遗症可到不良后遗症可到14 d14 d 对癌症患者术后给对癌症患者术后给4 4周比给周比给1 1周静脉栓塞的发生率分别是周静脉栓塞的发生率分别是4.8% 4.8% 和和12.0%12.0%（后（后3 3周为空白）周为空白）2022-5-2327 速避林速避林 根据体重不同皮下给药是安全和有效的 under 50 kg 2050 IU 51 to 80 kg 3075 IU 81 to 100 kg 4100 IU over 100 kg 6150 IU 治疗DVT建议皮下剂量为450 ICU/kg/d，分两次给，临床证明有效治疗常持续至少10天。 也有人认为qd给药比bid给更好2022-5-2328抗血小板药 抑制血小板代谢：阿司匹林、潘生丁等； 干扰ADP介导血小板活化：噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷（波力维）； 血小板Gpb/a受体阻断药：阿昔单抗2022-5-2329 阿斯匹林 作用：抑制环氧化酶PGG2、TXA2合成受抑，阻止血小板聚集和释放反应。 适应症：预防血栓形成和栓塞性疾病。 用法：成人1mg/kg/d即可，325mg/d用于急性心梗、不稳定心绞痛、脑血栓等。 副作用：长期服用对消化道有刺激性，严重可致消化道出血，溃疡病者慎用。2022-5-2330噻氯匹定、氯吡格雷 作用：不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集，对胶原、花生四烯酸引起的血小板聚集也有一定程度抑制作用，还可抑制血小板粘附。 适应症：防治动脉血栓栓塞性疾病（如缺血性心脏病、脑血管病等）；改善慢性闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化患者的临床症状，对糖尿病微血管病变也有一定防治作用。 用法：噻氯匹定250mgbid、氯吡格雷75mgqd，24h起效，7天作用达峰，停药4-8天抗血小板作用和出血时间恢复。 副作用：粒细胞等血细胞减少、腹泻、皮肤过敏反应等，应监测WBC记数及分类。2022-5-2331病人不能正确使用华法林的影响因素病人不能正确使用华法林的影响因素 不精确的化验室监测不精确的化验室监测 无法用无法用INRINR值正确评价值正确评价 因药药、药食相互作用对抗凝效果产生影因药药、药食相互作用对抗凝效果产生影响响 营养状况和营养状况和/ /或饮食或饮食VKVK摄入发生改变摄入发生改变 对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传）对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传） 给药方法改变或病人顺应性不好给药方法改变或病人顺应性不好 产品性状不好或使用不同厂家的产品产品性状不好或使用不同厂家的产品Joseph TD et al. Pharmacotherapy 3rd ed :4142022-5-2332 肝肝 素素 heparinheparin2022-5-2333 高度硫酸化的葡糖胺聚糖，高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW 3000MW 30003000030000 来源于动物组织如肺、肝和小肠肥大细胞来源于动物组织如肺、肝和小肠肥大细胞 用来抗凝和抗血栓用来抗凝和抗血栓 临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅2022-5-2334 采用采用LMWHLMWH或普通肝素的治疗应至少连续或普通肝素的治疗应至少连续5d5d（大面积（大面积PEPE或严重的髂股栓塞要或严重的髂股栓塞要10d10d），然后与），然后与popo抗凝药重抗凝药重叠叠4 45d5d 口服抗凝药至少应用口服抗凝药至少应用3m3m，调整，调整INRINR在在2 23 3，不耐受，不耐受口服者可用口服者可用LMWHLMWH或普通肝素或普通肝素 第一次发生髂股栓塞的治疗至少要第一次发生髂股栓塞的治疗至少要6m6m；复发的或高；复发的或高危因素者（如癌症等）要用危因素者（如癌症等）要用12m12m或更长；系统性腓静或更长；系统性腓静脉栓塞治疗脉栓塞治疗6 612w12w2022-5-2335 低分子肝素 LMWH2022-5-2336 速避林速避林 根据体重不同皮下给药是安全和有效的 under 50 kg 2050 IU 51 to 80 kg 3075 IU 81 to 100 kg 4100 IU over 100 kg 6150 IU 治疗DVT建议皮下剂量为450 ICU/kg/d，分两次给，临床证明有效治疗常持续至少10天。 也有人认为qd给药比bid给更好