大张江验收评估范本文件.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流大张江验收评估范本文件.精品文档.上海张江国家自主创新示范区专项发展资金项目验收申请和自验收报告表项 目 编 号 ： 项 目 名 称 ： 项目责任单位： （盖章）项目负责人： （签名）项目起止时间： 年 月 年 月申请验收日期： 组织验收单位受理日期： 经办人（签字）： 上海市张江高新技术产业开发区管理委员会制说 明申请项目验收需认真填写相关表格并准备以下材料：1、合同和项目计划任务书；2、项目获得知识产权、产业化成果、奖励、鉴定等证明材料；3、项目已完成投资证明材料（支付凭证）；4、项目签订的相关合作协议；5、其他材料一、 项目承担单位（企业）基本情况单位（企业）名称组织机构代码证单位（企业）住所地址（注册地）单位（企业）税务登记地址单位（企业）实际经营地址（通讯地址）邮编单位（企业）法人代表情况姓 名性 别身份证号护照军官证现任职务电 话项目责任人情况姓 名性 别身份证号护照军官证现任职务电 话项目联系人电 话手 机传 真邮 箱单位（企业）账户账户名称开户银行账号信用等级（需提供信用报告）注册登记类 型 01. 国有企业 06. 外商投资企业 10.高等院校02. 集体企业 07. 有限责任公司 11.研究院所03. 民营企业 08. 股份有限公司 12.社会团体04. 联营企业 09. 港、澳、台商投资企业 13.其他05. 股份合作企业 单位职工总数人大专以上人研究开发人单位中层以上管理人员总数人其中大学本科以上人员数人企业上年末财务情况注册资金万元其中外资（含港澳台）比例注册时间 年 月 日总收入万元销售收入万元净利润万元实缴税收万元创汇总额万美元总资产万元总负债万元项目合作单位单位名称联系人电话单位名称联系人电话各栏目填写内容与计划任务书不同时用加粗字体突出显示。二、项目自验收总体情况验收项目名称起始时间终止时间签署合同时间执行情况 按时完成 提前完成 延期完成完成情况 达到预期指标 超过预期指标 未达到预期指标项目参与单位情况参与单位数： 个。其中：事业单位 个；企业 个；其他机构 个项目参与人员总数硕士学历人数留学归国人数高级职称人数学士学历人数国家千人计划人员数中级职称人数女性人数本市千人计划人员数博士学历人数外籍专家人数其他人员数投入项目的工作量： 人月项目经费到位与支出情况项目总投资万元项目预算收入情况合 计万元项目经费支出万元市级财政资金万元区县财政资金万元单位自筹资金万元组织管理情况项目进展控制情况管理制度内容及落实项目人才培养与集聚情况项目管理的创新点未完成情况未完成事项及原因未实现预期效果事项及原因延期完成原因项目后续发展情况突出问题和改进措施需要解释和说明的问题备注申请验收时需准备的材料包括：项目合同和计划任务书；项目获得知识产权、产业化成果、奖励、鉴定等证明材料；项目已完成投资证明材料（支付凭证）；项目签订的相关合作协议、合同；其他材料。三、项目建设内容完成情况对比表序号申请建设的项目内容（与项目任务书一致）实际完成的项目内容12345四、验收时考核指标执行情况考核指标（定量）计划任务书指标已完成未完成详细说明社会效益服务企业数量服务次数培养人才数量引进国际人才数量增加就业岗位数量节水节能减排其他经济效益销售金额产生利润税收引进企业数量带动企业新增投资其他创新效益专利数量著作成果数量创新产品数量技术指标制定标准数量研发投入金额研发人员数量引进/新建研发机构数量认定高新技术企业数量获省部级以上科技奖项其他品牌效益品牌商标数量国内外合作引进项目数量跨园区合作项目数量张江品牌公益性广告阵地数量其他备注根据项目内容选填五、验收项目预算执行验收项目预算执行情况表 金额单位：万元序号科目名称金额A项目总投入B自筹资金数额其中：自筹资金实际到账数额C批准市区财政资金数额其中：市区财政资金到账金额D实际执行情况1.试验性生产设备购置、租赁费2.公共技术服务设备购置、租赁费3.展示设备购置、租赁费4.软件购买、委托开发制作费5. 委托业务费（不含软件类）6.材料费7.燃料动力费8.劳务费9.出版/文献/信息传播/知识产权事务费10. 其他（咨询、培训、研讨、调研、评审等）实际执行金额合计（1-10合计）实际使用金额占项目总投入的百分比专账管理情况说明固定资产管理情况说明（是否有项目购置固定资产登记，并另附相关固定资产登记表）预算编制人（签名）项目责任人(签名)财务部门负责人（签名）单位负责人(签名)六、项目成果统计表（根据项目类别选填）事项取得成果情况专利申请专利情况国内专利 项其中：发明专利 项国外专利 项获得专利授权情况国内专利授权 项其中：国内发明专利授权 项国外专利授权 项技术标准研制技术标准国际标准项国家标准项行业标准项企业标准项完成技术标准国际标准项国家标准项行业标准项企业标准项人才引进人才留学归国人员人聘用国外专家人其中：“千人计划”引进人才人培养人才取得博士学位人取得硕士学位人取得专业证书人金融新增贷款 万元新增投资 万元新增股改、上市和挂牌企业 家获得奖项国家级 项省部级 项国外 项新增研发机构合计 家其中：国家级 家省部级 家企业研发中心 家其他计算机软件著作权登记证书 项植物新品种证书 项集成电路布图设计登记证书 项新药证书 项新产品、新材料、新工艺、新装置等 项新增企业 家新增收入 万元新增税收 万元新增出口万美元七、项目自验收意见验收单位评评价内容按计划完成（填A）未按计划完成（填B）项目组自验收意见自验收基本情况项目考核指标完成情况项目预算执行情况项目负责人签名年 月 日项目申请单位意见（是否同意项目组自评意见或其他意见） （盖章） 年 月 日张江专项资金资助项目验收结论报告表项目名称项目编号承担单位实施时间签署合同时间： 预定验收时间：评价类别评价事项评价结果通过需要复议未通过说明项目审计情况是否通过审计，是否完成审计整改事项；评价事项栏目中有一项需要复议或未通过的，项目中期评估总体结论为需要复议或未通过。存在重大问题之一时，项目中期评估结论为未通过。项目执行进度项目验收时是否完成计划任务书约定的事项资金管理情况项目资金是否专账管理，单独核算；预算执行情况项目资金是否按计划任务书的资金分阶段使用计划使用；是否按预算执行； 项目效益情况根据计划任务书、结合自评估报告评价项目阶段性效益情况项目管理情况项目管理制度执行情况；项目保障条件落实情况；对子项目的管理情况；存在重大问题情况有无致使项目无法执行的情况有无合同中需承担违约责任事项有无项目成果材料弄虚作假，导致评价失真的主要问题和改进建议项目后续发展情况说明受托评估的第三方机构或专家组总体评估意见和建议总体评估意见：（ ）（通过填A、需要复议填B、未通过填C） 第三方评估机构盖章或专家组组长签名： 年 月 日项目管理主体总体评估意见总体评估意见：（ ）（通过填A、需要复议填B、未通过填C） 盖章： 年 月 日 备注1、此表由管理主体在组织验收时填写。重点项目管理主体为分园管理机构。2、专家建议主要包括以下内容：对于通过验收的项目后续发展建议；对需复议的项目补充资料建议；对未通过验收且无法调整改进的项目，提出停止拨付剩余资金、酌情追回已拨付资金等建议。验收小组成员名单验收日期： 年 月 日序号验收小组职务姓名工作单位现从事工作职称/职务签名1组长2成员3成员4成员5成员6