三阶梯药物.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流三阶梯药物.精品文档.轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAIDs）    轻度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干扰，应按照第一阶梯治疗。第一阶梯治疗原则上是口服非甾体类抗炎镇痛药。非甾体类抗炎药是与激素相对而言的，这一类药物其化学结构中缺乏激素所具有的甾环，故而得名。该类镇痛药作用于末梢，具有解热镇痛抗炎的效果，能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成，减少前列腺素E的合成与释放，对前列腺素含量较高的骨转移患者的疼痛非常有效。代表药有阿司匹林、扑热息痛、扶他林等。阿司匹林的开始剂量为250500 mg/次，最大剂量 1000 mg/次，每4 6 h重服用药一次，即可达到止痛目的。扑热息痛口服 1次03 06 g次，06 18 g/d，疗程不易超过 10 d。扶他林口服25 mg，每日 3次或栓剂 50mg次，每日2次。在治疗中还应经常更换药物种类，如优散痛、布洛芬等，以减少胃肠道并发症及不良反应。    尽管这类药都是通过减少体内前列腺素的合成起作用，但各种药物之间还存在一些细微的差别，具体用什么，怎么用，还需要医生根据病人的具体情况进行指导。病人在应用非甾体类抗炎药过程中的一个常见的现象是，不少病人因害怕药物的副反应而不能连续服药，往往“三天打渔，两天晒网”，只在症状严重，疼痛不能忍受时才用药，因而影响疗效，病人产生“药物有无疗效”的疑问。     非甾体抗炎药大部分是处方药，少部分是非处方药（如对乙酰氨基酚、芬必得及其复合制剂）。事实上，只要严格遵照医嘱或按照药品说明书，在正常剂量下短期服用产生严重不良反应的概率很小，而且一般不良反应停药后多数会自动消失。阿司匹林（ASPIRIN）【简介】        阿司匹林是历史悠久的解热镇痛药，它诞生于1899年3月6日。早在1853年夏尔，弗雷德里克·热拉尔(Gerhardt)就用水杨酸与醋酐合成了乙酰水杨酸，但没能引起人们的重视；1898年德国化学家菲霍夫曼又进行了合成，并为他父亲治疗风湿关节炎，疗效极好；1899年由德莱塞介绍到临床，并取名为阿司匹林(Aspirin)。到目前为止，阿司匹林已应用百年，成为医药史上三大经典药物之一，至今它仍是世界上应用最广泛的解热、镇痛和抗炎药，也是作为比较和评价其他药物的标准制剂。在体内具有抗血栓的作用，它能抑制血小板的释放反应，抑制血小板的聚集，这与TXA2生成的减少有关。 临床上用于预防心脑血管疾病的发作。【药理】药效学    本品属于非甾体抗炎药。    镇痛作用：主要是通过抑制前列腺素及其他能使痛觉对机械性或化学性刺激敏感的物质(如缓激肽、组胺)的合成，属于外周性镇痛药。但不能排除中枢镇痛(可能作用于下视丘)的可能性；          消炎作用；确切的机制尚不清楚，可能由于本品作用于炎症组织，通过抑制前列腺素或其他能引起炎性反应的物质（如组胺）的合成而起消炎作用，抑制溶酶体酶的释放及白细胞活力等也可能与其有关；            解热作用：可能通过作用于下视丘体温调节中枢引起外周血管扩张，皮肤血流增加、出汗、使散热增加而起解热作用，此种中枢性作用可能与前列腺素在下视丘的合成受到抑制有关；            抗风湿作用：本品抗风湿的机制，除解热、镇痛作用外，主要在于消炎作用；            对血小板聚集的抑制作用：是通过抑制血小板的前列腺素环氧酶( prostaglandin cyclooxygenase)、从而防止血栓烷A2(thromboxane A2TXA2)的生成而起作用(TXA2可促使血小板聚集)。此作用为不可逆性。        药代动力学     口服后吸收迅速、完全。在胃内已开始吸收，在小肠上部可吸收大部分。吸收率与溶解度、胃肠道pH有关。食物可降低吸收速率，但不影响吸收量。肠溶片剂吸收慢。本品与碳酸氢钠同服吸收较快。吸收后分布于各组织，也能渗入关节腔、脑脊液中。阿司匹林的蛋白结合率低，但水解后的水杨酸盐蛋白结合率为6590。血药浓度高时结合率相应地降低。肾功能不良及妊娠时给合率也低。半衰期为1520小钟; 水杨酸盐的半衰期长短取决于剂量的大小和尿pH, 一次服小剂量时约为23小时; 大剂量时可达20小时以上, 反复用药时可达518小时 。一次口服阿司匹林0.65g后,在乳汁中的水杨酸盐半衰期为3.812.5小时。本品在胃肠道、肝及血液内大部分很快水解为水杨酸盐，然后在肝脏代谢。代谢物主要为水杨尿酸(salicyluric acid)及葡糖醛酸结合物, 小部分氧化为龙胆酸(gentisic acid)。一次服药后12 小时达血药峰值。镇痛、解热时血药浓度为2550g/ml; 抗内湿、消炎时为150300g/ml。血药浓度达稳定状态所需的时间随每日剂量及血药浓度的增加而增加，在大剂量用药(如抗风湿)时可长达7天。长期大剂量用药的患者，因药物主要代谢途经已经饱和，剂量微增即可导致血药浓度较大的改变。本品大部分以结合的代谢物、小部分以游离的水杨酸从肾脏排泄。服用量较大时，未经代谢的水杨酸的排泄量增多。个体间可有很大的差别。尿的pH对排泄速度有影响, 在碱性尿中排泄速度加快，而且游离的水杨酸量增多，在酸性尿中则相反。【适应症】 1镇痛、解热：缓解轻度或中度的疼痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛，也用于感冒和流感等退热。本品公能缓解症状，不能治疗引起疼痛和发热的病因，故需同时应用其他药物对病因进行治疗。 2抗炎、抗风湿：为治疗风湿热的常用药物。用药后可解热，使关节疼痛等症状缓解，同时使血沉下降，但不能改变风湿热的基本病理变化，也不能治疗和预防风湿性心脏损害及其它并合症。 3关节炎：除风湿性关节炎外本品也用于治疗类风湿关节炎，可改善症状，但须同时进行病因治疗。此外，本品也用于骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、幼年型关节炎以及其他非风湿性炎症的骨骼肌肉疼痛，也能缓解症状。但近年在这些疾病已很少应用本品。    4抗血栓：本品对血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成， 临床可用于预防暂时性脑缺血发作、心肌梗塞、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗不稳定型心绞痛。  5儿童皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病）。 【用法用量】1成人常用量口服。    解热、镇痛，一次0.30.6g，一日3次，必要时每4小时1次。    抗风湿，一日35g(急性风湿热可用到78g)，分 4次口服。    抑制血小板聚集，尚无明确用量，多数主张应用小剂量，如50150mg，每24小时 1次。    治疗胆道蛔虫病，一次1g，一日23次，连用23日；阵发性绞疼停止 24小时后停用，然后进行驱虫治疗。      2小儿常用量口服。   解热、镇痛，每日按体表面积1.5g平方米，分46次口服，或每次按体重510mg/kg，或每次每岁60mg，必要时46小时1次：抗风湿，每日按体重80100mg/kg，分34次服，如12周未获疗效，可根据血药浓度调整用量。有些病例需增至每日130mgkg。           其他：小儿用于皮肤粘膜淋巴结综合征(川崎病)，开始每日按体重80100mgkg，分34次服，热退23天后改为每日30mg/kg，分 24次服，连服2月或更久，血小板增多、血液呈高凝状态期间，每日510mg/kg，1次顿服。   (1)解热镇痛：每次服0.3-0.6g，一日3次，或需要时服。           (2)抗风湿：每次服0.5-1g，一日3-5次，服时宜嚼碎，可与碳酸钙，氢氧化铝或胃舒平合用，一疗程3月；小儿一日0.1g/kg,分3次服，前3日用半量减少反应。        (3)预防血栓、动脉粥样硬化及心肌梗塞:0.3/次,一日1次；预防暂时性脑缺血，每次0.6g，一日2次。          (4)治疗胆道蛔虫：每次1g，一日2-3次，连服2-3日。           (5)治疗X线照射或放疗引起的腹泻，每次服0.6-0.9g，一日4次。     (6)治足癣，先用温开水或1：5000高锰酸钾溶液洗涤，然后本品粉末撒布患处，一般2-4次可愈。水杨酸类早晨给药达峰时间长，半衰期长，晚间相反。合理给药应早晨用量略增加。晚间加服一次。【不良反应】一般用于解热镇痛的剂量很少引起不良反应。长期大量用药（治疗风湿热）、尤其当药物血浓度200mg/m1时较易出现不良反应。血药浓度愈高，不良反应愈明显。（1）中枢神经：出现可逆性耳鸣、听力下降，多在服用一定疗程，血药浓度达200300 mgml后出现。（2）过敏反应：出现于0.2%的病人，表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿或休克。多为易感者，服药后迅速出现呼吸困难，严重者可致死亡，称为阿司匹林哮喘。有的是阿司匹林过敏、哮喘和鼻息肉三联症，往往与遗传和环境因素有关。（3）肝、肾功能损害，与剂量大小有关，尤其是剂量过大使血药浓度达250mg/ml 时易发生。损害均是可逆性的，停药后可恢复，但有引起肾乳头坏死的报道。  【禁忌症】 下列情况应禁用：活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血；血友病或血小板减少症；有阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏史者，尤其是出现哮喘、神经血管性水肿或休克者。 【注意事项】（1）交叉过敏反应。对本品过敏时也可能对另一种非甾体抗炎药过敏。但非绝对，必须警惕交叉过敏的可能性。（2）对诊断的干扰：长期每日用量超过2.4g时，硫酸铜尿糖试验可出现假阳性，葡萄糖酶尿糖试验可出现假阴性；可干扰尿酮体试验；当血药浓度超过130mgml 时，用比色法测定血尿酸可得假性高值，但用尿酸酶法则不受影响；用荧光法测定尿 5-羟吲哚醋酸（5-HIAA）时可受本品干扰；尿香草基杏仁酸（VMA）的测定，由于所用方法不同，结果可高可低；由于本品抑制血小板聚集，可使出血时间延长。剂量小到40mg/日也会影响血小板功能，但是临床上尚未见小剂量(150mg/日)引起出血的报道；肝功能试验，当血药浓度250mg/ml时，丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶及血清碱性磷酸酶可有异常改变，剂量减小时可恢复正常。大剂量应用，尤其是血药浓度300mg/ml时凝血酶原时间可延长；每天用量超过5g时血清胆固醇可降低； 由于本品作用于肾小管，使钾排泄增多，可导致血钾降低；大剂量应用本品时，用放射免疫法测定血清甲状腺素（T4）及三碘甲腺原氨酸（T3）可得较低结果；由于本品与酚磺酞在肾小管竞争性排泄，而使酚磺酞排泄减少（即PSP排泄试验）。（3）下列情况应慎用：有哮喘及其他过敏性反应时：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷者（本品偶见引起溶血性贫血）；痛风（本品可影响排尿酸药的作用，小剂量时可能引起尿酸滞留）；肝功能减退时可加重肝脏毒性反应，加重出血倾向，肝功能不全和肝硬变患者易出现肾脏不良反应；心功能不全或高血压。大量用药时可能引起心力衰竭或肺水肿；肾功不全时有加重肾脏毒性的危险；血小板减少者。（4）长期大量用药时应定期检查红细胞压积、肝功能及血清水杨酸含量。 【孕妇及哺乳期妇女用药】尽量避免使用。（1）本品易于通过胎盘。动物试验在妊娠头3个月应用本品可致畸胎，如脊椎裂、头颅裂、面部裂、腿部畸形，以及中枢神经系统、内脏和骨骼的发育不全。也有报道在人类应用本品后发生胎儿缺陷者。此外，在妊娠后3个月长期大量应用本品可使妊娠期延长，也有增加过期产综合症及产前出血的危险。在妊娠的最后2周应用，可增加胎儿出血或新生儿出血的危险。在妊娠晚期长期用药也有可能使胎儿动脉导管收缩或早期闭锁，导致新生儿持续性肺动脉高压及心力衰竭。曾有报道，在妊娠晚期因过量应用或滥用本品而增加了死胎或新生儿死亡的发生率（可能由于动脉导管闭锁、产前出血或体重过低）。但是应用一般治疗剂量尚未发现上述不良反应。（2）本品可在乳汁中排泄，哺乳期妇女口服650mg，58小时后乳汁中药物浓度可达173483mgml，故长期大剂量用药时婴儿有可能产生不良反应。  【儿童用药】 对幼年型类风湿性关节炎的儿童建议初始剂量90 mg/kg/day -130mg/kg/day，分次服用，需要时可适当增加剂量（目标血浆水杨酸盐水平150mg/ml -300mg/ml）。高剂量时（血药浓度>200mgg/ml）的毒性反应发生率增加。 【老年患者用药】 老年患者由于肾功能下降，服用本品易出现毒性反应。  【药物相互作用】（1）与其他非甾体抗炎药同用时疗效并不加强，因为本品可以降低其他非甾体抗炎药的生物利用度。本品与对乙酰氨基酚长期大量同用有引起肾脏病变包括：肾乳头坏死、肾癌或膀胱癌的可能。  （2）与任何可引起低凝血酶原血症、血小板减少、血小板聚集功能降低或胃肠道溃疡出血的药物同用时，可有加重凝血障碍及引起出血的危险。（3）与抗凝药（双香豆素、肝素等）、溶栓药（链激酶、尿激酶）同用，可增加出血的危险。（4）尿碱化药（碳酸氢钠等）、抗酸药（长期大量应用）可增加本品自尿中排泄，使血药浓度下降。但当本品血药溶度已达稳定状态而停用碱性药物。又可使本品血药浓度升高到毒性水平。碳酸酐酶抑制药可使尿碱化，但可引起代谢性酸中毒。不仅能使血药浓度降低，而且使本品透人脑组织中的量增多，从而增加毒性反应。（5）尿酸化药可减低本品排泄，使其血药浓度升高，本品血药浓度己达稳定状态的患者加用尿酸化药后可能导致本品血药浓度升高，毒性反应增加。（6）糖皮质激素（简称激素）可增加水杨酸盐的排泄，同用时为了维持本品的血药浓度，必要时应增加本品的剂量。本品与激素长期同用，尤其是大量应用时，有增加胃肠溃疡和出血的危险性。为此，目前临床上不主张将此二种药物同时应用。（7）胰岛素或口服降糖药物的降糖效果可因与本品同用而加强和加速。（8）与甲氨（MTX）同用时，可减少甲氨蝶呤与蛋白的结合，减少其从肾脏的排泄，使血药浓度升高而增加毒性反应。（9）丙磺舒或磺吡酮（sulfinpyrazone）的排尿酸作用，可因同时应用本品而降低；当水杨酸盐的血药浓度50mg/ml时即明显降低，100150mg/ml时更甚。此外，丙磺舒可降低水杨酸盐自肾脏的清除率，从而使后者的血药浓度升高。  【药物过量】 过量或中毒表现：轻度，即水杨酸反应（salicylism），多见于风湿病用本品治疗者，表现为头痛、头晕、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、精神紊乱、多汗、呼吸深快、烦渴、手足不自主运动（多见于老年人）及视力障碍等；重度，可出现血尿、抽搐、幻觉、重症精神紊乱、呼吸困难及无名热等；儿童患者精神及呼吸障碍更明显；过量时实验室检查可有脑电图异常、酸碱平衡改变（呼吸性碱中毒及代谢性酸中毒）、低血糖或高血糖、酮尿、低钠血症、低钾血症及蛋自尿。处理：按常规方法解救。  中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）±NSAIDs±辅助药物    中度癌痛常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。此类疼痛患者需应用镇痛药物，但用药原则上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即在给予非自体类抗炎镇痛药的同时，辅助给予镇痛药，如曲马多或弱效阿片类镇痛药，如可待因、右旋丙氧芬等。晚间可服用安定药和催眠药等。曲马多（Tramadol）     曲马多，通用名盐酸曲马多，是一种非阿片类麻醉性镇痛处方药，主要作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异受体。无致平滑肌痉挛和明显呼吸抑制作用，镇痛作用可维持4 h6 h，可延长巴比妥类药物麻醉持续时间，与安定类药物同用可增强镇痛作用，具有轻度的耐药性和依赖性，可用于缓解癌症、骨折、手术等导致的中度至重度疼痛。本品吸收迅速、完全，生物利用度高，口服给药后吸收可达剂量的90%，口服100 mg后，20 min30 min起效，Tmax为2 h，Cmax为(279.8±49.0) ng/ml，作用持续6 h，在肺、脾、肝和肾分布含量高，在肝内代谢，24 h约有80%的本品及代谢产物从肾排出，T1/2为6 h。曲马多具有较强的镇痛作用，药物依赖性较低、滥用潜力较小的特点，使其作为一个临床应用比较广泛的非麻醉性管制药物倍受关注。其不良反应多见于恶心、呕吐、出汗、口干、眩晕、嗜睡、纳差及排尿困难等。 羟考酮(Oxycodone)    羟考酮属阿片受体激动剂，用于缓解中度疼痛。口服用药的镇痛效力为注射给药的50%，普通片剂药效46小时，缓释片在给药10小时后仍可维持高血药浓度。在肝脏代谢为去甲羟可酮，与原形药物一起从肾脏排出。常与解热止痛药或解痉药配伍用于止痛或解痉。【适应证】用于中度疼痛的止痛或解痉，常与解热止痛药或解痉药配伍使用。【使用方法】羟考酮普通片剂口服515 mg/次，3次/日或必要时服用；缓释片每片5 mg，可设最低剂量，口服5mg羟考酮缓释片1小时后显效，根据患者情况调整用药剂量，2次/日。缓释片不可嚼碎服用。【慎用及禁忌】呼吸功能不全、颅脑损伤、哺乳期妇女、待产妇、婴儿禁用；严重肝肾功能障碍者慎用。【不良反应】同吗啡类似，包括眩晕、呕吐、恶心、便秘等，但反应较轻；过量使用可引起呼吸中枢抑制；长期连续使用可产生药物依赖。【注意事项】1可通过胎盘屏障或经乳汁排泄而抑制胎儿或新生儿呼吸，妊娠期及哺乳期禁用。2与其他麻醉剂、镇静催眠药复合可加重中枢抑制作用。3禁忌与抗胆碱药配伍。可待因（Codeine）     可待因（C18H21NO3, H2O =317.4）是从罂粟属植物中分离出来的一种天然阿片类生物碱，之后不久证明其具有镇痛作用。目前临床使用的可待因是由阿片提取或者由吗啡经甲基化制成，为白色细小结晶，可溶于沸水或乙醚，易溶于乙醇，0.5%的水溶液pH>9，需遮光、密闭保存。可待因的盐类包括磷酸盐、盐酸盐、硫酸盐、樟脑磺酸盐、氢溴酸盐等。不同盐类的物理性状如下：盐酸可待因（Codeine Hydrochloride）：C18H21NO3,HCl,2H2O=371.9。细微的结晶或白色结晶性粉末。可溶于水，微溶于无水乙醇，不溶于环乙烷中。避光保存。    磷酸可待因（Codeine Phosphate）：C18H21NO3,H3PO4,1/2 H2O=406.4。临床常用的磷酸可待因复方制剂通常由磷酸可待因与对乙酰氨基酚或阿司匹林复合制成。其半水化合物和倍半水化合物为白色结晶性粉末或细微的无色结晶，在干燥的空气内可逐渐风化；溶于水，微溶于乙醇、氯仿及乙醚。4%水溶液的pH为4.05.0。避光保存。当磷酸可待因与阿司匹林制成固体复方制剂时，即使在较低的湿度下，磷酸可待因也会在阿司匹林作用下发生乙酰化。    硫酸可待因（Codeine Sulfate）：C18H21NO3,H2SO4,3H2O=750.9。白色针状结晶或白色结晶粉末。溶于水，微溶于乙醇，不溶于氯仿和乙醚。在密闭容器中避光保存。硫酸可待因溶液较磷酸可待因溶液稳定性强。    临床上多用其磷酸盐，如磷酸可待因片(Codeine phosphate tablet)、磷酸可待因注射液(Codeine phosphate injection)、磷酸可待因糖浆(Codeine phosphate syrup，每毫升含4.75.4mg/ml 磷酸可待因)；复方磷酸可待因片（Compound codeine phosphate tablets）等。药代动力学特性：可待因在阿片中的含量约为0.51，口服后吸收快而完全，生物利用度为40%70%，易于通过血脑屏障，又能通过胎盘屏障，血浆蛋白结合率一般在 25% 左右。口服后约1小时血药浓度达高峰，t1/2约为34小时，主要在肝脏与葡萄糖醛酸结合，约15%去甲基后代谢为吗啡而发挥作用，主要以葡萄糖醛酸结合物的形式经肾排出。肌注和皮下注射镇痛起效时间为 1030 分钟，镇痛最强作用时间，肌注为 3060分钟。作用持续时间：镇痛为 4 小时，镇咳为 46 小时。    可待因具有镇咳、镇痛和镇静作用，其镇咳作用为吗啡的1/4；镇痛作用仅为吗啡的1/121/7，但强于一般解热镇痛药，作用持续时间与吗啡相似；镇静作用不明显；药物成瘾性弱于吗啡。可待因是强效中枢性镇咳药，镇咳作用起效快，直接抑制延脑的咳嗽中枢而产生较强的镇咳作用，抑制支气管腺体分泌，可使痰液粘稠，难以咳出，故不宜用于多痰的患者，多用于无痰干咳及剧烈、频繁的咳嗽；有少量痰液的患者，宜与祛痰药合用。镇咳剂量时，对呼吸中枢抑制轻微，且无明显便秘、尿潴留及体位性低血压等副作用，耐受性及成瘾性等作用均较吗啡弱。    可待因为弱效阿片类药物，能与脑中的阿片受体结合，模拟内阿片肽，并产生激动作用。激活脑内抗痛系统，阻断痛觉传导，产生中枢镇痛作用。多用于中度疼痛的治疗，与解热镇痛药并用有协同作用。其镇痛效果部分源于代谢产物吗啡，与吗啡有交叉耐受性。【适应证】1用于各种原因引起的干咳和刺激性咳嗽，尤适用于伴有胸痛的剧烈干咳。对有少量痰液的剧烈咳嗽，应复合祛痰药。2用于中等程度疼痛，如偏头痛、牙痛、痛经和肌肉痛的短期镇痛，还可用于减轻发热和感冒伴有的严重头痛、肌肉酸痛等；可待因及其复方制剂是癌痛病人第二阶梯的主要止痛药。3在儿科手术麻醉和术后镇痛方面是有效的镇痛药。可待因所致的与阿片类受体有关的不良反应发生率较低，因此在年幼的患者包括新生儿中较为普遍地使用，尤其是在气道管理和神经学评估存在困难的情况下。【应用原则】可待因或其盐类，尤其是磷酸可待因，通常作为口服止咳药；片剂用于缓解轻至中度疼痛，多与非阿片类镇痛药如阿司匹林或对乙酰氨基酚等制成复方制剂使用。儿童静脉注射可待因可诱发组胺释放，导致血管扩张、严重低血压和呼吸暂停，因此儿童均不宜采用静脉给药。含可待因的止咳药一般不推荐用于儿童，禁用于1岁以下的婴儿和急性腹泻的幼儿。【使用方法】用于治疗干咳时，成人及12岁以上青少年常用量：口服或皮下注射， 1530 mg/次， 34次/日或3090 mg/日；极量：100 mg/次， 250 mg/日；512岁的儿童7.515 mg/次， 34次/日；15岁的儿童3mg/次，34次/日。用于缓解疼痛的剂量为3060 mg/次， 1次/4小时，最大剂量不超过240 mg/日；112岁的儿童500 g/kg/次，46次/日。儿童可经口服、直肠或肌注给药。镇痛，口服，0.51.0 mg/kg/次，3次/日或按体重3 mg/kg/日。镇咳为镇痛剂量的1/31/2。磷酸可待因缓释片必须整片吞服，不可截开或嚼碎。【慎用及禁忌】1本品可通过胎盘屏障，使用后致胎儿产生药物依赖，引起新生儿的戒断症状如过度啼哭、打喷嚏、打呵欠、腹泻、呕吐等，故妊娠期间禁用。分娩期应用本品可引起新生儿呼吸抑制。2对本品过敏的患者禁用。3痰多粘稠者禁用，以防因抑制咳嗽反射，使大量痰液阻塞呼吸道，继发感染而加重病情。4本品可自乳汁排出，哺乳期妇女应慎用。512岁以下儿童不宜使用。6老年患者慎用。7下列情况应慎用：（1）支气管哮喘；（2）急腹症，在诊断未明确时可能因疼痛缓解而掩盖疾病本质造成误诊；（3）胆结石，可引起胆管痉挛；（4）原因不明的腹泻，可使肠道蠕动减弱、减轻腹泻症状而误诊；（5）脑外伤或颅内病变，本品可引起瞳孔变小，混淆临床体征；（6）前列腺肥大，因本品易引起尿潴留而加重病情；（7）肝、肾功能不全。【不良反应】治疗剂量的可待因产生不良反应的可能性比吗啡小，长期或大量服用可能产生下述不良反应：1常见不良反应：幻觉等精神症状；呼吸减弱、减慢或不规则；心率失常。2少见不良反应：惊厥、耳鸣、精神抑郁、震颤或不能自控的肌肉收缩和肌肉强直等；可待因与吗啡相似，具有剂量相关性的组胺释放作用，极少数情况下静脉用药后可产生过敏反应，如荨麻疹、瘙痒、固定性红斑、猩红热样皮炎或颜面水肿等；偶见恶心、呕吐、便秘和眩晕。3长期应用可产生耐药和药物依赖，停药时可引起戒断综合征。常用量所致依赖程度较吗啡为弱，典型的症状为：鸡皮疙瘩、食欲减退、腹泻、牙痛、恶心呕吐、流涕、寒战、打喷嚏、打呵欠、睡眠障碍、胃痉挛、多汗、乏力、心动过速、情绪激动或原因不明的发热。4大剂量明显抑制呼吸中枢，单次口服剂量超过60mg时，某些病人可出现烦躁不安等中枢神经兴奋症状，并且呈现剂量依赖性。5逾量服用本品时，可很快出现严重不良反应，如头晕、嗜睡、昏迷、烦躁、精神错乱、瞳孔针尖样缩小、呕吐、瘙痒、共济失调、皮肤肿胀、癫痫、低血压、心动过缓、呼吸微弱、神志不清、呼吸深度抑制、发绀、少尿、体温下降、皮肤湿冷和肌无力。还可导致肺水肿，严重缺氧、休克、循环衰竭、瞳孔散大，甚至死亡。6小儿用药过量可致惊厥，致死剂量5001000 mg。7中毒后解救可采取洗胃或催吐等措施以排除胃中药物，给予拮抗剂N-乙酰半胱氨酸或静注纳络酮。不宜使用活性炭，以免影响拮抗剂的吸收，保持呼吸道通畅，必要时可行人工呼吸。【注意事项】1与其他阿片类镇痛药相似，长期应用可产生耐受性和药物依赖性。2与中枢抑制药并用时，可致相加作用。3用药期间应避免驾驶车辆、操作机器、高空作业及饮用酒精类或含咖啡因的饮料。4药物相互作用：（1）与美沙酮或其他吗啡类药合用时，可加重中枢性呼吸抑制作用；（2）丙烯吗啡能拮抗可待因的镇痛作用和中枢性呼吸抑制作用；（3）与全麻药或其他中枢神经系统抑制药合用时，可加重中枢性呼吸抑制及产生低血压；（4）与肌松药合用时，呼吸抑制更为显著；（5）长期饮酒或正在应用其他肝酶诱导剂时，尤其是巴比妥类或其它抗痉挛药的患者，连续服用，有发生肝脏毒性的危险；（6）不宜与优降宁等单胺氧化酶抑制剂合用，以免影响血压；（7）与抗胆碱药合用时，可加重便秘或尿潴留；（8）与抗凝血药合用，可增加抗凝血作用，故要调整抗凝血药的用量；（9）与抗病毒药齐多夫定合用会增加毒性，应避免同时服用；（10）与氯霉素同用时可增加其毒性；（11）奎尼丁可抑制可待因的镇痛功效。5长期服用本品应定期进行造血功能和肝、肾功能检查。6勿超剂量使用。7应置于小儿接触不到的地方。芬太尼（Fentanyl）    为阿片受体激动剂，作用与吗啡相似，镇痛强度约为吗啡的75125倍。脂溶性强，易于通过血脑屏障，易于从脑重新分布到体内其他组织（比如肌肉和脂肪组织）。起效快，静脉注射100 g后1分钟起效，4分钟达峰，维持时间为17分钟2小时，肌肉注射100 g作用维持12小时。消除半衰期较长，t1/2为34小时。芬太尼主要在肝内生物转化，通过脱去甲基、羟基化和酰胺基水解，形成多种无药理活性的代谢物，随尿液和胆汁排出。不到8以原形从肾脏排出。【适应证】用于手术前、中、后及其他情况的镇痛，与麻醉药合用作为辅助用药。【应用原则】一般不单独用于镇痛，主要用于麻醉辅助用药和全麻复合。【使用方法】  全麻辅助用药或麻醉诱导、维持：肌肉注射或静脉注射12 g/kg，每隔3060分钟追加50 g，应辅助呼吸。儿童（212岁）麻醉诱导：静脉注射50100 g，而后补充用量1g/kg。与氟哌利多合用组成神经安定镇痛术，小量分次静脉注射，其总量：芬太尼200400 g，氟哌利多1020mg。 【慎用及禁忌】本药不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，禁用于支气管哮喘、呼吸抑制和重症肌无力及高敏感性患者。孕妇及心律失常病人慎用。【不良反应】偶见眩晕、恶心、呕吐。静脉注射剂量过快或过大时，可致胸壁肌肉强直和延迟性呼吸抑制。【注意事项】本药能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能监测及辅助设施完备的情况下，由有资格和有经验的麻醉医师给药。务必在单胺氧化酶抑制药（如呋喃唑酮、丙卡巴肼）停用14天以上方可给药，而且应先试用小剂量（1/4常用量），否则会发生严重的并发症，临床表现为多汗、肌肉僵直、血压先升高后剧降、呼吸抑制、发绀、昏迷、高热、惊厥，终致循环虚脱而死亡。 快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉强直而影响通气，可用肌肉松弛药处理。由于其药代动力学特点，芬太尼反复注射或大剂量注射后，可在用药后34小时出现延迟性呼吸抑制，临床上应引起警惕。虽然大量快速静脉注射能使神智消失，但病人的应激反应依然存在，常伴有术中知晓。辅助用药    辅助用药具有辅助镇痛作用，适用于三阶梯治疗中任何一个阶段，有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应，改善终末期癌症病人的其它症状。常用辅助药物：A、皮质类固醇：强的松、地塞米松等B、抗抑郁药：阿米替林、西酞普兰等C、抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等D、NMDA受体拮抗剂：氯胺酮、美沙酮等E、2肾上腺素能受体激动药：可乐定等F、抗心律失常药：利多卡因、慢心律等G、抗焦虑类：苯二氮卓类（由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险，不鼓励长期使用）癌性疼痛的辅助药物用法    A、软组织痛：加用NSAIDs、糖皮质激素等    B、癌性骨痛：加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素    C、癌性神经痛：加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等D、内脏痉挛痛：加用东莨菪碱、糖皮质激素等重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）±NSAIDs±辅助药物    重度或难以忍受的剧烈疼痛睡眠和饮食受到严重干扰，晚间人睡困难、疼痛加剧。此时用一般镇痛药已基本无效，用其他镇痛药或弱效阿片类镇痛药已起不到镇痛作用。重度的剧烈疼痛应由第二阶梯向第三阶梯治疗过渡，正规使用强效阿片类镇痛药，强效阿片类镇痛药有吗啡、盐酸二氢埃托啡、美散酮、哌替啶、芬太尼、叔丁啡、丁丙诺啡、左吗喃等。吗啡（Morphine）    常用其盐酸盐或硫酸盐，属于阿片类生物碱，为阿片受体激动剂。药理作用：（1）通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激动中枢神经阿片受体而产生强大的镇痛作用。对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强于间断性锐痛和内脏绞痛。（2）在镇痛的同时有明显的镇静作用，改善疼痛病人的紧张情绪。（3）可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，对呼吸中枢抑制程度为剂量依赖性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。（4）可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用。（5）可兴奋平滑肌，使肠道平滑肌张力增加而导致便秘，可使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。（6）可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高。（7）有镇吐、缩瞳等作用。    本药口服后自胃肠道吸收，单次给药镇痛作用时间可持续46小时。皮下及肌肉注射后吸收迅速，皮下注射30分钟后即可吸收60%，血浆蛋白结合率为26%36%，吸收后可分布于肺、肝、脾、肾等组织，并可通过胎盘，仅少量通过血脑屏障，但已能产生镇痛作用。本药主要经肝脏代谢，60%70%在肝内与葡萄糖醛酸结合，10%脱甲基为去甲基吗啡，20%为游离型。主要经肾脏排泄，少量经胆汁和乳汁排泄。普通片剂清除半衰期为1.73小时，缓释片和控释片其达峰效应的时间较长， 23小时，峰浓度较低，达稳态时血药浓度波动较小，清除半衰期为3.55小时。【适应证】  1镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。2心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。3心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。4麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。【应用原则】 1本药为麻醉药品，必须严格按国家有关规定管理，严格按适应证使用。2疼痛原因未明确前，不使用本药，以防掩盖症状贻误诊断。3本药连续使用35日即产生耐受性，1周以上可致依赖性，仅用于疼痛原因明确的急性剧烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。对于晚期癌症病人重度疼痛，按世界卫生组织三阶梯止痛原则，口服给药、按时、按需、剂量个体化，一般不会造成成瘾。4.本药缓释片和控释片只用于晚期癌症病人的镇痛。5本药过量可致急性中毒，成人中毒量为60mg，致死量为250 mg，吗啡长期用药可导致耐受，对于重度癌痛病人长期慢性用药，其使用量可从低剂量逐步递增超过上述剂量。【使用方法】1成人口服给药：（1）对于首次用药和无耐受性病例，常用量为515 mg/次， 1560 mg/日。极量为30 mg/次，100 mg/日。（2）重度癌痛应按时、按需口服，逐渐增量，个体化给药。首次剂量范围较大，36次/日。（3）缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定，个体差异较大，首次用药者一般10 mg或20 mg，每12小时1次，根据镇痛效果调整用药剂量。2成人皮下注射：常用量为515 mg/次，1540 mg/日。极量为20 mg/次，60 mg/日。3成人静脉注射：镇痛的常用量为510 mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大，36次/日。4成人硬膜外注射：极量为5 mg/次，若在胸段硬膜外用药减为23 mg/次。5成人蛛网膜下隙注射：单次0.10.3 mg，不重复给药。6老年人用量酌减。7儿童不宜使用本药。【慎用及禁忌】1慎用：（1）老年人和儿童。（2）心律失常患者。（3）胃肠道术后肠蠕动未恢复者。（4）惊厥或有惊厥发作史的患者。（5）精神失常有自杀倾向者。（6）肝、肾功能不全者。2禁忌证：（1）对本药或其他阿片类药物过敏。（2）孕妇、哺乳期妇女、新生儿和婴儿。（3）原因不明的疼痛。（4）休克尚未控制。（5）中毒性腹泻。（6）炎性肠梗阻。（7）通气不足、呼吸抑制。（8）支气管哮喘。（9）慢性阻塞性肺疾病。（10）肺源性心脏病失代偿。（11）颅内高压或颅脑损伤。（12）甲状腺功能低下。（13）肾上腺皮质功能不全。（14）前列腺肥大、排尿困难。（15）严重肝功能不全。【不良反应】1心血管系统：可使外周血管扩张，产生直立性低血压。鞘内和硬膜外给药可致血压下降。2呼吸系统：直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、严重呼吸抑制可致呼吸停止。偶有支气管痉挛和喉头水肿。3肠道：恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛。4泌尿系统：少尿、尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。5精神神经系统：一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉。6内分泌系统：长期用药可致男性第二性征退化，女性闭经、泌乳抑制。7眼：瞳孔缩小如针尖状。8皮肤：荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿。9戒断反应：对本药有依赖或成瘾者，突然停用或给予阿片受体拮抗药可出现戒断综合征，表现为流泪、流涕、出汗、瞳孔散大、血压升高、心率加快、体温升高、呕吐、腹痛、腹泻、肌肉关节疼痛及神经、精神兴奋性增高，表现为惊恐、不安、打呵欠、震颤和失眠。【注意事项】1儿童、老人体内清除缓慢、半衰期长，易引起呼吸抑制。2本药能透过胎盘屏障影响胎儿，并可造成胎儿药物依赖，新生儿出生后立即出现戒断症状。3用于内脏绞痛如胆、肾绞痛时，应与解痉药阿托品联合使用，疗程宜短。4停用单胺氧化酶抑制剂23周后，才可应用本药。5缓释片和控释片服用时必须整片吞服，不可截开或嚼碎。6本药注射液不得与氯丙嗪、异丙嗪、氨茶碱