十三项核心制度.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流十三项核心制度.精品文档.唐山和平医院13项核心制度1、首诊负责制度2、危重患者抢救制度3、术前讨论制度4、病历书写基本规范与管理制度5、三级医师查房制度6、交接班制度7、会诊制度8、疑难病例讨论制度9、死亡病例讨论制度10、查对制度11、技术准入制度12、手术分级管理制度13、临床用血审核制度1.首诊负责制一、首诊科室是指接诊病人的第一个科室，该科室的当班接诊医师即为首诊医师。二、首诊负责制，是指首诊医师或首诊科室对所接诊的病人，尤其是急、危重病人的检查、诊断、治疗和转诊等负责。三、首诊医师对接诊病员应按要求详细询问病史、进行体格检查和相关实验室检查，提出初步诊断和处理意见，并认真书写病历。如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。四、首诊医师在接诊病人后确诊系其他专科的疾病，仍应按照上一条的规定进行处理后，方可申请有关科室会诊或者提出转科建议；若接诊病人病情复杂或涉及多学科疾病，应由上级医师或者科室负责人指导治疗和组织有关科室会诊。在未确定转诊科室之前，首诊科室和首诊医师要对病人全面负责；若已确定转诊科室，首诊科室或首诊医师应做好转科联系和病情介绍，不得相互推诿。五、首诊医师开具的各种检查单，当班不能出结果者，应交给下班医师或与病人约定时间处理。六、如果患者因病情特殊需要转外院治疗的，首诊医师要征得上级医师或者科室主任的同意，同时报医务科或者分管院领导审批。2.危重患者抢救制度一、各科室抢救工作应由科主任或本科室主治以上专业职称的医师和护士长负责组织和指挥，必要时可以通过医务科或者院总值班组织。应制定抢救常规，指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作，对于病情复杂的，要及时请上级医师和有关的专科参加抢救。 二、各个科室要做到抢救设备及药品齐全，要定人保管、定位放置、定量储存，定期检查和消毒，随时补充。各类仪器要保证性能良好，避免抢救时出现故障。抢救物品一律不得外借，值班护士交接班要做好记录，保证随时可以投入抢救。 三、需要他科协助抢救时，被邀请人员必须及时到场，认真参加抢救，不得拒绝和拖延时间。 四、多科共同抢救时，由主管科室负责指挥抢救，必要时由医务科或院长指定负责人指挥抢救。 五、参加抢救工作的医护人员必须穿工作服、戴口罩和工作帽，非参加抢救的任何人员，未经负责人允许，谢绝进入抢救现场。 六、在场医务人员要严肃认真，紧张而有序的工作。抢救工作中，参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，密切配合，听从指挥，严格执行各种规章制度，完成自己所负担的职责。抢救所需涉及有关科室部门必须全力配合，畅通无阻。 七、严密观察病情，记录及时详细，注明详细时间，用药处置准确。病人抢救病情稳定后，应及时将抢救情况记录在病程记录中。尽可能避免口头医嘱，若需要口头医嘱必须使用普通话，要准确、清楚，尤其是药品、剂量，给药途径与时间等要交待清楚，护士执行前应复述口头医嘱，并请医师确认，事后医师应立即据实补记医嘱。抢救结束后，要认真总结经验。 八、对抢救工作须严格交接班制度，对病情变化、抢救经过、用药情况要详细交代。严格查对制度，各种急救药物、输液空瓶、输血空瓶等用完后要统一放置，以便事后统一处理和查对。 九、及时与病人家属沟通，病情变化及病危情况随时向家属交待，并记录在病程记录中，必要时请病人家属签字。 十、抢救物品使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保持整齐清洁。抢救了患传染病的病人后，要按照传染源消毒常规进行处理。十一、凡重大伤亡事故及大批来院抢救的病人，应向医务科或总值班报告，并要逐级上报医院领导及市卫生行政部门。 3.术前讨论制度 (一)对重大、疑难、中等以上及新开展的手术，必须进行术前讨论。 (二)讨论由科主任、主治医生主持，科室医务人员、手术医师、麻醉医师、护士长及相关人员参加。 (三)讨论内容为主要包括术前准备情况、手术指征、手术及麻醉方案、可能出现的风险、不良后果及防范措施、术后观察事项和护理要求等。(四)一般手术，也要进行相应讨论。 (五)术前讨论记录要求另页书写，于术前完成。进行术前讨论的，不再书写术前小结。4.病历书写基本规范与管理制度 第一章基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条 病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉、输血、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门(急)诊病历书写要求及内容第十一条门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。第三章 住院病历书写要求及内容第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为人院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十八条 入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、 饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的； 阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (八)辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。(九)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 (十)书写入院记录的医师签名。 第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出 院诊断、出院医嘱、医师签名等。 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第二十三条 病程记录的要求及内容。 (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 (七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、 目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 (八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术 职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。 (九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 (十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术 前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。 (十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。 (十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 (十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 (十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 (十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括人院_日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 第二十七条 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括人院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等。 第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 第四章其 他第三十三条 住院病案首页应当按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知(卫医发2001】286号)的规定书写。 第三十四条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号医疗机构管理条例实施细则第88条。 第三十五条中医病历书写基本规范另行制定。 第三十六条本规范自2008年10月16日按医疗机构病成书写规范（2008版）重新修订即日起施行。 病案质量管理规定为了加强病案质量管理，根据医疗机构病历书写规范、医疗机构病历管理规定、医疗事故处理条例及其相关配套文件，结合医院实际，特制定我院病案质量管理规定。一、意义病案作为医疗信息的原始资料，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，是重要的法律文字依据，其客观性、真实性、完整性是保证医疗质量的关键，在医疗质量管理中起着重要作用。病案质量管理的好坏直接影响医疗：教学、科研和医院管理工作，因此实施全程病案质量管理是提高病案质量管理的必然要求。二、病案质控检查办法采取病案环节质控和终末质控相结合的办法，注重病案形成过程中的质量监控，以病案环节质控为中心，层层把关，使病案质量管理重点由事后评审转为过程监控，提高病案质量。 (一)环节质控：l、科室(病区)质控：是保证病案质量重要的一关。每个科室(病区)质控员，在送交病历前对每份病历进行检查，发现问题及时纠正，并指导临床医生按照湖北省医疗机构病历书写规范认真书写病案，注重病案资料的真实性、及时性及完整性、注重医学术语的正确使用。重点是三级查房的内容、会诊记录、转诊记录、术前讨论记录、知情同意谈话记录、手术记录、危重病人抢救记录，死亡病案讨论记录等要详细记载，三级医生应按要求及时签名以确认负责。2、医院质控：由医务科组织临床科室质控人员对在架病案质量进行不定期抽查及每季度定期检查。(二)终末质控：质控办负责全院归档病案的终末质控。每月院专家组对各科抽查50%出院归档病案，评分结果由病案科质控人员上报医务科。医务科每月将科室病案环节质控评分与每季度终末质控评分相结合，根据医院制定的相关制度进行处罚，并与科主任考核挂钩。同时将检查结果分析汇总上报主管领导，将病案质量缺陷反馈到相关科室，限期整改。 三、病案质控处罚规定(一)乙级病历每份扣除当事人 元，某一医生一年内发生乙级病历数累计超过4份(含4份)，扣除当事人年度奖金5。 (二)丙级病历l、丙级病历每份扣除当事人当月津贴，住院医师转岗到病案科工作1个月，主治医师转岗到病案科工作半个月，延迟当事人职称晋升1年，同时扣除科室相应质控评分。2、如省、市、区上级主管部门检查发现并给医院造成严重影响的，扣除当事人年奖金10%。3、展示一个月。4、一年内发生丙级病历数累计超过2份(含2份)，扣除当事人年度奖金10%，并取消科室当年评先资格。四、病案管理规定（参照科教科有关规定）(一)按规定借出的病案应在2周内归还，如需延期者须经病案科同意并办理有关续借手续，对逾期不还者，经病案科催交一次，3天内仍不归还，每份扣借出人50元。(二)已归档病案借出后，如有遗失，每份扣除当事人500元及年终优质奖金20，同时扣除科室相应质控评分，全院通报。由此产生的医疗纠纷，当事科室、当事人承担其后果及责任。(三)病人住院期间的病历，负责管理的科室和个人严禁擅自交由病人或其家属携带。否则，一经发现，每份扣病历保管责任人100元。(四)检查、报告单必须在出院前由经管医师按规定粘贴，对迟报的各种检查、报告单(病历已回收)，在科室收到后一周内由病区派专人到病案科负责粘贴(病案人员提供病历)，如检查发现不按规定完成者扣罚相关责任人每份20元，累计5次以上当事人全院通报。(五)已出院的病人病历，到质控办后，质控办人员如发现缺项、缺签名或书写不规范等情况时，通知临床科室，临床科室科主任应派人到质控办修改，超过5天未修改完毕返回质控办的科室，扣责任人每份5元。(六)对于擅自篡改病人病史并造成严重后果的，经核实，责任医师将全院通报批评，并扣除当事人全年奖金。5.三级医师查房制度查房制度是医务人员通过对住院病人的巡视、检查，以随时了解、掌握患者病情变化，保证医疗安全和医疗效果的制度。查房严格执行三级医师负责制。 一、主任医师(科主任)查房(一)由本院副主任医师以上人员担任。副主任医师每周至少查房二次，主任医师每周至少查房一次，遇有危重、疑难患者应随叫随到。(二)查房内容作为患者诊疗技术质量的把关者，主任医师查房重点解决：1、疑难、急危重症病例的诊断及治疗问题； 2、审查新入院病人的诊断、治疗计划； 3、决定重大手术及特殊检查及治疗； 4、决定邀请院内大会诊、院外会诊； 5、对病历等医疗文件书写质量进行指导； 6、结合分析病例，讲解有关重点疾病的新进展； 7、根据临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况； 8、听取医师、护士对医疗、护理的意见。 二、主治医师查房 (一)由本院主治医师以上人员、住院总担任。主治医师每天至少查房一次。 (二)查房内容作为患者诊疗活动的责任者，主治医师查房内容主要为： 1、对所分管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、急危重症、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论； 2、补充病史及体格检查； 3、听取住院医师对诊断、治疗的分析，并指导修订诊疗计划； 4、检查医嘱执行情况及治疗效果； 5、决定一般手术和必要的检查及治疗，完成术前或特殊检查、治疗的知情同意谈话； 6、决定是否进行会诊； 7、指导、检查住院医师完成医嘱及医疗文书的书写； 8、决定病人出院和转科。 三、住院医师查房 (一)由本院住院医师以上人员、进修医师担任。住院医师每天至少查房二次。 (二)查房内容 作为患者病情的主要观察者、医疗文书的书写者、上级医师医疗指示的执行者和记录者，住院医师查房内容主要为： l、查房巡视病人，尤其要重点巡视危重、疑 难、新入院、手术前后的病人； 2、主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等； 3、负责检查医嘱执行情况、辅助检查完成情况，分析检查结果，提出进一步的诊疗意见； 4、随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人； 5、指导实习医师完成临床实习工作； 6、主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。 四、主任医师查房时，主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长、责任护士参加。主治医师查房时，住院医师、进修医师、实习医师应参加。五、上级医师查房前，下级医师要做好准备工作，如病历、各项有关检查报告和原始资料、所需用的检查器材等；查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责；经治实习医师或住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示；上级医师的分析和处理意见，应及时实施并记录在病程记录中。 6.医师值班、交接班制度一、各科在非办公时间及假日须设有值班医师。二、临床科室设一线值班、二线值班及三线值班。一线值班由住院医师或主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或副主任医师参加。三线值班副主任医师以上职称医师参加。 三、交班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作；交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接；接班者未到时，交班者不得离开岗位。 四、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志(交班簿)。 五、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。院内会诊由二线值班医师负责。 六、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。遇有重大问题，要及时向上级请示报告。 七、值班医师不得脱离工作岗位，夜间必须在值班室留宿；一线值班医师不得脱离病区，护理人员邀请时应立即前往诊视；二线值班医师不得离开医院，如有事暂时离开科室时，必须向值班护士说明去向。三线值班医师应在本市，保持通讯联系畅通。 八、每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。 九、值班医师不得让他人替班。如遇特殊情况先向有关部门报告，根据具体情况给予解决。十、急诊值班人员(含药房、检验、放射、收费等)必须坚守工作岗位，随时应诊急诊病人，以保证临床医疗工作的顺利进行，如离开必须说明去向。观察室病人床边交班；特殊病人重点交班，并应作好病程记录和医疗措施记录。7.会诊制度一、遇下列情形者应请会诊：(一)疑难、急危重病例，科内不能诊治或需相关科室协助诊疗、抢救者； (二)重大手术或治疗，涉及多专业学科者；(三)术中出现危重病情或手术困难时，需请上级医师或相关专家参与手术、抢救；(四)复合疾病患者、合并症患者需专科治疗时；(五)出现医疗事件争议或医疗过失，需相关专科处理、分析时；(六)医院安排的特需服务病人。二、会诊要求：(一)提请会诊科室需先由本科室主治医师确认后，填写会诊单(内容包括简要病史、体检、必要的辅助检查，以及初步诊断、会诊目的与要求等)，送达相关专业会诊医师，并做好接待工作； (二)会诊人员须为本院主治医师以上人员担任，会诊时由邀请科室医师陪同并介绍病情，会诊医生必须认真书写会诊记录，提出明确的诊治意见或建议，不能解决会诊问题时，应及时请示上级医师。 (三)紧急会诊10分钟内到达；急会诊2小时内到达；普通会诊24小时内到达。 三、会诊形式 (一)科内会诊：由主治医师提出，科主任召集科内有关医务人员参加。 (二)科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，紧急情况应电话联系。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 (三)院内大会诊：院内多学科参与，多名专家同时参加讨论。应由科主任提出，报医务科备案且由医务科组织，并确定会诊时间、地点。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。(四)外院会诊：对于院内诊疗有困难的疑难病例、或其他原因的特殊病员，需请院外的专家参与诊疗的，可请外院会诊。由科主任提出，经医务科同意，按医师外出会诊管理暂行规定(卫生部令第42号)相关规定，书面邀请相关医疗机构专家。会诊由申请方科主任主持。邀请函交医务科备案。 院内多科会诊或院外专科会诊，按医疗机构病历书写规范（2008版）要求另页书写会诊意见，由科主任或负责医师核实会诊记录并签字。8.疑难病例讨论制度 (一)对于入院七天不能明确诊断者、治疗及手术难度大或涉及两个以上专科者，应安排疑难病例讨论，以尽快明确诊断或提出治疗方案。 (二)讨论前由主管医师整理有关临床资料，确定时间与地点并通知参加讨论的有关人员。 (三)讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，科内各级医师参加，也可邀请科外或院外的有关专科医师参加。讨论由住院或主治医师报告病史，上级医师介绍有关病情、诊断、治疗经过并提出有待解决的问题。 (四)疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。 (五)疑难病例讨论记录应简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断、治疗意见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。同时应及时实施讨论意见。(六)讨论内容应详细记录在疑难病例讨论记录本及病程记录中。9.死亡病例讨论制度 (一)死亡病例讨论在患者死亡一周内进行。 (二)死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，科内各级医师参加。 (三)死亡病例讨论内容包括诊疗活动的合理性、及时性、死亡原因的分析及科室管理的缺陷，做到总结经验，吸取教训。由经治医师记录在死亡病例讨论记录本上。 (四)死亡病例讨论记录由经治医师另页书写，主持人或上级医生审阅并签名。只记录讨论结果的综合意见，不需记录个人的发言意见。 10.查对制度一、病房查对制度 (一)严格执行三查七对l、三查 摆药时查；给药、注射、处置前查；给药注射、处置后查。 2、七对 对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。(二)医嘱经查对后方可执行，护士执行医嘱后一定要签名，医嘱不明要问清(口头医嘱，医嘱不全，未签名，未注有时间、剂量、用法)，否则不予执行。(三)抢救时口头医嘱护士要重复一遍方可执行。使用急救药及毒、麻药时必须经过两人核对。(四)清点药物时和使用药品前，要检查质量、标签、失效时间，如安瓿有裂缝或瓶口松动，则不得使用。(五)给药前注意询问有无过敏史，给多种药物时要注意有无配伍禁忌。 (六)无菌技术操作时，须查对用物灭菌时间及物品质量。 (七)输血前需经两人核对，对病人血型的原始报告单与住院号、血瓶标签、献血员的姓名、血型、交叉配合结果、采血时间及血液质量，无误后方可输入。血瓶一定要保留到病人输血后无反应方可处理。 二、手术室查对制度(一)接病人时要查对科别、病房、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药、病历、X线片等。(二)手术前必须查对病人姓名、诊断、手术部位、麻醉方式及麻醉用药。(三)凡进行体腔手术或深部组织，药在术前、缝合前及缝合后经两人清点所有敷料和器械数，并及时准确记录手术护理记录单。(四)手术应用的一切无菌物品需查对灭菌效果指示剂，证明已达到无菌效果方可使用。(五)灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌效果指示剂及有无湿包情况，达到要求后方可发出。 三、供应室查对制度(一)准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度。(二)发器械包时，要查对名称、数量及灭菌日期。(三)收器械包时，要查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理情况。11.新技术新业务管理规定(试行)（技术准入制度）为进一步提高医院的综合实力，鼓励开展新技术、新业务，实施“科技兴院”计划，坚持科有特色、人有专长的发展道路，积极围绕学科的发展建设方向，为广大患者提供最先进、最科学和最有效的医疗服务，结合我院实际情况，特制定新技术、新业务管理规定。一、总则新技术、新业务是指处于国际、国内、省内、市内先进水平的新的诊疗方法或技术，具备科学性、创新性和适用性，并能产生社会效益和经济效益。二、条件及标准(一)条件：1、科学性：新技术、新业