人工髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折的护理及并发症预防1.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流人工髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折的护理及并发症预防1.精品文档.人工髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折的护理及并发症预防刘瑚 周晓芬 蔡静芳 辜晓英（四川省井研县人民医院，四川 井研 613100）【关键词】  高龄 股骨颈骨折 人工关节 并发症 护理股骨颈骨折多见于骨质疏松的高龄患者，随着人口的老龄化，其发生率逐年增加。由于高龄人常存在有不同的内科疾患，加上股骨颈血供的解剖特点易导致骨不连和股骨头坏死，给治疗上带来了一定的困难。我院从2003年1月2011年1月对高龄股骨颈骨折进行人工髋关节置换术者44例，通过精心治疗和护理干预，均顺利度过手术的危险期，并发症少，效果良好。现将护理干预报告如下1  临床资料1.1  一般资料  本组44例，男性17例，女性27例；年龄最小的75岁，最大的93岁，平均81岁。致伤原因：摔跌伤31例,车祸伤11例,压伤2例。骨折按解剖部位分型：头下型26例；经颈型16例；基底型2例；骨折按移位Carden分型：型24例；型20例；新鲜骨折40例；陈旧性骨折4例。术前检查发现伴有高血压病史者24例；糖尿病14例；心脏疾病10例；慢性支气管炎肺气肿8例；泌尿系疾病2例；其中有15例伴有两种以上内科疾病。1.2  治疗方法  患者入院后即予伤肢皮牵引，及时进行体检和采集病史，完善相关检查，积极治疗各种原有疾病。待各种术前准备完善、原有内科疾病得到控制后实施手术。手术采用全麻21例，持续硬膜外麻醉23例。其中行人工全髋关节置换术5例，人工半髋关节置换术39例，伤口放置引流管44例。1.3 护理1.3.1 术前护理：（1）心理护理：护士在术前均与44例患者及家属进行了沟通，详细告知手术方法、手术疗效以及注意事项，向其提供一些有关手术及康复过程的资料，使其了解人工髋关节置换的目的是解除髋关节疼痛和活动障碍，帮助患者树立战胜疾病的信心，消除焦虑和恐惧；增强病人战胜疾病的意志和信心。（2）并存疾病的护理：在相关科室协助下对24例高血压及10例心脏疾病患者每日按时监测血压，指导病人按时服用抗高血压及心律失常药物，并注意用药前后血压、心率、心电图的变化，观察药物的不良反应，待收缩压控制在140mmHg以下，舒张压在80mmHg左右，心脏疾病控制到稳定后再进行手术；对14例糖尿病患者严格按营养师的饮食处方指导病人调控饮食，根据医嘱按时餐前皮下注射胰岛素，每日检测空腹和三餐后2h血糖，使空腹血糖接近正常，餐后2h血糖在10mmol/L以下后再手术。慢性支气管炎术前积极预防感冒诱发的肺部感染。（3）膳食护理：护士向44例病人及其家庭讲清关于饮食营养的重要性，鼓励多进食高蛋白、高维生素等易消化及含钙、含纤维素丰富的食物，以增强机体抵抗力和机体的耐受力；同时护士指导病人多吃水果、蔬菜预防便秘，保持大便通畅。（4）床上训练大小便和呼吸功能：指导本组所有患者在床上解大小便，为术后卧床做适应性训练。指导患者进行有效排痰的训练，先轻咳嗽，再深吸气后用力咳嗽。吸烟者要戒烟，以防止或减少术后发生坠积性肺炎、尿潴留及便秘。1.3.2 手术配合：术前访视、手术环境准备、用物准备，术中配合：摆好体位，维持输液通道，严格消毒，准备好普通器械与髋关节置换的特殊器械，洗手护士提前洗手上手术台摆好各种器械及手术用品，连接好电凝电刀、吸引器，熟悉手术步骤，动作要快捷，按步骤主动提供基本器械，迅速切开、止血、暴露髋臼和股骨头、用取头器取出股骨头、摆据切除股骨颈、扩髓腔、掌握好头的大小、髋臼与股骨柄的角度，用髋关节置换的特殊器械安装假体头和柄、大量生理盐水冲洗切口、放置引流管、清点各种手术用品无误后放置引流管，逐层缝合切口。1.3.3 术后护理：（1）严密观察病情变化：18例生命体征不稳定者，先到ICU治疗观察，稳定后再回病房；持续心电监护仪监测，直至平稳。26例生命体征平稳者，术后直接回病房，持续心电监护，观察有无体温升高、脉搏或心率增快、血压下降、呼吸增快、血氧饱和度下降、气道痰液阻塞、气紧发绀、呼吸困难、伤口渗血及末梢血运和肿胀情况，观察患肢皮肤的感觉、温度、颜色、肢端动脉搏动和肢体肿胀情况。如有异常，立即通知医生及时处理。 （2）体位与制动：护士嘱搬运者托住患侧髋部及下肢，动作协调一致，确保患侧髋部的稳定性，防止髋关节屈曲内收内旋，并将患者平放于病床上，患肢膝、踝下放一软枕，两腿间放一“T”形软枕，44例患肢均保持外展中立位，3例患肢给于皮肤牵引以防止髋内收内旋。13例患者睡褥疮气垫床，均定时翻身，按压受压部位。（3）伤口和引流管的护理：32例伤口及敷料干燥，12例伤口渗血、渗液较多，及时更换了敷料，以防止伤口感染；28例安了镇痛泵，16例及时运用止痛药物；44例引流管固定良好，无扭曲、压迫和滑脱，引流通畅，24例术后48小时引流量小于50ml拔除引流管 ，20例术后72小时引流量小于50ml拔管。 （4）生活及饮食护理：本组患者年龄偏大和术后卧床时间较长，生活常不能自理，均重点扶持、解决日常生活困难，满足基本生活需要，加强营养支持，给于高蛋白、高维生素、易消化食物，提高机体抵抗力。同时注意观察患者每日进食的量，若饮食量少，易引起低蛋白血症，影响机体的耐受力及抵抗力，诱发其它内科疾病。 (5) 康复训练：术后13d做患侧股四头肌、股二头肌、髋内收肌、小腿三头肌、胫前肌等肌肉静力收缩运动；术后48d训练患侧直退抬高、屈髋、屈膝与患肢外展运动、训练由卧位到半卧位；术后914d训练由半卧位到坐位、由坐位到站立位、由站位到行走； 14d后扶助行器练习行走、下蹲与上下楼梯。2 结 果本组44例高龄股骨颈骨折行人工髋关节置换后，经过医护人员精心治疗和规范化护理及康复训练，44例切口均一期愈合，早期髋关节脱位1例复位成功、肺部感染3例治愈；尿路感染4例治愈，髋关节功能恢复满意，按Harris评分优良率81.5%。-3 讨 论人工髋关节置换是治疗高龄移位型股骨颈骨折，特别是头下型股骨颈骨折治疗的首选方法，其效果非常肯定，但也存在一些较严重的并发症，如不精心护理、观察、康复训练及治疗，势必影响疗效和预后。3.1  预防髋关节脱位 股骨头假体和髋臼的前倾角安放不当、股骨距切除过多，髋周软组织松懈剥离过多、髋周肌肉无力、术后搬运不当和将患髋放置于内收内旋屈曲位等均容易引起脱位2，文献报道术后人工髋关节脱位的发生率为0.30.43。高龄患者由于缺乏运动协调性和准确性更容易造成脱位。一旦脱位将对患者心理和身体造成很大影响，因此我们采取预防措施：(1)正确搬运：在搬运过程中，一定要严格将患肢置于外展中立位。方法是一医护人员托住患侧的髋部和下肢，使患肢务必保持外展中立位，另一护士托住健侧髋部和健肢，其余人协助将患者放于床上，注意一定要同步进行，严防动作不协调而致关节脱位；本组1例因搬运不当造成脱位。(2)正确体位：术后保持患肢外展1530度中立位，放置便盆时要将患肢整个髋部托起，翻身侧卧时(健侧卧位)，患侧肢体垫厚度为3040cm的海绵垫；(3)肌力训练：手术后髋关节不能维持正常的张力，可能是导致脱位的重要原因4。因此术后第1天开始就要鼓励患者作股四头肌锻炼，直腿抬高练习，主动屈伸髋、膝、踝关节运动，以加强髋部周围肌群的力量，防止肌肉萎缩，增加肌张力，降低脱位的发生率。(4)应密切观察患肢有无疼痛，活动受限，手术部位有无异常突出，双下肢是否等长等脱位的临床表现，若有脱位应及时报告医生给予手法复位或在手术室切开复位。(5)交代患者在以后日常生活中，注意不坐矮的凳子或软沙发，不跷“二郎腿”，不盘腿，禁止蹲位，不侧身弯腰或过度向前弯腰。上楼梯时，健肢先上，拐随其后或同时跟进。下楼梯时，拐先下，患肢随后，健肢最后，屈髋角度避免大于90°。3.2 预防切口感染  感染是人工髋关节置换术后的灾难性并发症，发生率为0.11.1。感染一旦发生常导致手术失败，增加病人的痛苦及经济负担。原因可能有无菌技术不严、手术操作粗糙、止血不彻底、引流不畅等。护理上要注意：护理中应做到严格无菌操作，加强消毒隔离；)预防性应用大剂量有效抗生素35天；)术后应安排小房间，避免与其他感染病人共住，每日紫外线消毒房间1次。消毒水拖地2次；)限制探视，合理安排工作程序，扫床后1h方可进行换药等各种操作；)防止大小便污染伤口，发现敷料污染及渗血较多时应通知医生更换；)注意病情观察，如出现术后再次剧痛、体温再度升高，伴局部红、肿、皮温升高，应高度警惕感染的发生。3.3 预防泌尿系感染  长期卧床易引起泌尿系感染，因此必须加强泌尿道护理：)注意会阴部的清洁，每天用温水擦洗会阴部23次，要保持内衣清洁干燥，勤洗勤换。)鼓励患者多饮水，稀释尿液，达到自然冲洗尿道的目的。)留置尿管的患者，使用0.02呋喃西林液膀胱冲洗，早晚各1次，每次250ml，每周更换尿管1次。本组有4例因糖尿病引起泌尿系感染，在控制血糖的基础上，使用抗生素与上述护理后治愈。3.4预防肺部感染   麻醉、手术创伤、术中出血、长期卧床、活动量减少、痰液不易咳出都是导致高龄患者坠积性肺炎的主要原因。为防止肺部感染的护理：(1)室内保持空气流通，房间定时消毒，控制探视，尽量减少交叉感染；(2)深呼吸训练：嘱患者用鼻吸气，用嘴呼出，吸气时尽量放松，使吸入的气体达到肺底，呼气时嘱患者将嘴唇缩小并向前噘出，使气体缓慢呼出;(3)咳嗽训练：患者取半卧位，先深吸一口气后关闭声门，之后胸腹部肌肉同时骤然收缩，使胸腔内压力增高，声门突然开放，产生调整爆发式呼气，将气道内分泌物咯出;(4)注意保暖，防止受凉感冒；(5)如分泌物多且粘稠，难以咳出时，用糜蛋白酶加庆大霉素加地塞米松雾化吸入，上、下午各1次，并定期做痰培养，根据培养结果，选用敏感抗生素治疗。本组肺部感染3例治愈。3.5预防深静脉血栓形成 由于老年人血液粘稠度高，卧床致血流缓慢，加上手术致机体凝血因子释放增加，极易造成深静脉血管栓塞。严重时可导致肺栓塞，引起患者死亡，原因可能有手术区域静脉血管壁的损伤、局部血流减慢或淤滞、局部或和全身凝血功能增强以及纤溶功能降低所致。因此术后第1天就开始进行肌肉收缩训练，第2天训练患侧直退抬高、屈髋、屈膝与患肢外展运动，在病情允许情况下，尽早坐起来，尽早下床站，然后逐渐在助行器帮助下练习行走、下蹲与上下楼梯，以促进血液循环，同时严密观察下肢皮肤的感觉、温度、颜色、肢端动脉搏动及肿胀等，若发现异常情况及时报告医生。尽早进行功能锻炼、下床活动,不但可有效防止血栓栓塞而且可改善关节功能3,5、6。本组44例均采取了上述预防措施，其中21例术后给予小剂量低分子肝素静脉滴注以加强抗凝作用，同时指导患者早期进行康复训练,无1例深静脉血栓形成。3.6预防压疮  由于高龄患者皮肤弹性差，长期卧床易发生褥疮，加之术后疼痛活动受限，不便更换体位，易引起受压部位发生褥疮。本组执行有效的护理措施是：(1)术后睡防褥疮气垫床，24h内为减少伤口出血，尽量少翻动，骶尾部骨突处贴以康乐保泡沫敷料减轻局部压力进行预防：24h后采用自创三人翻身法每两小时向健侧翻身；(2)应保持床单的清洁平整干燥，无碎屑，保持皮肤清洁，每日用温水擦全身；(3)使用便器时避免拖、拉、拽等动作，慎防擦伤皮肤。(4)严格床旁交接班，定时检查骨突处的皮肤。无1例压疮发生。4 参考文献1 徐新菊，金云丹，许 锦.高龄股骨颈骨折手术治疗的护理J浙江创伤外科，2004，9(2)：136.2 刘跃贞，周瑞光，刘克生.老年人工髋关节置换术后预防并发症的护理J哈尔滨医药，2004，24(1)：5657.3 王慧玲，张晓萍，付 艳，等.髋关节置换术后脱位的原因及护理对策J中 华护理杂志，2003，38：186. 4 杜茵茵，张林，王小玲. 提高医护人员手部消毒效果的研究进展J. 解放军护理杂志2008，25（11A）：47485 彭月秀，彭慧，刘瑶. 人工髋关节置换术的护理J. 四川医学，2010，31（1）：140-141