周小鸽Hodgkin淋巴瘤.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流周小鸽Hodgkin淋巴瘤.精品文档.大家晚上好!今天我们又进入了课堂.今天介绍淋巴瘤的第六讲,我们前边讲了非Hodgkin淋巴瘤的T细胞、B细胞淋巴瘤。今天,我们用一个多小时的时间介绍一下Hodgkin淋巴瘤。这样就把淋巴瘤全部介绍完了。2008-11-17 02:39 上传下载附件 (82.93 KB)现在我们看到第二张幻灯片,图左这位就是Thomas Hodgkin,以他的名字命名了这个疾病。以前称为Hodgkins病。他是伦敦Guy医院的医生，在1832年发表了一篇论文,右上图就是这篇论文的封面,论文题目:吸收腺和脾脏。描述了形态学的观察。那个时候还没有显微镜,完全是靠尸体解剖观察,当时他解剖了7具尸体,这些尸体都是因腹腔淋巴结肿大、脾脏肿大死亡而进行了解剖,。Hodgkin对解剖过程做了详细的描述,发表了这篇论文。33年以后,同家医院的另一位医生(Wilks 1865),重新对类似的疾病又进行了描述,发现Hodgkin曾经描述过,同时也重新利用了Hodgkin解剖病例中的4例进行了进一步的描述,在他的文章里第一次提到了Hodgkin病（HD）的名词,所以,后人将这个疾病称为Hodgkin病。从1832年到现在170多年过去了,对这个疾病的认识在很长时间里大家都认识不清楚。到底是肿瘤?还是炎性病变?100多年的时间都说不清楚。为什么呢?因为在当时结核病例很多,也是淋巴结肿大，又没有抗结核的药,全球因结核造成的死亡也多, 结核对人体的威胁比Hodgkin病还要大,病因不明。因此，人们只称此病为Hodgkin病,还不知道是淋巴瘤。到了19世纪末、20世纪初有了显微镜,有些人应用显微镜对疾病做了形态学的观察,做了组织学、背景和大细胞的描述。其中有2个比较有名的人做这方面的工作-Reed和Sternberg。 Reed对大细胞进行了详细的描述,就是我们平时看见的R-S细胞,红核仁的大细胞:, Sternberg对背景细胞做了详细的描述.后来以这两个人的名字Reed和Sternberg命名这种大细胞:R-S细胞.到了Reed死的时候还是不认为Hodgkin病是肿瘤,认为只是炎症。因为HD组织中有大量炎症细胞，还可以伴有结核。因此，很多年来分不清楚到底是肿瘤还是炎症?HD如果不治疗,最终会导致死亡，因此，从临床过程看HD还是象恶性肿瘤。如果是结核，不治疗也要死人,但是当能够治疗结核以后,这种病（HD）还是要死人,因此，大家认为HD更像肿瘤。但是一直没有找到证据。我们一般说,肿瘤具有肿瘤的一些生物学特征和分子方面特征,分子方面的特征往往指克隆性改变,这是第一个性质.第二,既然是肿瘤,哪些细胞是肿瘤细胞?这一直是争论不休的问题,在80年代我们从事淋巴瘤的时候也不清楚,一直到了1995年这两个问题才同时解决了。即它的性质和细胞的起源才弄清楚了。1995年从Hodgkin病组织里把大细胞挑出来进行单个细胞基因分析,才明确了是肿瘤。这是通过进行免疫球蛋白重链基因重排,发现免疫球蛋白重链基因是单克隆的。既然有免疫球蛋白重链基因重排,就证明是B细胞,只有B细胞有免疫球蛋白的重链基因重排,其他细胞不出现这种重排,并且是单克隆的，这是肿瘤特征。同一个组织里不同地方取出的大细胞克隆性是一样的,如果跑电泳跑出来的长度是一样的,证明是同一个克隆，表明它们是肿瘤细胞。因此，一直到了1995年, Hodgkin病最终被人们认识到，起源于B淋巴细胞,是肿瘤。2001年WHO分类才把Hodgkin病叫做Hodgkin淋巴瘤。这是前面的一个故事。2008-11-17 02:39 上传下载附件 (87.56 KB)我们再看图3.Hodgkin病我们都知道是淋巴瘤,为什么这个叫Hodgkin淋巴瘤,而其他称为非Hodgkin淋巴瘤?如果这么问你一下:什么是Hodgkin淋巴瘤?什么是非Hodgkin淋巴瘤?可能一下你还答不出来.下面我们看看什么是Hodgkin淋巴瘤?它有什么特征,你就知道Hodgkin淋巴瘤和非Hodgkin淋巴瘤有什么不一样了。Hodgkin淋巴瘤的一般特征:第一个特征: Hodgkin淋巴瘤与非Hodgkin淋巴瘤不同的一个比较特出的特征是:无痛性肿块,部位主要在颈部。而非Hodgkin淋巴瘤可以在颈部,也可以发生在好多部位, Hodgkin淋巴瘤很大一部分首先发生的部位都在颈部,这是一个明显的特征,当然也是无痛性的,有些时候病人或家属来说,我这颈部长了一个肿块,不痛不痒。给他的印象什么事都没有,真正不痛不痒的实际上可能才是有问题的,如果摸着自己感觉痛可能还是炎症。第一个特征:发生的部位最常见的在颈部,并且是无痛性肿块,肿大以后几个融合在一起,越来越大,还长得很快,呆会儿我们再说为什么长得快。第二个特征:从西方流行病学调查看, Hodgkin淋巴瘤从年龄上来看有一个双峰的特征,在儿童这段时间有一个发病的高峰,然后随着年龄的增长就会下来。到了老年50-60岁又有一个高峰。共有两个高峰了。这个特征非常有意思,这跟其他肿瘤不一样,其他很多肿瘤要么在老年有一个高峰,要么在小孩有一个高峰;在小孩有一个高峰的原因往往是先天性的、遗传性的肿瘤,例如:视网膜母细胞瘤、神经母细胞瘤及与母细胞有关的肿瘤。到了老年人就不会发生这种先天性的肿瘤了。这是儿童的一个高峰。另外,绝大多数恶性肿瘤都是发生在老年,人在世上经历了这么一生受到了各种各样的刺激,所以说,到了老年就出现了一个发病高峰,这是一个常见肿瘤的发病情况。 Hodgkin淋巴瘤很奇怪,儿童有一个高峰,老了还有一个高峰,就给做流行病学调查的人一个提示:儿童和老年的Hodgkin淋巴瘤可能是不一样的病因。儿童Hodgkin淋巴瘤又不是先天性或遗传性疾病, Hodgkin淋巴瘤很明显找不出遗传性因素,基本上也没有什么太多家族聚集现象,不象是遗传性疾病。而更多怀疑是感染相关性疾病,在小孩Hodgkin淋巴瘤受到感染发病的可能性就高了。老年发病高峰的原因可能跟其他肿瘤差不多,受各种各样刺激慢慢增加了。而儿童这个高峰可能是感染。后来经过流行病学调查发现患过传染性单核细胞增多症的人，过了几年以后发生Hodgkin淋巴瘤的概率比其他正常人要高一些,大概高出4倍。流行病学资料怀疑与EB病毒感染有关,60年代就发现了这个现象,经过很多年,到了70年代有了免疫电泳的时候,检查发现Hodgkin淋巴瘤患者的血清里有EBV抗体,病人比正常人群EB病毒抗体滴度要高一些,说明与EB病毒感染有关,但只是被看作一个间接证据。到了80年代末90年代初以后有了原位杂交、PCR一系列技术,才从Hodgkin组织里发现有DNA,特别是有了原位杂交,才发现Hodgkin淋巴瘤的瘤细胞里确实有EB病毒的基因组, 这才证明了Hodgkin淋巴瘤确实与EB感染有关。这是第二个特征:双峰性,儿童一个高峰,老年一个高峰,非Hodgkin淋巴瘤没有这个特征。第三个特征:从病理角度看,什么是Hodgkin淋巴瘤?这是最核心的一点,与非Hodgkin淋巴瘤最大的不同点,就是病变中瘤细胞的数量不同。Hodgkin淋巴瘤的肿瘤细胞非常少,而非Hodgkin淋巴瘤有很多肿瘤细胞, Hodgkin淋巴瘤病变背景里多的是反应性细胞,有时我们把它称为”炎症性细胞”,有些人说,99%甚至99.9%都是反应性的细胞,而肿瘤细胞只有0.1%-1%。而非Hodgkin淋巴瘤有很多的肿瘤细胞,如:伯基特、淋巴母细胞淋巴瘤几乎找不到太多的反应性的细胞,几乎全部都是肿瘤细胞,非Hodgkin淋巴瘤只有一个跟这个相同,就是T细胞丰富的B细胞淋巴瘤,即使是那样肿瘤细胞也往往比Hodgkin淋巴瘤也要多一些。最大的形态学不同,就是肿瘤细胞少,而反应性细胞(非肿瘤性细胞)多,是Hodgkin最主要的特征。当然,还有其他特征。第四个特征:逐站累及淋巴结。这个意思是,如果是非Hodgkin淋巴瘤,有时是跳跃性累及,我们不把它叫做转移,叫做累及.因为淋巴细胞正常情况下就在人体里到处跑。转移的意思是原来那个地方没有的跑过去后才叫转移。因此，对淋巴瘤来说就叫做累及。非Hodgkin淋巴瘤开始可以在颈部发现了一个病灶,第二个病灶也可能跑到腹腔,也可能跑到腹股沟去了,是跳跃性的。而Hodgkin淋巴瘤往往不是这样的,在颈部发现了第一,第二站往下跑就到了锁骨上,第三站再跑到了纵隔,然后再跑到腹腔,再往下扩展,就象开火车似的,一站一站的往下走,这是Hodgkin累及和扩散的特点。那么为什么是这样?为什么跟非Hodgkin不一样?临床上有这样的现象,为什么会出现这样的现象? 自己理解有两个原因, 第一个：Hodgkin的肿瘤细胞从一个淋巴结跑到另一个淋巴结要经过淋巴管,因为Hodgkin的肿瘤细胞往往比非Hodgkin的肿瘤细胞体积大,到了下一个淋巴结容易拦截,不太容易被过滤过去，不太容易跑掉了。这是一个机械的解释。第二个原因：Hodgkin淋巴瘤瘤细胞分泌很多细胞因子和化学因子,它周围大量的炎症性细胞不是主动来攻击它的,而是它分泌的细胞因子和化学因子吸引过来的,这一点已经很清楚了,已经得到了证实。如果瘤细胞跑到下一个淋巴结去了,它很快又会吸引各种各样的反应性细胞、炎症性细胞把它围起来,所以不太容易跑掉了,不太容易漏过一个淋巴结跑到下一个淋巴结去了。其实还有一个原因可能是,因为周围反应性细胞很多,侵袭能力就比较差一些,很难侵透血管从血道转移,而非Hodgkin淋巴瘤除了经过淋巴管累及以外,有时还可以浸破血管直接进入血液循环,经过血液循环很快跑到其他地方去了,这就是跳跃式。这几个原因就造成了Hodgkin的生物学的特征,逐站累及淋巴结,一站一站往下走。第五个特征:EB病毒感染。非Hodgkin不同类型有一些EBV感染,但总体来说, Hodgkin感染EB病毒是常见的。笼统来说,在全世界成人和小孩加在一起,大概50%以上的Hodgkin淋巴瘤有EB病毒感染,如果做原位杂交可以证实。在不同的地区、不同的人种、不同的人群、不同的组织学亚型,EB病毒感染的情况不一样。比如说,发达国家EB病毒感染相对要低一些,发展中国家、第三世界国家感染要高一些。第二是人群,小孩Hodgkin淋巴瘤EB病毒感染高一些,特别是10岁以下的小孩几乎每一个病例都有EB病毒的感染。我们分析过了100多例10岁以下小孩的病例都有EB病毒的感染,用原位杂交容易得到一个阳性的结果。可以利用感染率高、检测率高这一点,在诊断困难或需要鉴别诊断的时候,可以作为一个诊断指标。另外还有一部分患Hodgkin淋巴瘤的人群,即爱滋病(HIV)感染的人群,几乎是百分之百的病例在细胞里都有EB感染,另外，Hodgkin淋巴瘤还有4种组织亚型:淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。在混合细胞型中,与EB病毒感染关系非常密切,大概90%混合细胞型都有EB感染,结节硬化性就比较少了,大概有20-30%,有些时候在分亚型的时候,这些资料可能对你有些帮助。可以做EB病毒检查,从一些治疗来说,如果探测能到EB病毒、针对EB病毒治疗肿瘤的话,应该是没有副作用的,因为人体正常情况没有EB病毒,如果采用单克隆或称靶向治疗,针对EB病毒对人体是无害的。即使现在使用美罗华,虽然是攻击CD20阳性的B细胞,但对人体实际上还是有些害处的,因为人体含有正常的B细胞的,如果发现专门针对EB病毒的,比如说,潜伏膜蛋白抗原或其他一些靶点的会得到很好的特异性效果,这是第五点。第六个特征: Hodgkin淋巴瘤所占比例与非Hodgkin淋巴瘤相比, Hodgkin占所有淋巴瘤大概10%-30%,在我们国家比较可信的资料应该是10%,有些报稍微多一点或少一点,在10%左右是可信的,如果20%或少于5%可能就有点离谱了,可能你选择病例或其他原因有些差异。经过大量分析,大多数都在10%左右。但在西方国家比较多一些, Hodgkin淋巴瘤大概占30%,非Hodgkin淋巴瘤大概占70%。因为我国比较少,在80年代或70年代对Hodgkin的认识实际上是不高的，那个时候往往是过度诊断了Hodgkin淋巴瘤,本来就少,掌握不太好,只要见到了大细胞,就说它是Hodgkin淋巴瘤,所以当时就过度诊断了,比如说,不考虑我们刚说的第三条的反应性背景,而只要看到大细胞、有红核仁的就诊断了。那时诊断标准的掌握是有问题的,现在大家基本上对绝大多数病例都比较能够掌握诊断标准,这个是第六个特征。第七个特征:大多数的Hodgkin淋巴瘤都是没有症状的,就象刚才我们说的,无痛性肿块,特别是早期(一期、二期)的时候没有症状,到了晚期(三期、四期)的时候可以出现B病状。B症状是什么呢?以前在研究淋巴瘤的时候,把病人分成两组,一组是没有症状的，叫A组,另外一组是有症状的叫B组,所以叫B症状。B症状主要是指三个症状:体重减轻(三个月内减轻了他原来体重10%,迅速减轻了)、低烧(38.3以下)、盗汗(晚上出汗)。B症状往往主要指这三个方面。第八个特征:预后良好,80%以上的Hodgkin淋巴瘤都可以治愈,主要可能是指结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞为主型。淋巴细胞消减型在西方国家往往把他排除了,意思是它本身就比较少,一个是它和其他的叫做灰区淋巴瘤混在一起,一般在研究中都是把它去掉了。总的来说, Hodgkin淋巴瘤比非Hodgkin淋巴瘤治疗效果好的多,大概80%甚至更多可以治愈,现在的治疗方案ABVD方案, 是国际上标准的治疗方案，全世界都是一样的,再加上后期的放疗,就会得到非常好的结果了。因此，临床医生有时会很骄傲地说:我们可以把淋巴瘤治好，特别是把Hodgkin淋巴瘤治好。所以说,淋巴瘤现在叫做”可治愈的肿瘤”,当然并不是全部都能治愈的,但是有相当一部分可以治好的,跟癌症相比的话治疗效果应该是非常好的。这就是Hodgkin的一般特征。你如果要回答什么是Hodgkin淋巴瘤?什么是非Hodgkin淋巴瘤?你把这些特征拿出来,就差不多知道两个词的含义了。 2008-11-17 02:39 上传下载附件 (44.79 KB)下面我们看第四张图.我们说,第一个特征是无痛性颈部淋巴结肿大,这是最常见的,当然也可以在纵隔、腋窝或其他部位首发。最常见还是在颈部淋巴结。看图,右侧脖子鼓起来了,里边象是很饱满的,不象是一个小的淋巴结,经常是一大堆的淋巴结同时肿起来了。2008-11-17 02:39 上传下载附件 (36.72 KB)再看图5.这个引用马博文的一张图,非常感谢提供!,这个孩子左侧脖子上肿起来好大的几个包块, 除了占位了以外,没觉得什么不舒服。2008-11-17 02:39 上传下载附件 (41.04 KB)下面我们看图6.这也是一个HL,这个小孩5岁,山东的,右侧脖子上耳后长了这么一个肿块,大概有5CM,家长说,照样玩、照样吃,什么都不影响,就是看着这么大,好长时间不下去,还不断地在长,就来看病了,做了穿刺,呆会我们看看他的图片,看看穿到什么东西了?当然这是一个淋巴瘤了。2008-11-17 02:39 上传下载附件 (57.59 KB)我们看看图7.这是一个Hodgkin淋巴瘤生存曲线的图片。可以看到50年代、60年代、70年代治疗效果很差的,生存率很低,死亡率很高,到了70年代过后80年代死亡率很快就下来了,到了90年代就很少了,大约有20%死掉了,有80%可以治愈。前年德国有报道90%都能治愈。现在有很好的治疗效果。2008-11-17 02:39 上传下载附件 (60.93 KB)好,我们再往下看,第8张图.我们回到病理医生关心的东西来,怎么诊断Hodgkin淋巴瘤?必须要掌握好这个标准.第一个标准,就是结构破坏。任何淋巴瘤都必须要具备的前提,当然也可能是全部破坏,也可能是一半破坏,也可能小部分破坏,总是有破坏,你才好诊断。如果结构都没有破坏很难诊断.比如说，有些人要说:我能诊断早期淋巴瘤;那是非常困难的,我想现在世界上没有人去宣称他能诊断早期淋巴瘤,没有!其他肿瘤可以说诊断越早越好,淋巴瘤也是越早越好,但往往不提早期诊断淋巴瘤,因为早期基本上分不出来是否是淋巴瘤,所以说,必须要破坏到一定程度以后才可以诊断。第一个标准：结构破坏。第二个是非常实际的一个标准,就是说Hodgkin的诊断标准必须考虑到两个方面,一个是反应性的背景,大量的细胞是反应性的细胞,是炎症性细胞,而只有少数的大细胞才是Hodgkin细胞。大细胞就是我们所说的HRS细胞,呆会我们会讲什么是HRS细胞?就是Hodgkin里所有的肿瘤细胞,这些细胞很少,散在分布在背景中,东一个西一个,这些大细胞不连成片的,大细胞不会一个一个挨到一起的,都被小细胞给分开了,散在的,有时被人们形容这叫做”鹤立鸡群”低倍镜下在大量炎症背景中看到很醒目的大细胞,一个一个很大的。这两个方面因素加在一起才是Hodgkin淋巴瘤。以前为什么我们过度诊断了Hodgkin淋巴瘤,就是没有考虑到背景, 只管见到R-S细胞就诊断了Hodgkin淋巴瘤,这就错了. 因为Hodgkin淋巴瘤治疗效果非常好,非Hodgkin淋巴瘤治疗效果没这么好,如果,你把非Hodgkin当成Hodgkin诊断的话,会延误治疗.我们要特别注意的是,不能忽略背景细胞,背景细胞必须是反应性的细胞,而不是肿瘤性的细胞,这是第一点.第二点要注意的是,背景可能是反应性的细胞,而肿瘤细胞并不是我们看到的真正的肿瘤细胞,可能把一些免疫母细胞样的大细胞或反应性的细胞当成了肿瘤细胞,只要它核仁大一点,就当成了肿瘤细胞,这也是错了.我们必须看到背景是反应性的细胞,而大细胞是肿瘤性细胞,这时.我们才可以比较正确地诊断Hodgkin淋巴瘤。2008-11-17 02:39 上传下载附件 (69.43 KB)下边我们解释一下HRS细胞含义,H-代表Hodgkin，RS代表Reed、Sternberg.有些时候我们把它叫做H细胞,就是指单核型的大细胞,只有一个核.如果是R-S细胞是多核型的,典型的往往是指两个核,三个核、四个核也叫做R-S细胞.HRS细胞就是既有单核的又有多核的,就是Hodgkin淋巴瘤所有瘤细胞的总称,叫做HRS细胞,这是国际上通用的,惯用的用语.所有的大细胞说起来挺麻烦,干脆说一个HRS细胞比较简单,代表了Hodgkin里所有的肿瘤细胞,这就是HRS细胞的含义.2008-11-17 02:39 上传下载附件 (101.85 KB)诊断Hodgkin淋巴瘤要注意两点:第一点是背景细胞,第二点是肿瘤细胞,肿瘤细胞就是指大细胞,大细胞到底是哪些细胞?哪些细胞是肿瘤细胞?我们得认识它,这些大细胞在炎性背景下就可以诊断了。首先,我们看一看Hodgkin淋巴瘤最本质的成分,就是HRS细胞。一般地说来有这么7种细胞,当然再继续做下去,也有一些东西,一般理解比较典型的有这么7种:第一种镜影细胞,经典型的R-S细胞, 一个大细胞有两个核就象照镜子似的,两个红核仁,这就是我们平时说的镜影细胞.这是最典型的HL细胞。如果镜影细胞去掉一个核,就变成了单核型的HRS细胞,也就是我们所说的Hodgkin细胞,也叫做H细胞,这是单核型的细胞。第三个是多核型的HRS细胞。有两个以上的核,三个、四个、五个核都可能的,不是组织细胞，指的是肿瘤细胞，多核的巨大的细胞。第四就是陷窝型HRS细胞，就象我们平常说的软骨细胞，看起来象一个陷窝，空空的，中间一个细胞，有些时候Hodgkin细胞也是这样的，这个细胞也可以是一个大红核仁，也可以不是大红核仁，总之，胞浆收缩了，看不见了或很少了，在一个空空的陷窝里边，这叫做“陷窝型”的HRS细胞。第五种是固缩型的HRS细胞，也叫做“干尸”细胞，也叫做“木乃伊”细胞，就象是细胞脱水了，核很不清楚，一片模模糊糊的，深染的一个核里边的染色质和核仁都看不清楚，浓缩了。在低倍镜下看染色很深了，就象一个固缩小体似的，就叫做固缩型的HRS细胞。你看到这个也提示它是Hodgkin的瘤细胞。第六个是奇异型HRS细胞，就是细胞特别大，核不规则，也可以是多核或巨核。淋巴细胞消减型有时会见到这种奇异型的细胞，叫做奇异性HRS细胞。还有一种L/H型HRS细胞，我们也把它叫做“爆米花”细胞，主要见于结节性淋巴细胞为主Hodgkin淋巴瘤，是另一种Hodgkin淋巴瘤，有这样的“爆米花”细胞，这种细胞看起来是一个细胞，核实际上也是一个核，就象一个玉米爆开了。有些时候可以看到好几个细胞核在里面。但是绝大多数还是看到一个分叶样的核。所以把它叫做“爆米花”细胞。2008-11-17 02:39 上传下载附件 (88.67 KB)我们看第11图。肿瘤细胞看完了，我们看背景细胞，背景细胞占了大多数病变中的99%或99.9%，绝大多数都是炎症性细胞，包括淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞，嗜中性粒细胞、组织细胞、上皮样细胞、纤维细胞以及纤维化的成分，都是一些反应性细胞或者反应性成分。这有什么意义呢？一个是诊断的依据之一，第二是用来分型的，经典Hodgkin淋巴瘤分成4个亚型，一个是根据肿瘤细胞的情况，还有一个很重要的，是根据背景细胞不一样分成了4个不同的亚型。2008-11-17 02:39 上传下载附件 (69.18 KB)我们看看图12这是一个针吸细胞学穿刺标本，山东5岁的一个孩子右侧脖子上长了一个肿块，穿刺出来我们看到中间一个大细胞、两个核、两个大核仁，核仁有点发红，核仁大小跟旁边的小淋巴细胞差不多，甚至还大点。在穿刺细胞学看到这些细胞，周围还有些组织细胞和淋巴细胞，无痛的肿块，就差不多可以做出诊断了。这是细胞学穿刺典型的HRS细胞。2008-11-17 02:39 上传下载附件 (68.59 KB)是组织切片，可以看到中间细胞有两个核、两个核仁，象照镜子似的镜影细胞，是一个典型的R-S细胞。周围都是淋巴细胞、嗜酸性细胞、组织细胞等反应性细胞。2008-11-17 02:39 上传下载附件 (79.5 KB)可以看到有两个细胞分开了，每一个细胞有一个大的核和一个大的核仁，核仁跟旁边的小淋巴细胞差不多大，也是红的，这就是所谓的单核型HRS细胞，也叫H型的Hodgkin细胞。这是第二种细胞。2008-11-17 02:39 上传下载附件 (78.4 KB)多核型的HRS细胞，一看就不象是平常看到的结核的langhans细胞，细胞核不一样，这个细胞核染色质比较粗、核膜厚、核仁明显，一看就不善，不象我们平时看到的组织细胞胞浆丰富、核染色质很细，一看就是肿瘤性细胞，不能把这种多核的细胞当作组织细胞对待。2008-11-17 02:54 上传下载附件 (80.98 KB)是陷窝型HRS细胞，左边有两个大细胞，胞浆看不大清楚，很空，就象细胞悬挂在里面似的，这种细胞正常情况下没有这么空，完全是人为造成的，就是由于固定不好，这些胞浆丰富的细胞收缩了，于是出现这么大的空隙在里边，如果切开淋巴结后固定，就不会有这样的现象，如果用渗透性强的固定液-B5固定液，也不会有这样的现象，虽然我们在结节硬化型里经常见到，即使是混合细胞型,固定不好也会出现这种现象。结节硬化型的被膜纤维很厚，固定液不太容易渗进去，固定不好容易出现固缩，因此，经常在结节硬化型见到这种“陷窝型”细胞。我们看右边的图，也是一个“陷窝型”HRS细胞，有核分裂，给我们的感觉背景中大量炎症细胞把它围绕起来了，就象这些周围炎症性、反应性的细胞要把瘤细胞吞噬掉似的，实际不是这样的，这是我们判断的错误。实际上，这些Hodgkin细胞非常活跃，几乎是每一个细胞都处在增殖状态，我们看到的是核分裂，而没有看到的核分裂细胞实际上都处在增殖状态，如果做ki-67，这些 Hodgkin细胞都是阳性的，是很活跃的一种细胞，分泌大量细胞因子、化学因子吸引了大量炎症性细胞，现在已经很清楚了，围绕它的这一圈CD4阳性的细胞实际都是保护它的，而CD8阳性的细胞毒性细胞离得很远，根本攻击不到它，就是说Hodgkin细胞非常活跃。2008-11-17 02:54 上传下载附件 (84.78 KB)我们看图17这是另外一个大细胞，就是所谓“干尸”细胞，里边的核仁、染色质看不清楚了，固缩了，形态不规则，不圆,也不是椭圆形的,低倍镜就可以看到很深染,旁边的大细胞核仁很清楚,没有固缩,这就叫做固缩型也叫做”干尸”型或”木乃伊”型的大细胞。2008-11-17 02:54 上传下载附件 (53.75 KB)看图18这就是奇异型的HRS细胞,细胞特别大,奇形怪状,常出现于淋巴细胞消减型,也叫肉瘤样的大细胞,CD30阳性证明是Hodgkin细胞。如果不做CD30可能当成其他肿瘤去诊断,如果看到这样的细胞,建议做CD30,就不会漏掉Hodgkin淋巴瘤。2008-11-17 02:54 上传下载附件 (48.14 KB)下边我们看最后一个"爆米花”样的细胞,也叫做L/H型细胞。这种细胞实际上是一个核,左上有个示意图,核分叶样,象”爆米花”,下边指的这些细胞也是瘤细胞，有凹陷的核,也就是”爆米花样”的细胞.呆会我们还会看到这个图。2008-11-17 02:54 上传下载附件 (77.65 KB)我们看图20周围都是小淋巴细胞,中间有个大细胞,这个细胞并不象我们看到的Hodgkin细胞那么大,核仁也不大,细胞确实是比较大,比周围细胞都大,另外,核是重叠的或者是分叶样的,这就是所谓的”爆米花样”的细胞。2008-11-17 02:54 上传下载附件 (74.88 KB)我们再看图21核仁只有一个,象是花瓣式地分开了,这也是一个”爆米花样”的细胞.2008-11-17 02:54 上传下载附件 (73.63 KB)好!我们现在已经介绍了Hodgkin淋巴瘤组织学的特征,有背景细胞,有肿瘤细胞,那么根据这些情况, 2001年WHO分类中,就把Hodgkin淋巴瘤分成了两个病:一个是结节性淋巴细胞为主Hodgkin淋巴瘤,另外一个是经典Hodgkin淋巴瘤。2008分类也是这样的, Hodgkin淋巴瘤没有任何改变。我们以前只知道Hodgkin淋巴瘤就只是一个淋巴瘤,分了4个亚型。为什么2001年又分出来了一个淋巴瘤,其实就是从第一个亚型,淋巴细胞丰富型或淋巴细胞为主型中发现了有一些病例不一样,有其独特性,就把它拉出来了,成为了结节性淋巴细胞为主Hodgkin淋巴瘤。就分成了两个不同的、独立的Hodgkin疾病。这一类型Hodgkin淋巴瘤呆会我们会详细讲。2008-11-17 02:54 上传下载附件 (36.7 KB)下面我们介绍第一个结节性淋巴细胞为主Hodgkin淋巴瘤,也叫做NLPHL.2008-11-17 02:54 上传下载附件 (95.87 KB)我们看图24这是2000年欧洲的一个淋巴瘤协作组对338例原来诊断为淋巴细胞为主型Hodgkin淋巴瘤进行复习,结果发现其中有200多例不一样,有其自己独特的特点,就把它提出来了,到了2001年正式定为一个独立的疾病-结节性淋巴细胞为主Hodgkin淋巴瘤。2008-11-17 02:54 上传下载附件 (89.95 KB)我们看图25这个图是结节性淋巴细胞为主Hodgkin淋巴瘤一些单核的细胞。为什么叫结节性呢?因为在低倍镜下可以看到很多很多的结节,结节很大,左上图因为缩得太小,我们已经看不清楚结节了。这些很多很多结节比我们平常看到的滤泡性淋巴瘤的结节要大一些,很象进行性生发中心的大滤泡结构.这是第一个特征.低倍镜一看就可以估计到可能就是这个淋巴瘤了,滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤，这些淋巴瘤都不会形成这么大的结节,一看就不一样。外面有好多小淋巴细胞都跑到结节里面去了。再放高倍镜看,结节里大量小淋巴细胞,象是周围的套细胞似的,本来结节里生发中心都应该是中心母细胞、中心细胞,而被这些小淋巴细胞所代替,在小淋巴细胞的背景中可以看到”爆米花样”的细胞,这就是形态学特征,如果要确认并与其他淋巴瘤区分开,最好做免疫组织化学染色,免疫表型发现”爆米花样”细胞是B细胞,CD20、CD79a、CD45(LCA)基本上都是阳性。经典Hodgkin淋巴瘤只有少数病例是CD20阳性,而这些NLPHL几乎每一个病例的”爆米花样”的细胞都是阳性的。如果做CD30、CD15都是阴性,基本上找不到哪一个病例的大细胞是阳性,而经典Hodgkin淋巴瘤绝大多数CD30是阳性,大概只有3%可能是阴性,CD15大概70-80%阳性,而非经典的(结节性淋巴细胞为主型Hodgkin淋巴瘤说的简单点叫做非经典的HLCD30、CD15往往是阴性的。在背景中如果做CD57就可以发现阳性T细胞比反应性淋巴滤泡里面的要多得多,有些时候比较幸运的话,就可以看到CD57阳性的细胞围绕这些大细胞的现象,这是更具特征性的。再做EMA,很多病例这些大细胞都是阳性的。另外,做EB病毒检查瘤细胞基本都是阴性的。在西方国家没有一例结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤EB病毒是阳性的,在南美国家报道有少数病例(4例)是阳性的,在我们国内华西报道了一例EB病毒阳性。因此NLPHL的EBV基本上是阴性的,很少病例出现阳性。NLPHL在遗传学上、形态学上和在临床上都有自己的特点。总的来说,西方国家男性比女性多一点,在国内没有明显的差异,西方国家报道小孩(十几岁)比较多一些,我们的病例多半在30-40岁。从临床上来看,是惰性淋巴瘤,是所有淋巴瘤里预后最好、恶性度最低的一种淋巴瘤。在以前遇到这种淋巴瘤，如果是发现颈部只有一个淋巴结肿大,取活检切除了,全身没有其他肿大的淋巴结了,病理报告是结节性淋巴细胞为主型Hodgkin,临床处理的意见就建议观察、等待。如果再没有淋巴结肿大的话,就不用再治疗了。今年6月份我们在瑞士参加第十届国际淋巴瘤大会,通过这几年来又有了一些新的认识,发现如果只是观察等待,过后有一部分病人淋巴结又肿大了；如果当时对有一部分病人做了局部的放疗,淋巴结再肿大的概率就低一些了,所以现在的观点是即使只有一个淋巴结肿大,除取活检以外,最好进行一下治疗,进行放疗就可以了,基本上不太主张进行化疗,因为恶性度低,长的很慢,对人体威胁不是很大,放疗就能达到一个很好的治疗效果,建议还是要进行一下干预。由于NLPHL是B细胞来源的,有少部分可以发展成弥漫大B细胞淋巴瘤,本来NLPHL发病率就很低,大概占所有HL的5%,就相当于很小的概率转换成弥漫大B淋巴瘤。由于NLPHL预后很好,治疗也跟其他HL不一样,所以我们应该尽量把它诊断清楚。2008-11-17 02:54 上传下载附件 (128.46 KB)这张图低倍镜下可以看到一个大结节，右上有一个结节，中间有一个结节，左下又有一个结节，实际上它的右下还有一个结节，只是没有照下来，低倍镜一看就是大结节，不像我们说的滤泡性淋巴瘤里的小结节，一看这样的大结节，又是小细胞，你就要想到这个淋巴瘤，然后高倍镜去找，看看这些小细胞中间能不能找到“爆米花”样的细胞，有些是”爆米花”样，有些是单核样细胞，找到了你就按这个去做免疫组化。2008-11-17 02:54 上传下载附件 (102.31 KB)我们看图27如果有些结节不太清楚的话，那么你就做一个CD20，B细胞所在的区域这个结节就会染出来，有些时候HE就可以看到这些结节了。2008-11-17 02:54 上传下载附件 (92.78 KB)更重要的是图28如果做一个CD21,染树突细胞网，这个网是很大的，比我们看到的滤泡性淋巴瘤的网要大得多，我们看到的这个大结节几乎都被这个网所占据了，那些大细胞绝大多数都在这个网里面，用高倍镜去看，这些大细胞都在这里面了，”爆米花”的细胞都在这里面了，这是个大网，网的染色很重要，区别于其他淋巴瘤的形态特征，其他淋巴瘤没有这个特征，有的时候诊断是不是结节性淋巴细胞为主Hodgkin，千万别忘了去做一下CD21。2008-11-17 02:54 上传下载附件 (97.37 KB)放高倍，这个网就明显了，这些大细胞都在这些网里面。 2008-11-17 02:54 上传下载附件 (76.47 KB)好，下面看30形态学上用高倍镜去看，周围都是小淋巴细胞，这种小淋巴细胞相对来说要单纯一些，浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞基本是找不着的，都是一些中小的淋巴细胞，然而，在这些背景中间可以看到这些大细胞，核形扭曲，有折叠，像爆米花一样的细胞，你看到这种细胞你就要想到是Hodgkin ，不一定看到典型的，所谓的Hodgkin大核仁的细胞，一般不容易看到这样的细胞，只要看到这些大一些的细胞，大小相当于免疫母细胞这样大，核是扭曲的，你就要想到这个，然后再做免疫组织化学染色。2008-11-17 03:09 上传下载附件 (94.46 KB)2008-11-17 03:09 上传下载附件 (96.18 KB)下面看图31和图32做一个CD20，大细胞都是阳性的，周围有一部分小细胞是阳性，也有一些是阴性的，CD3可以是阳性的.CD3大细胞是阴性的，而围绕它的是T细胞，这些细胞做CD4是阳性的，是保护它，而CD8阳性的细胞是毒性T细胞,是攻击它的,离它老远了，够不着它。2008-11-17 03:09 上传下载附件 (89.67 KB)下面我们来看图33 我们把免疫组化总结一下,在低倍镜下可以看到，左上图小淋巴细胞中间可以看到散在的大细胞，这些大细胞是表达CD20的，CD57是大细胞周围的T细胞表达的，象围起来的，有的时候你不容易找到这种现象，CD57这些细胞会增多,比平常的反应性滤泡里的细胞要多一些，这些大细胞大概80以上的细胞会表达EMA，也表达J链,CD3大细胞是阴性，周围细胞是阳性的。好,上述的是结节性淋巴细胞为主Hodgkin淋巴瘤,我们俗称是非经典的HL。它是非经典的HL,下边我们就介绍经典的HL.2008-11-17 03:09 上传下载附件 (101.52 KB)经典的霍奇金淋巴瘤就是2001年以前我们叫的Hodgkin ，经典的Hodgkin诊断标准,背景都是反应性细胞，大细胞是很少的，这叫做Hodgkin淋巴瘤。根据它的背景细胞组成不一样，就把它分成为淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型4个亚型，这是它的形态学特征。左上图被膜很厚，被纤维分隔成一个一个结节，这是结节硬化型;左中图：放得更大一点，这是结节硬化型;在HE切片中可以看到一个结节一个结节的，结节周围都是纤维化，一灶一灶的小细胞中间散在大细胞，这是结节硬化型的特征; 右上图是一个混合细胞型，经常在混合细胞型里可以看到典型RS细胞，周围都是各种各样反应性细胞，很杂乱，有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性细胞、组织细胞混一起叫混合细胞型的。淋巴细胞消减型就是淋巴细胞少了，一个是绝对少了,一个是相对少了，根据它的情况，绝对少了就象是整个淋巴结纤维化了，仔细看里边有一些大细胞，做CD30是阳性的，才知道原来是一个Hodgkin淋巴瘤，否则你就当作一个纤维化的淋巴结了.另外还有一种淋巴细胞消减型,肿瘤细胞太多，就像肉瘤一样，如果你不做CD30，你还以为是淋巴结里的一种肉瘤，这是淋巴细胞消减型。从免疫表型看：经典性霍奇金淋巴瘤和非经典不一样的就是经典霍奇金淋巴瘤里面CD30几乎是100阳性，CD15大概有7080阳性，在我们国家怎么经常看不到那么多CD15阳性的病例呢?这里面有两个原因，一个是我们的染色,染CD