中老年梗阻性大肠癌的诊治分析.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流中老年梗阻性大肠癌的诊治分析.精品文档. 中老年梗阻性大肠癌的诊治分析作者：洪钟亮 江明友 卢国春 作者单位：311500 浙江省桐庐县第一人民医院 大肠癌的早期诊断比较困难，容易漏诊，当出现梗阻症状时已属晚期，需要手术治疗的患者在术前的诊断率低。而对于中老年人出现不完全或完全梗阻时又易忽视大肠癌的存在。作者对1994至2005年收治的89例梗阻性大肠癌患者做一简要分析，以提高对梗阻性大肠癌的认识。1 临床资料1.1 一般资料 本组89例中男61例，女28例；年龄5085岁，平均65.8岁；患者从有症状到出现梗阻的时间为5d2年，平均2.5个月。发生梗阻的部位：右半结肠29例、横结肠5例、降结肠17例、乙状结肠22例、直肠16例。1.2 方法 本组病例均经手术治疗，其中行根治性手术78例、短路手术3例、单纯造瘘术8例；施行术中结肠灌洗26例，切口感染5例，腹腔感染4例及吻合口漏1例。本组死亡2例。2 讨论 结直肠癌是老年入的常见恶性肿瘤，文献报道结肠癌致结肠梗阻的发生率约7%29%，成人结肠梗阻中约20%55%由结肠癌引起，老年人急性肠梗阻则更多由结肠癌所致。2.1 发病率 恶性肿瘤引起的肠梗阻近年来有逐渐增加的趋势。20世纪5070年代国内文献报告大肠癌的发病年龄中位数在45岁左右2，而本组资料为65.8岁，提高了近20岁。目前发生梗阻的大肠癌在向老年化发展3。本组资料梗阻发生最多的年龄段为6069岁。在梗阻病史中，患者从有症状到出现梗阻的时间平均为2.5个月，反映出中老年人的梗阻是一个慢性进行性加重的过程，当老年人出现慢性营养不良、贫血、经常性腹泻、大便习惯的改变或不明原因的腹胀、腹痛等症状时造成的误诊为数不少。当患者出现临床不典型症状时要及时进行相应的检查，如：大便潜血、直肠指诊、钡灌肠及内镜等，以便及早发现和治疗，以免延误时机。2.2 梗阻发生的部位 由于乙状结肠肠腔相对狭小，肠内容物干燥，通过肿瘤导致狭窄的肠段困难，更易较早地发生梗阻，因此文献报告结肠癌梗阻发生的部位以左半结肠最多。分析原因：左半结肠发病率高，且多为肿块型，随着病程延长，肿块向肠腔内生长，造成肠腔阻塞，引起梗阻。另外，随着年龄的增加，老年人多同时发生各系统疾病，反应能力降低，腹泻、慢性贫血等左半结肠病变的早期症状被忽视。一旦发现病变已属肿瘤晚期，增加了肠梗阻的发生率。对于临床医生应重视老年人的生理变化特点，警惕肿瘤所致的早期消化道症状，避免漏诊和误诊。2.3 大肠癌梗阻的特点 大肠癌引起的梗阻除具有一般肠梗阻的特点外，又有其本身的特殊性：（1）不典型的腹痛：特别是中老年人机体反应力低，对疼痛的敏感性差；（2）呕吐不明显：因系低位梗阻，早期不会出现呕吐，只有到晚期才会发生呕吐，甚至呕出粪水样物；（3）明显的腹胀：这是许多中老年人都具有的症状；（4）完全停止排气排便较少：往往在此之前有如腹泻、血便、脓血便的表现；（5）X线表现不典型：多表现为肠胀气，肠管扩张。 从本组病例看，约80以上的患者都曾有腹胀腹痛的病史，有些伴有程度不同的便秘、便血。对于中老年患者，特别是自觉症状与局部体征不典型的病例，由于其病情的轻重常与临床表现不一致，要警惕大肠癌的可能性。2.4 误诊原因分析 （1）中老年患者常因消化功能紊乱，造成腹痛、腹胀、便秘，平时未予以重视，造成就医晚；（2）大肠癌常见的症状为便秘、大便习惯改变、腹痛、腹泻、贫血等，与炎性肠病、肛周病变产生的症状易混淆，早期肠梗阻的症状表现亦不典型，易延误诊断；（3）当与某些其他腹部疾病的症状同时存在时，只注意了其他腹部疾病的诊治而忽视了大肠癌的存在。如胆道疾病，腹部手术史等；（4）未对中老年人出现梗阻的前驱症状予以足够的重视，未详细地追问病史及进行必要的检查，仅给予对症治疗而延误了病情。2.5 手术方式的合理选择 手术原则应尽早并积极地施行，手术适应证的掌握也要较择期手术宽，对于老年人常见的慢性支气管炎、糖尿病、高血压以及不稳定型心绞痛、频发室性期前收缩等心功能不全均不应列为急诊手术的禁忌证。 现代外科技术已使梗阻性结肠癌急诊手术中期吻合变得比较安全，术后患者的死亡常由于术中的污染以及由它所造成的术后腹膜炎。因此术中的无菌操作是手术成功的关键因素之一。而术中顺利有效的结肠减压，可以减少术中的污染以及分离过程中的肠管破裂。本组5例切口感染，4例腹腔感染，1例吻合口漏在术中都有减压不成功的状况。要使减压成功，作者认为进腹腔后先有效地显露梗阻近端的结肠，不作任何处理，观察其扩张的程度、气体及粪便的多少、肠管的色泽及血供情况。如果以气体为主，粪便较少，即可以直接缝荷包，用吸引器直接减压。而多数患者是以粪便为主，直接吸引会造成粪便的溢出，故采用经回盲部顺行结肠灌洗，用大量生理盐水，将结肠内的内容物彻底清洗，保持肠道空虚，最后肠道内注入庆大霉素及灭滴灵，腹腔及伤口没有污染或污染很轻，然后再作肠道重建，可以取得满意效果。在有效的节段性减压冲洗后，80的肠内容物引至体外，肠腔的压力也减少，血运逐渐可以得到改善，然后充分地游离肠管和系膜，切除肿物。左半结肠尽量行左半结肠期吻合术。期吻合的指征是：要求近远端的肠管新鲜有活力，肠管色泽正常，静脉无瘀血，动脉最好有活力，切缘有出血，吻合时无张力。 对于可以切除的肿瘤，应行根治性手术。本组病例期切除率占87.6，均无肠漏和严重腹腔感染发生。对于合并休克和体质很差的患者，手术要力求简单，采用期切除肿瘤和(或)造瘘术。对于不能切除的肿瘤，采用短路手术，尽量减少单纯造瘘术的使用。合理术式的采用，能提高手术的成功率，减少手术病死率，最大限度地提高治愈率，延长患者的生存时间，改善术后生活质量4，5。 作者认为应扩大大便潜血及肛门指诊的检查。如果大便潜血及肛门指诊阳性或虽然阴性但临床症状无法解释者，应进一步进行钡灌肠或窥镜的检查，以提高大肠癌的诊断率，给患者的治疗争取时间。晋升网（）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标。【参考文献】 1 李德川.老年人癌性肠梗阻的诊治.大肠肛门病外科杂志,2004,10:15.2 莫善兢,王吉民.大肠癌的流行病、病因学.中华肿瘤杂志,1979,1:95.3 陈齐良,梁春立,阎波.老年急性结肠癌肠梗阻的外科治疗.实用老年医学,2000,14:214.4 曹广涛.结肠癌并急性肠梗阻的治疗（附119例报告）.河南肿瘤学杂志,2003,16:124.5 王明,李伟.老年急性梗阻性结肠癌的外科处理.中华医学丛刊,2003,3:30.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。