临床执业助理医师辅导讲义.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流临床执业助理医师辅导讲义.精品文档.第五章心血管系统疾病五、心血管系统疾病1.动脉粥样硬化（1）血管的病理变化（2）心脏、肾脏及脑的病理变化2.原发性高血压（1）血管的病理变化（2）心脏、肾脏和脑的病理变化3.风湿性心脏病（1）基本病理变化（2）心脏的病理变化一、动脉粥样硬化（一）血管的病理变化动脉粥样硬化累及全身的大中动脉。动脉的病变可分为以下四种：1.脂纹是动脉粥样硬化肉眼可见的最早期病变。肉眼观：动脉内膜见黄色帽针头大小的斑点或长短不一的条纹，平坦或略为隆起，在血管分支开口处更明显。光镜下，病性处内膜下有大量泡沫细胞聚集。苏丹III染色呈橘黄（红）色，为脂质成分。泡沫细胞来源于巨噬细胞和SMC。2.纤维斑块肉眼观：纤维斑块初为隆起于内膜表面的灰黄色斑块，后因斑块表层胶原纤维的增多及玻璃样变性而呈瓷白色。镜下：表面为SMC和细胞外基质组成的纤维帽，其下可见泡沫细胞、SMC、细胞外基质和光细胞。3.粥样斑块亦称粥瘤。为动脉内膜面见明显隆起的灰黄色斑块。在玻璃样变的纤维帽的深部为大量无定形坏死物质，其中可见胆固醇结晶及钙化。4.继发性改变包括斑块内出血、斑块破裂、血栓形成、钙化、动脉瘤形成和血管腔狭窄。（二）心脏、肾脏和脑的病理变化1.心脏的病理变化表现为心绞痛和心肌梗死。心肌梗死可分为心内膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死。l 40%50%的心肌梗死发生于左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3，这些部位是左冠状动脉前降支供血区；l 30%40%发生于左心室后壁、室间隔后1/3及右心室大部，相当于右冠状动脉供血区；l 15%20%见于左冠状动脉旋支供血的左室侧壁。多属贫血性梗死，梗死灶呈苍白色，89小时后呈土黄色。光镜下，心肌纤维早期凝固性坏死，核碎裂、消失，胞质均质红染或呈不规则粗颗粒状，间质水肿，不同程度的中性粒细胞浸润。4天后，梗死灶外围出现充血出血带；7天2周，边缘区开始出现肉芽组织，或肉芽组织向梗死灶内长入，呈红色；3周后肉芽组织开始机化，逐渐形成瘢痕组织。2.肾脏的病理变化最常累及肾动脉开口处及主动脉近侧。动脉粥样硬化可引起肾梗死，新鲜肾梗死呈三角形，灰白色，周围可见充血出血带。严重时可形成动脉粥样硬化性固缩肾，即表现为肾脏形成多数大的瘢痕凹陷。3.脑的病理变化最常见于基底动脉、大脑中动脉和Willis环。脑动脉粥样硬化可引起脑萎缩、脑软化和脑出血。l 脑萎缩表现为大脑皮质变薄、脑回变窄、脑沟变宽且加深、脑的重量减轻。l 脑软化主要发生于颞叶、内囊、豆状核和丘脑。l 脑动脉粥样硬化可引起小动脉瘤形成，当血压突然升高时小动脉瘤可破裂引起脑出血（动脉瘤多见于Willis环部）。二、原发性高血压（一）血管的病理变化细动脉硬化是高血压的主要病理特征，表现为细动脉玻璃样变，最常累及肾入球小动脉和视网膜动脉。肌型动脉肥厚，管腔狭窄。（二）心脏、肾脏和脑的病理变化1.心脏的病理变化主要为左心室肥大。由于血压持续升高，左心室因压力性负荷增加发生代偿性肥大。心脏肥大，重量增加，但心腔不扩张，甚至略缩小，称为向心性肥大。失代偿后出现离心性肥大及心衰。2.肾脏的病理变化肾脏表现为原发性颗粒性固缩肾： 双侧肾对称性体积缩小，质地变硬，重量减轻； 表面呈均匀弥漫的细小颗粒状； 切面肾皮质变薄（2mm，正常厚36mm），皮髓质分界模糊； 肾盂周围脂肪组织增多。光镜下：肾入球动脉的玻璃样变及肌型小动脉（弓形动脉、叶间动脉）硬化，肾小球因缺血发生萎缩、纤维化和玻璃样变，所属肾小管萎缩、消失。间质结缔组织增生及淋巴细胞浸润。周围相对健存的肾小球发生代偿性肥大，所属肾小管扩张，使局部肾组织向表面隆起，形成肉眼所见的无数细小颗粒状。3.脑的病理变化，包括三种：高血压脑病，病理改变为脑水肿；脑软化，出现微梗死灶；脑出血。脑出血俗称中风，是高血压最严重且常导致死亡的并发症。多为大出血，常发生在豆纹动脉供血的基底节、内囊，其次为大脑白质、脑桥和小脑，约15%发生于脑干。有时，出血范围甚大，可破裂入侧脑室。三、风湿性心脏病（一）基本病理变化=浆液性炎+肉芽肿性炎+纤维素性炎1.变质渗出期结缔组织纤维发生黏液变性、胶原纤维肿胀及纤维素样变性。病灶中有浆液和炎症细胞浸润。此期持续1月左右。2.增生期或肉芽肿期形成特征性的风湿性肉芽肿，也称Aschoff小体。此期持续23个月。3.瘢痕期或愈合期出现纤维细胞，产生胶原纤维，Aschoff小体变为梭形小瘢痕。此期持续23个月。（二）心脏的病理变化可表现为风湿性全心炎=心内膜炎+心肌+心外膜炎。1.风湿性心内膜炎由于病变反复发作后使瓣膜变形引起瓣膜病，可出现心脏杂音和心房、心室肥大、扩张、全身瘀血等心力衰竭表现。病变瓣膜上出现疣状赘生物（本质是白色血栓）。2.风湿性心肌炎病变主要累及心肌间质结缔组织，特别是小血管周围的结缔组织，表现为典型的风湿性肉芽肿。儿童的心肌炎常为弥漫性间质性心肌炎。3.风湿性心外膜炎主要累及心包脏层。风湿性心外膜炎的病变特点是浆液和（或）纤维素渗出，可形成绒毛心和缩窄性心包炎。【实战演习】1.风湿性心内膜炎最好发于A.主动脉瓣B.二尖瓣C.二尖瓣及主动脉瓣D.主动脉瓣及肺动脉瓣E.二尖瓣及三尖瓣答疑编号500828050101正确答案B2.风湿病的基本病变不包括A.黏液变性B.纤维素样坏死C.炎细胞浸润D.Aschoff细胞增生E.脓肿形成答疑编号500828050102正确答案E 3.风湿病增生期最具特征性的病理变化是A.黏液样变性B.纤维素样变性C.风湿小体形成D.心瓣膜纤维组织增生E.心外膜纤维蛋白渗出答疑编号500828050103正确答案C 4.对风湿性心脏病最具有诊断意义的病变是A.心肌变性、坏死B.纤维蛋白性心外膜炎C.心瓣膜赘生物D.风湿小体（Aschoff小体）E.心肌间质炎细胞浸润答疑编号500828050104正确答案D