包头市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流包头市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法.精品文档.包头市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法2014-09-05 信息来源：包头市人力资源和社会保障网根据包头市城镇职工基本医疗保险实施办法及包头市城镇职工基本医疗保险统筹基金管理暂行办法的规定，为了加强我市城镇职工基本医疗保险医疗管理，特制定本办法。第一章  就诊第一条  凡经市医疗保险经办机构确定为定点医疗机构的，双方必须签订合同，明确责任、权利和义务，确定职工基本医疗保险服务范围、项目、收费管理定额等。第二条  在定点医疗机构内部设立职工医疗保险办公室（科）（其他定点医疗机构，含乡、镇医疗机构、医务所（室）设职工医疗保险专管员）。其主要职责为：1、审核就诊的基本医疗保险对象是否人、证、卡相符。2、审核基本医疗保险有关处方用药，检查化验，门诊住院诊治等医疗行为是否符合规定。3、审核个人帐户资金支出情况，办理职工个人帐户的支出和住院医疗费用的记载。4、定期向市医疗保险经办机构汇报医疗保险改革在医疗机构的运行情况。5、发放有关基本医疗保险各种审批表和单据资料及做好资料传递保存工作。第三条  定点医疗机构在接诊参保人员时，统一使用市医疗保险经办机构规定的专用发票，复式处方，住院分户帐等各种单据和帐表。第四条  实行首诊医疗机构和首诊医师负责制，医务人员必须热情接待参保人员，及时抢救危重病人，不得借故推诿，不得伪造住院病历、医疗记录、谎报医疗结论。第五条  定点医疗机构的医保办（科），定期（每两周一次）检查和不定期抽查门诊、住院患者在诊疗过程中的各种检查、用药情况是否符合职工医疗保险的有关规定，对查出问题及时处理，认真做好记录并及时向市医疗保险经办机构报告。第六条  定点医疗机构应严格执行基本医疗保险诊疗项目和基本医疗保险药品目录。第七条  对参保人员进行各种检查时，检查医师必须依据病情合理检查、因病施治、合理收费的原则，不得随意扩大检查项目，不得以任何形式提取回扣费，如发现不合理检查，其费用由定点医疗机构负担，并处以不合理收费5-10倍的罚款。第八条  定点医疗机构和定点药店因医（药）务人员责任和技术造成的医（药）疗事故按卫生行政部门有关规定处理。第九条  对违反职工医疗保险各项管理制度的单位和个人要追究其责任，对浪费严重，造成严重后果的定点医疗机构和药店，要取消定点医疗机构和药店资格。第二章  门诊管理第十条  医务人员接诊时，应核对医疗保险证和专用卡，做到人、证、卡相符，杜绝冒名顶替看病，凭专用卡挂号就诊。第十一条  医务人员在诊疗过程中，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，开药必须符合包头市城镇职工基本医疗保险的用药范围，一律使用复式处方，严禁代他人开药及“搭车”开药。第十二条  门诊就医购药，每次购药普通疾病3-7日量，慢性病2周量。第十三条  门诊检查要有检查结果记录，阳性率必须符合有关规定，发现明显的不合理检查，检查费由定点医疗机构负担。第十四条  凡本院能做的检查项目不得转院检查。严禁让参保人员重复挂号，违反者按有关规定处罚。第十五条  因病需住院治疗的参保人员，需凭定点医疗机构医师开出的诊断证明到医保科（办）办理住院手续，并预交一定数量的住院押金方可入院。第三章  住院管理第十六条  自费药品和不属报销范围的医疗费用，应在处方和收据上注明“自费”字样及价格。第十七条  参保人员住院后，医务人员应积极配合并协助医疗保险管理人员的监督检查工作。第十八条  医务人员不得在参保人员名下搭车转嫁医药费，对参保人员治疗情况医嘱应详细填写。第十九条  参保人员出院，定点医疗机构应出具出院证明。根据参保人员病情或医嘱确需带药的人员，出院时带药一般控制在3-7日量，慢性病参保人员带药一般控制在2周量。第二十条  不合理缩短住院天数，让参保人员假出院、重复住院、虚增住院次数，一经查出或举报，查实后核减定点医疗机构本次住院费用。第二十一条  住院床位费按定点医疗机构普通标准床位报销。第二十二条  严格执行诊疗目录审报制度，非诊疗目录内发生的医疗费用由参保人员自付。第四章  药品管理第二十三条  各定点医疗机构和定点药店要严格执行城镇职工基本医疗保险药品目录的用药范围，药品目录所列品种，定点医疗机构和药店应备有95以上，切实保证参保人员的治疗需要。第二十四条  医师开药应按对症用药、剂量合理的原则。按照城镇职工基本医疗保险药品目录，首先选用甲类药物，特殊病情需用乙类药品时，须到本院医保科（办）办理审批手续，审批要从严掌握，个人自费均按规定支付；未经审批发生的费用自理。价格贵重自费药物需征得参保人员或家属同意后方可使用。第二十五条  严格按国家有关规定的进药渠道进药。应将主要的基本医疗保险用药的价格明码标价张贴公布，接受参保人员监督。第二十六条  定点医疗机构必须向参保人员提供药品目录以内的药品。第五章  转院出差探亲就诊第二十七条  参保人员确因定点医疗机构条件所限或因专科疾病需转往本地或外地医疗机构诊断治疗的严格按包头市城镇职工基本医疗保险转院暂行办法办理。第二十八条  出差探亲期间就诊，按照包头市城镇职工基本医疗保险统筹基金管理暂行办法第十八条的有关规定办理。第二十九条  我市基本医疗保险暂不设立家庭病床业务。第三十条  本办法由劳动保障行政部门负责解释。第三十一条  本办法自发布之日起实施。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目（一）服务项目类1、挂号费、病历工本费、出诊费住院陪护费（陪护人床费）、特级（特别）护理费、新生儿所有一切费用（保温箱费）、产妇卫生费（卫生纸、棉垫费）、押瓶费、中药煎药费（住院除外）、药引子费、中药加工费、伙食费、营养费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费、取暖费、空调费等。2、就医路费、急救车费、会诊费、会诊交通费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理费、代请专家诊治费、个人生活料理费、文娱活动费等。（二）非疾病治疗项目类1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等健美器具的一切费用。如：雀斑、粉剌、色素沉着、黑斑、痞痣、鞍鼻、兔唇、对眼、斜眼、单眼皮、近视眼矫正术、弱视重睑成形术、打耳眼、平疣、面膜、美容性洁齿、染发、白发、口吃、腋臭、“O”形腿、“X”形腿、先天性斜颈、多指、肢体残缺、先天性畸形足；镶牙、配眼镜、拐杖等。2、各种减肥、增胖、增高项目。（如各种减肥茶、强身茶、增高器等）。3、各种健康体检。如：中风预测、疾病预测等各种预测费。4、各种预防、保健性的诊疗项目。（如非医疗保险中心组织的各种体检、预防服药、预防接种、疾病普查普治、社会调理、疾病跟踪随防的各种费用等）。5、各种医疗咨询、医疗鉴定。如：精神病人司法鉴定，劳动鉴定费、工伤病人工伤鉴定、劳动鉴定费；心理咨询、健康咨询、疾病咨询等。（三）诊疗设备及医用材料类1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗。2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、矫形鞋、矫形鞋垫、钢背心、钢围腰、钢头颈等康复性器具。3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器具。如磁疗胸罩、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降压手表；注射器、体温计（表）、药枕、健胸器、胃托、阴囊托、子宫托、疝气带、护膝带等。4、自治区物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。如：一次性注射器、一次性输液器、一次性导尿管等。（四）治疗项目1、各类器官或移植的器官源或组织源等。2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其他器官或组织移植。3、近高眼矫形术、生理缺陷、健美技术、各种矫正手术。4、气功疗法、音乐疗法、保健性、健美疗法、营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。5、各种性病。（五）其他1、各种不育（孕）症、性功能障碍及避孕药品用具等诊疗项目。2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。3、毒品、麻醉药品成瘾症。4、定点医疗机构自定的项目，或新开展的检查、治疗项目，未经物价和卫生主管部门批准所发生的一切费用。未经市职工医疗保险机构审批同意的医疗机构自制药品费。