截肢、人工关节置换术后的康复治疗现状.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流截肢、人工关节置换术后的康复治疗现状.精品文档.截肢、人工关节置换术后的康复治疗现状徐常杰，赵臣，田恺，李奔，张璞（天津医科大学运动康复与健康专业2005级1班）摘要：截肢康复是指从截肢手术到术后处理、康复训练、临时与正式假肢的安装和使用，直到重返家庭与社会的全过程。人工关节置换术后的康复包括术前康复教育和训练、心理康复指导、ROM障碍的康复治疗、肌力训练以及出院指导等。文章就截肢及人工关节置换术后的康复治疗现状作一综述。关键词：截肢;人工关节置换;康复The Current Situation of The Rehabilitation of Post Amputation and Artificial Joint ReplacementAbstract:The rehabilitation of amputees is from the amputation to the management of post amputation,the rehabilitative training,the fitting and using of temporary with permanent prosthsis until all courses of return to their family and society.The rehabilitation after artificial joint replacement includes the rehabilitative education and training before the joint replacement,the guidance of mental recovery,the recovery for the disabled ROM,the training of muscle strength and the guidance when a patient leaves hospital.In this article,the current situation of the rehabilitation of post amputation and artificial joint replacement were dissgussed.Key words:amputation;artificial joint replacement;rehabilitation1 截肢康复截肢不仅使患者丧失运动功能，导致机体平衡，感觉反馈的损害，也影响到整体的美观，同时，也是对患者精神、心理上的沉重打击，因此，截肢的康复早已被列为康复医学的一项重要内容1。截肢康复的最终目的是帮助截肢者发挥残肢最佳的代偿功能，回归社会，从事力所能及的工作。为了达到此目的，必须有专业人员自始至终地参与，在康复的不同时期，对每个环节认真地进行评定和处理，通过各种手段，解决截肢者存在的各种不利因素，以发挥假肢的最佳代偿功能。1.1 截肢康复流程截肢者全面康复的理想流程，应该是从决定进行截肢手术或已截肢者残肢的评定开始，经过多环节工作，直到截肢者回归社会的全过程。整个流程是由康复协作组来完成的，评定工作贯穿于每个环节，在每个环节都要结合截肢者特点及康复的不同阶段有针对性地进行心理治疗。整个康复流程为：决定截肢或非理想残肢截肢手术或非理想残肢矫治手术手术台上即装假肢手术后康复治疗残肢康复训练安装临时假肢（试样、初检、调整）穿戴临时假肢后的康复训练安装永久性假肢穿戴永久性假肢后的康复训练职业前训练回归社会2。1.2 康复评定2-4所谓评定就是利用各种仪器、设备、技术和手段以及徒手检查等方法对患者的全身状况、残肢状况及假肢功能作出系统的、全面的正确评价，这对制定康复目标和计划，确定康复处方都是非常重要的。1.2.1 截肢手术前的评定1.2.1.1 全身情况的评定手术前要对患者的全身情况进行认真、仔细、全面的检查和评定，对不同病因的截肢患者作出不同的评定。患者的神志、精神状态和认知能力；心脏、肺、肝、肾等重要脏器的功能；合并损伤、并发症及合并症；血液流变便学检查。如严重外伤患者一定要排除其他脏器的复合伤；对恶性肿瘤患者就要确定是否已有转移，患者能否经受麻醉和手术的打击；对因血管疾病或糖尿病患者，尤其是年老体弱者就更要加倍注意。判断截肢后能否装配假肢，能否承受配戴假肢后的康复功能训练和有无利用假肢活动的能力。1.2.1.2 截肢手术前心理评定截肢对人生造成重大创伤，尤其是急性外伤而引起的截肢，患者没有精神准备，突然的打击会使患者极度痛苦、悲观、焦虑、恐慌、甚至感到无法生活。截肢后必然会带来一系列的问题，终生的缺陷。开始，患者家属及单位往往不能接受这种新的现实，他们会千方百计地要求医师保留肢体，甚至因此延误了治疗时机。所以做好截肢者的心理康复是非常重要的。1.2.1.3 对准备截肢肢体的评定对不同病因的截肢肢体进行不同的评定，如属血管疾患，则首先要确定患肢的血液循环情况，血运障碍的部位和水平，以便选择适宜的截肢平面；如系外伤所致，则首先要设计好保证截肢残端有良好的皮肤及软组织覆盖；如因感染而截肢，就要根据情况决定是否实行开放截肢手术。1.2.2 残肢的评定1.2.2.1 理想残肢的概念良好的假肢安装要求残肢对假肢有良好的悬吊、承重和控制能力，并且提供假肢正确的对线条件。符合以上条件的残肢称为理想残肢。与之相对的是非理想残肢，其残肢不完全满足理想残肢的条件，给假肢穿戴带来困难，如短残肢、关节挛缩畸形和其他残肢并发症等。对这些非理想残肢就需要应用各种康复手段，使之变为相对理想的残肢，为穿戴假肢创造良好的条件。1.2.2.2 残肢评定的内容残肢外形：为了适合现代假肢接受腔的穿戴，残肢形状以圆柱形为佳，而不是圆锥形，残肢外形不良将影响假肢接受腔的配戴。关节活动度：关节活动度受限直接影响假肢的代偿功能，甚至不能安装和配戴假肢。残肢畸形：如膝上截肢伴有髋关节的屈曲外展畸形，膝下截肢伴有膝关节屈曲畸形等。畸形严重时，假肢的穿戴很困难。皮肤情况：皮肤条件的好与坏直接影响假肢的配戴。皮肤瘢痕、溃疡、窦道、游离植皮。残肢皮肤松弛、臃肿、皱褶等都影响假肢的穿戴。残肢长度：残肢长度不同功能差异很大，且安装假肢的种类也不同，需要按照残肢长短而命名，残肢长度一般分为3种，即短、中、长残肢。它对假肢种类选择、残肢对假肢的控制能力、对假肢的悬吊能力、稳定性、步态、代偿功能和行走过程中的能量消耗等有着直接的影响。肌力：肌肉力量强弱对假肢配戴和功能发挥十分重要。对于上肢截肢，残存肌肉的多少及其产生的肌电信号，是判断能否配戴肌电假手的重要依据。肌力不良配戴假肢后会出现异常步态。残肢血运：可利用超声多普乐或红外热像仪等检查。皮肤感觉：如果残肢皮肤感觉不良穿戴假肢后皮肤很容易发生破溃、溃疡，且很难治愈。残肢痛与幻肢痛：残肢疼痛的程度不同，引起残肢痛的原因也多种多样，在进行残肢痛的评定时，一定要认真和详细地了解疼痛的程度，疼痛发生的时间，什么诱因可以造成或加重疼痛，确定引起残肢痛的原因，如残肢端骨突出或骨刺，残肢端皮肤紧张，残肢端血液循环不良，神经瘤等都是造成残肢痛的原因。幻肢痛也是比较常见的，尤其是在截肢前就存在有肢体严重疼痛的患者，如肢体的恶性肿瘤，血栓闭塞性脉管炎，截肢后患者可能仍然感觉到原有肢体的疼痛，甚至疼痛非常严重。1.2.3 其他肢体的评定其他肢体的状况直接影响截肢后的康复过程，如其他一侧上肢麻痹，将影响对侧上肢假肢的配戴，影响下肢假肢的功能训练，当其他一侧下肢功能障碍时就会严重影响对侧下肢假肢的安装。1.2.4 假肢的评定1.2.4.1 穿戴临时性假肢后的评定21.2.4.1.1 临时假肢接受腔适合度的评定接受腔的松紧度是否适宜，是否全面接触，全面承重，有无压迫及疼痛。1.2.4.1.2 假肢悬吊能力的评定假肢是否有上下松动，出现唧筒现象。1.2.4.1.3 假肢对线的评定生理力线是否正常，站立时有无身体向前或向后倾倒的感觉。1.2.4.1.4 残肢情况的评定皮肤有无红肿、硬结、破溃、皮炎及疼痛，残肢末端有无因与接受腔接触不良、腔内负压而造成的局部肿胀等。1.2.4.1.5 步态评定观察行走时的各种异常步态，分析产生的原因，予以纠正。1.2.4.1.6 上肢假肢背带与控制系统是否合适。1.2.4.1.7 假手功能评定假手位于身体不同位置时的不同功能，协调性、灵活性，尤其是日常生活的能力评定。1.2.4.2 穿戴永久性假肢后的评定假肢穿着感觉、机能、步态、外观、耐久性等因素。除去对临时假肢的评定内容外，应该强调的评定内容如下：1.2.4.2.1 上肢假肢评定包括假肢长度；接受腔合适程度；肘关节屈伸活动范围；前臂旋转活动范围；肘关节完全屈曲所需要的肩关节屈曲角度；肘关节屈曲所需要的力；控制系统的效率要在50%以上；肘关节屈曲90°时假手的动作；假手在身体各部位的动作；肘关节组件的不随意动作，即步行及外展60°位时，肘关节不得锁定；对旋转力和拉伸力的稳定性。上肢假肢日常生活活动能力的评定：对于一侧假手，主要是观察其辅助正常手动作的功能。1.2.4.2.2 下肢假肢评定站立位的评定：检查残肢是否完全纳入接受腔内，即坐骨结节是否在规定的位置上，残端是否与接受腔底部相接触。残肢长度（对于小腿假肢，双侧下肢应等长；对于大腿假肢，假肢侧一般较健侧短1-2cm）、足底的内外侧是否完全与地面接触、膝关节的稳定性等。坐位的评定坐位时，接受腔是否有脱出现象；膝关节90°屈曲时，假肢侧膝部比健侧高出的最小量；接受腔前上缘有无压迫；接受腔坐骨承载部位对大腿后肌群的压迫；坐在椅子上时，小腿部分是否垂直等。步态评定：对异常步态要正确地判断，分析原因。要考虑两方面的问题，一方面是截肢者方面的问题，如心理影响：怕跌倒、对假肢机能有疑问等；髋关节与残肢异常：髋关节屈曲或外展挛缩，外展肌力不足，残肢痛等。另一方面是假肢的问题，如接受腔适配不良；对线不良；关节、假脚结构及机能不合适。可针对具体原因进行处理。常见的大腿假肢异常步态有：假肢膝关节不稳定、假脚拍地、踵扭转、腰椎过度前凸、外展步态、躯干侧倾、外甩、内甩、提踵异常、划弧步态、踮脚步态、步幅不均、膝撞击、摆臂异常。对下肢假肢步态的评定除了通过肉眼观察外，在有条件时应该应用步态分析仪进行更客观的、定量的数据和图形分析检查。行走能力评定：一般以行走的距离、上下阶梯、过障碍物等为指标，对行走能力进行评定。截肢部位和水平不同，行走能力也各异。一般来讲，截肢水平越高，行走能力越差，一侧小腿、另一侧大腿截肢者行走能力更差，以双侧大腿截肢的行走能力为最差，双大腿短残肢一般需要手杖辅助行走。1.3 截肢康复处方根据评定意见，由主管康复医师具体开出康复处方，如为了增强肌力、改善关节活动度和增强全身体力等的运动治疗或作业治疗处方；促进残肢肿胀消退、软化瘢痕的物理治疗处方；术后即装假肢、临时假肢或永久假肢处方；穿戴假肢后的康复训练处方等。1.4 术前康复训练术前康复训练截肢者的康复工作是从患者截肢手术前就开始，截肢手术前，如病情允许，可尽早开始训练，如下肢截肢前应进行拄拐步行训练，练习使用拐杖的方法，如三点步、小摆步、大摆步、拖拉步行的方法5。1.5 截肢后运动训练3康复治疗包括患者的全身情况和残肢本身两个方面。要明确训练目标，有计划地进行训练指导，长时间刻苦地训练，否则截肢者很难自如掌握假肢。1.5.1 使用假肢前的训练1.5.1.1 增加全身体能的运动训练以同样的速度在平地行走，一般小腿截肢要比正常人多消耗10%-40%的能量，大腿截肢者要多消耗65%-100%，双侧大腿截肢者平均比正常人多消耗110%。这样大的能量消耗，就要求下肢截肢者有比较强壮的身体。要进行躯干肌和未截肢肢体的强化训练，增强背肌和腹肌的训练，单腿站立训练，最后练习单腿跳。这样既加强了肌力又训练了平衡。1.5.1.2 残肢训练6-71.5.1.2.1 残肢保持良好肢位截肢后由于主动肌与拮抗肌的不平衡致使残肢在短时间内会在错误肢位下造成挛缩，对安装假肢造成不良影响。1.5.1.2.2 关节活动范围训练术后应尽早开始进行关节各个方向运动，对挛缩的关节进行牵张，扩大关节内收和伸展的活动范围。1.5.1.2.3 肌力增强训练对假肢的悬吊控制、行走的能力及步态均与残肢肌力密切相关，早期在进行健侧下肢的抗阻力训练的同时即应进行残肢的等长收缩，并在允许做主运动之前做残肢体操。1.5.1.2.4 增强残肢皮肤强度（特别是负重部分皮肤），用护肤液按摩残肢。1.5.1.2.5使用助行器的训练1.5.1.2.5.1 轮椅操作练习前进、后退等基本操作。1.5.1.2.5.2 腋拐步行包括摆至步及摆过步的训练。摆至步是最简单、最安全、最稳定的一种步法；摆过步是一种最快、最使实用的步法，需要较高的平衡技能。1.5.2 穿戴假肢的训练1.5.2.1 穿戴临时假肢的训练截肢后，首先确定安装临时假肢的合适时间。假如全身情况及残肢条件许可，一般术后应尽快穿戴临时假肢。训练内容包括穿戴临时假肢方法的训练、站位平衡训练、迈步训练（假肢的迈步训练，健肢的迈步训练）和步行训练。1.5.2.2 穿戴永久假肢的训练1.5.2.2.1 穿戴永久假肢的条件残肢条件：残肢成熟定型是最基本的条件，即残肢已无肿胀，皮下脂肪减少，残肢肌肉不再继续萎缩，连续应用临时假肢2周以上残肢无变化，接受腔适配良好，不需要再修改接受腔。训练情况：经过穿戴临时假肢后的各种康复训练已达到基本目的和要求，当穿戴上永久性假肢后就可以立即很好地应用假肢。1.5.2.2.2 上肢假肢的训练上肢假肢的应用训练远比下肢假肢的训练复杂和困难得多。基本训练方法是，首先从训练截肢者熟悉假肢和假肢控制系统开始，先训练手部开闭动作。对肘关节以上的高位截肢，要增加假肢肘关节的动作训练，通常要在手部动作熟练和习惯使用背带后进行。上肢假肢的应用训练（吃饭、化装、更衣等日常生活动作）。在单侧上肢截肢的患者，首先要进行利手交换的训练，使原来不是利手的健肢变成功能性更强的利手，而假手主要起辅助手的作用。1.5.2.2.3 下肢假肢的训练没有稳定的站立平衡就不能顺利地行走，在平衡问题上，额状面与矢状面相比，额状面的平衡较难掌握。在指导使用臀中肌的方法时，掌握只用假脚外侧站立的方法会收到较好的效果。面对镜子观看自己用假肢行走的步态，对不良步态予以纠正。1.5.3 各种异常步态的原因及矫正1.5.3.1 侧倾步态在假肢支撑体重时，步行时上身向假肢侧倾斜。其假肢方面的原因：假肢过短、对线不良、足部偏外、接受腔内侧壁或外侧壁不合适。截肢者方面的原因：髋外展肌肌力弱、大腿内侧病变或疼痛、残肢外展挛缩、训练不良等。1.5.3.2 步幅不均指假肢侧与健肢侧步幅不等的状态。假肢方面的原因：健侧腿步幅小是因为接受腔初始屈曲角度不够大、坐骨支撑情况不良。假肢侧步幅大是因为抬足跟过高。截肢者方面的原因：髋关节屈曲挛缩、假肢不能承重、期望假肢膝关节以伸展位着地（怕打软腿）、假肢侧支撑期时间过短等。1.5.3.3 划弧步态指当假肢侧在摆动期中，假肢向外侧划圆弧的步行状态。其假肢方面的原因：假肢过长、假肢的膝关节屈曲不良、假脚跖屈等。截肢者方面的原因：残肢外展挛缩较大、怕打软腿而不敢屈曲膝关节。应认真检查和分析产生异常步态的原因，针对具体原因进行矫正。1.5.3.4 几种特殊的训练对于下肢假肢，截肢者应进行在石子路、砂土地等不平路面上行走、上下阶梯、迈门坎、跨过窄沟及障碍物的训练，灵活性训练，倒地后站起，搬运物体，对突然意外作出快速反应能力的训练等。1.6 非理想残肢的康复3，4通过各种康复方法使影响假肢穿戴的非理想残肢改善残肢条件，变成可以穿戴假肢的较为理想的残肢，以发挥假肢的代偿功能。1.6.1 改善非理想残肢的条件理疗的应用：通过物理疗法可以使挛缩畸形的关节周围组织软化，对挛缩关节的被动牵拉矫正创造了条件，起到协同的作用，如水中运动疗法，即在水疗的同时进行主动和被动的关节运动训练；或者先进行理疗，随后即进行运动疗法，这都可以使挛缩畸形的关节加快矫正的速度。激光治疗瘢痕有较好的疗效，如CO2激光、氩离子激光、Nd：YAG激光等。运动疗法的应用：对非理想残肢运动疗法的主要目的是矫正关节挛缩畸形，增加关节活动度，增加肌力，防止肌肉萎缩。对关节挛缩畸形的矫正，主要是以主动和被动关节运动疗法，可以应用持续牵引，砂袋加压，被动手法牵拉等；为了增加肌力一般应用抗阻力肌肉收缩，可以在运动器械的帮助下进行训练，如Cybex仪是有客观肌力指标的运动疗法仪，对改善肌力很有帮助。管型石膏楔形矫正的方法：对小腿中下段截肢合并膝关节屈曲畸形，如果经运动疗法畸形矫正困难时，可以采用此方法，使膝关节屈曲畸形得到逐渐的改善。应用外固定架在膝关节屈曲侧逐渐撑开矫正的方法：当用其他非手术方法均不能达到矫正目的时，可以利用此方法获得膝关节屈曲畸形的矫正。药物、针灸和按摩的应用：对残肢的皮肤创面、溃疡和窦道可以应用中药治疗，促进早期愈合；对不稳定的皮肤瘢痕可以应用中药薰洗和局部按摩，以改善局部血液循环，使瘢痕软化加速瘢痕的稳定和耐压、耐摩擦能力，对穿戴假肢是非常有利的，如采用复方艾叶煎浸及丁艾油外敷、用当归注射液8ml及1%普鲁卡因20ml在瘢痕周围封闭、去炎松A、曲尼司特别嘌呤醇等。针灸对减轻幻肢痛有一定的疗效，如体针、耳针和头针等。幻肢痛的治疗： 目前对造成幻肢痛的机制仍然不十分清楚，对严重的顽固性幻肢痛的治疗仍较困难，现将常用的一些方法介绍如下，物理治疗，可进行TENS、超声、低频脉冲电疗、干扰电、按摩、水疗等；中枢性镇痛剂，一般性痛，可以由下列药品任选一种，阿米替林、丙咪嗪、奋乃静，较严重性痛，可以应用下述药物，卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、神经妥乐平的大计量应用对治疗严重幻肢痛有较好的效果；心理治疗，利用催眠、松弛、合理情绪疗法等；针灸治疗；穿戴假肢，截肢术后尽早穿戴假肢有减轻幻肢痛的效果。手术处理只有当采用各种康复疗法和用假肢调整安装改进处理等方法仍不能穿戴假肢的非理想残肢，才利用手术手段来改善非理想残肢条件。如残肢外形不良、因瘢痕挛缩造成的严重关节屈曲畸形、严重的圆锥状残肢、残端骨突出于皮下经常破溃、神经瘤所致的疼痛、不愈合的溃疡窦道等。要根据不同的情况进行手术处理，如再截肢手术、残端修整术、神经瘤切除术、瘢痕松解游离植皮或皮瓣移植术、窦道切除、骨畸形矫正术等。1.6.2 假肢设计、制作材料和装配技术的改进这可以使一部分影响假肢穿戴的非理想残肢能够安装和穿戴上较为舒适理想的假肢。1.6.2.1 硅橡胶制作接受腔内壁的应用应用硅橡胶具有柔软和可塑性强的特点对外形不良，不适合安装全面接触可吸附式假肢接受腔的残肢，如圆锥状残肢或残肢表面凸凹不平有向内的凹陷等，用硅橡胶采形制作接受腔内壁，这样就可以使接受腔完全与残肢达到全面接触，从而安装较为理想的可吸附式假肢，改善残肢的代偿功能。1.6.2.2 假肢与矫形器联合应用是解决影响假肢穿戴的小腿截肢的好方法，只要是因为残肢负重问题而影响小腿假肢穿戴的非理想残肢，都可以通过此方法得到解决。当小腿截肢，残肢皮肤广泛瘢痕，影响假肢穿戴；当小腿截肢合并股骨干骨折尚未愈合或迟延愈合，在这种情况下，就要小腿假肢与大腿矫形器联合应用，使残肢负重变成坐骨结节承重，小腿残肢完全免荷或部分免荷；当小腿截肢合并股骨颈骨折不愈合或股骨头缺血坏死，小腿假肢与坐骨结节承重的大腿矫形器联合应用，对股骨头坏死的免荷治疗是非常有益的，联合应用解决了小腿截肢患者早期离床行走问题，又对并发症起到了积极的治疗作用。1.6.2.3 机械式肘关节与肌电假手联合应用当上臂截肢或肘关节离断，而上臂肌肉部分麻痹，不能提供肌电信号使假肢屈伸肘关节时，可以利用对侧的肩部活动带动假肢的屈伸肘活动，当肘关节屈曲到90°时要自动锁住肘关节，通过肩部的外展、内、外旋肌收缩产生的肌电信号，然后由放置于该处的皮肤电极引出，经电子线路放大，用来控制直流电机的驱动，实现大脑的直接控制，使肌电假手完成开、闭手及旋转等动作，从而部分代偿手的功能8。如一侧上肢为肘关节离断，伴有上臂肌肉麻痹，另外一侧为经肱骨上端截肢只能安装肩关节离断假肢的患者，为了发挥肘关节离断侧假肢的最佳代偿功能，经过对肩部残存肌肉的训练，可以给患者安装上述的假肢，并获得比较满意的代偿功能。1.6.2.4 调整假肢力线此方法可以解决残肢合并关节挛缩畸形或残肢畸形的假肢安装和穿戴。大腿截肢合并髋关节屈曲挛缩，一般采用平移、旋转和倾斜的调整力线方法，调整接受腔与膝、脚的位置，并适当调整接受腔的角度。当小腿残肢合并股骨干骨折成角畸形愈合时，小腿假肢应根据畸形角度调整接受腔与连接底座的角度，并使接受腔相对于脚向侧方平移。1.6.2.5 减少或避免假肢接受腔与残肢异常部位的摩擦和压迫当残肢端骨性突出伴有疼痛或骨突出部位皮肤条件不良，在一段时期内又不能进行手术治疗；当残肢局限性软组织条件不良，不能耐受摩擦和压迫；或神经瘤疼痛时，为了解决残肢的局部异常，在接受腔制作时将此部位作特殊处理，使接受腔与异常部位保留一定的空隙，减少或避免接受腔与异常部位的接触。但在空隙内一定要填充适当的柔软物，消灭空腔。1.7 心理康复9心理康复是整个康复程序中不可缺少的组成部分，并贯穿在每个康复阶段中，截肢意味着给患者造成终身残废，给今后的工作、生活、婚姻、家庭等均造成极大影响。患者会出现焦虑、恐慌、抑郁、暴怒等各种心理变化有的不配合治疗甚至拒绝手术，给治疗和康复带来了困难。每位截肢者因年龄、性别、性格、职业、家庭、文化程度及社会交往等方面的不同，其心理表现也不同。因此，心理康复要因人而异，有针对性的进行。2 关节置换术后的康复治疗2.1 术前康复教育和训练此期康复教育和训练的目的是让患者了解手术过程、手术对膝关节功能的影响，以及术后进行康复训练的方法和程序，以便得到患者的配合。以膝关节置换术为例，此期康复训练应尽可能增强股四头肌及腘绳肌的肌力，增加关节活动范围，进行一定强度的有氧训练，以增强患者的心肺功能和体力。但训练中应避免引起患者的疼痛，以免影响术后康复治疗的信心。因此，此期康复训练的要求不必过高11。2.2 术后康复治疗2.2.1 心理康复指导入院初期，患者引起髋关节病变的原因不同所表现的情绪也各不同。有的患者患病时间长，又缺乏正规的专业治疗，对疾病产生悲观失望的心理；有的患者为突然外伤所致，感到孤独无助，紧张恐惧；应根据患者的各自心理特点，帮助其解除对手术的疑虑，使其树立战胜疾病的信心和勇气，以最佳状态接受手术。配合治疗。手术会给患者心理造成一系列不良的应激情绪。特别是老年患者心理比较复杂，容易产生悲观、失望、厌世等消极情绪。应指导患者认识早期康复时机的重要性，尽早开始有效的康复训练活动是髋关节功能恢复的关键。患者治愈出院后，认为髋关节功能巳基本恢复，往往不再坚持康复治疗。医护人员应鼓励患者坚持康复训练，并指导患者在日常生活中进行技能练习和作业训练12。2.2.2 关节活动度（ROM）障碍的康复治疗13ROM是关节的最基本、最重要的功能之一。少数ROM障碍为骨性强直的，必须用手术治疗。大多数ROM障碍因术后的关节制动等因素而失用，进一步引起关节韧带、关节囊和关节周围的肌腱挛缩或关节内外组织粘连所致，形成纤维性挛缩，这部分的ROM障碍可通过康复治疗以获得功能恢复。2.2.2.1 关节置换术后ROM训练方法2.2.2.1.1 被动的ROM训练是由康复治疗师按该关节不同的活动方向进行被动运动，以牵张关节周围组织，防止粘连发生。它是关节置换术后早期康复治疗的重要功能训练方法之一。2.2.2.1.2 持续被动活动（continuous passive motion，CPM）它是一项较新的恢复ROM的康复训练技术。70代初由Salter等人提出，80年代初用于膝关节人工关节术后，以后逐渐得到推广应用。CPM训练主要是利用一种专用器械使关节进行持续较长时间的缓慢的被动活动，主要应用于防治制动引起的关节挛缩，促进关节软骨和韧带、肌腱的修复，改善局部血液淋巴循环，促进肿胀、疼痛等症状的改善。它可同时配合肌肉功能的训练，及其他一些康复功能训练，促进肢体的功能恢复。2.2.2.1.3 助力运动通常由健肢徒手或通过棍棒、绳索和滑轮装置等方式帮助患肢运动，兼有主动活动和被动活动的优点，应用较广。2.2.2.1.4 主动关节屈伸活动要求患者在术后疼痛较轻时，尽可能在CPM活动允许范围内同时训练ROM和肌力。用主动活动恢复关节的活动度，动作宜平稳缓慢，尽可能达到最大幅度，用力以引起轻度疼痛为度，多轴关节的各方向运动依次进行，每一动作重复20-30次，每日可进行2-4次。主动活动可同时增强肌力，促进肢体的血液循环，消除肿胀。2.2.2.2 训练中的注意事项2.2.2.2.1 根据关节挛缩粘连的牢固程度选择ROM练习方法。如果关节在被动活动时，表现出较大的弹性，且较易感到明显的紧张疼痛感觉，说明牢固程度较低，多数可用主动活动、助力活动或被动活动取得较好的进步；如果患者病程较长，被动活动时关节表现出坚实少弹性，疼痛感觉不甚明显者常提示牢固程度较高，一般须用关节功能牵引法或加热牵引法。2.2.2.2.2 训练关键在于逐渐牵伸挛缩粘连组织，宜多次反复进行。可以认为引起局部适当感觉（紧张感或轻微痛感）的累计时间就是ROM练习的有效成分。而过强的疼痛感觉既是损伤信号，又可引起反射性肌肉痉挛，后者结果是保护了粘连挛缩组织不受牵伸，从而使康复治疗无效。2.2.2.2.3 关节活动范围与所使用的假体有关，由于人工膝关节假体很多，每一种假体均有其屈曲的限值，因此术后ROM训练时，不能超过此范围。2.2.2.2.4 训练时还应注意手术情况、以及可能出现的问题。在膝关节置换术时，如采用倒“C”字形入路，术后ROM练习时应注意避免过度牵拉股四头肌，以免发生髌腱从其止点处撕脱；术前或术中证实有严重的骨质疏松时，ROM练习时应注意避免过分屈伸或牵伸关节，以免发生骨折，特别是进行手法矫正时更应注意。2.2.3 关节置换术后肌力减退的康复治疗13肌力对于维持关节活动，保持关节稳定性方面有着重要作用。关节置换术前，由于关节长时间的病变、关节活动减少，必然导致关节周围肌群不同程度的萎缩、肌力下降及关节周围的屈伸肌群之间的力量不平衡，加之手术对关节周围肌肉的影响，以及术后的制动等，都将削弱关节周围肌肉力量，进一步影响了关节的稳定性。这些变化如不采取积极的防治措施加以纠正，最终会影响关节假体的功能，缩短关节假体的寿命。因此，应在术前、术后进行适宜的增强肌力训练。肌力训练方法可根据术后患者肌力的情况，采用不同的肌力训练方法。2.2.3.1 肌力训练方法2.2.3.1.1 被动运动一般用于术后关节周围肌肉肌力仅为01级的患者，可进行电刺激及传递冲动练习。膝关节置换术合并腓总神经麻痹时，胫前肌群的肌力可能较弱，此时可采用此种方法进行增强肌力的训练。2.2.3.1.2 助力运动当患者术后的肌力达2级时，应设法减轻肢体自身重量造成的阻力，进行辅助运动。训练时给予肢体一定的辅助力量，逐渐过度到能克服轻微阻力的全关节屈伸活动。助力的实施可由康复治疗师用手法施加，也可由患者的健肢加以帮助或通过棍棒、滑轮系统提供。2.2.3.1.3 主动运动当肌力达到3级时，能克服自身重力时即应开始关节周围肌群的主动运动。如：髋关节置换术后进行髋关节的伸展和外展练习，以分别训练臀大肌、腘绳肌和阔筋膜张肌的肌力。2.2.3.1.4 抗阻运动抗阻运动主要适合肌力已达45级，能克服外加阻力的患者。关节置换术后如无严重神经损害，肌力多在* 级以上，故抗阻训练应用十分重要。临床上常用的抗阻训练包括：等张练习、等长练习和等速练习。2.2.3.2 肌力训练中的注意事项2.2.3.2.1 正确掌握运动量与训练节奏根据疲劳和超量恢复的规律，无明显的疲劳也不出现明显的超量恢复。故每次肌力练习应引起一定的肌肉疲劳。但过大的运动量可引起肌肉急性劳损，发生持续疼痛，应予避免。2.2.3.2.2 注意无痛锻炼运动中出现的疼痛应视作引起或加重损伤的警告讯号，必须避免。同时疼痛反射地引起脊髓前角细胞抑制，妨碍肌肉收缩，使练习无效。2.2.3.2.3 充分调动患者的积极性肌力练习的效果与练习者的主观努力程度密切有关。2.2.3.2.4 注意心血管反应肌肉作等长收缩可引起心率及血压的明显升高，其幅度与收缩肌肉的大小无关，而与收缩的强度占最大收缩的比值有关。有心血管系统异常的患者肌力练习时应避免等长练习及闭气使劲，有严重心血管疾病者不宜进行较大强度的肌力练习。2.2.3 出院指导确定病人和家属已经掌握或了解出院后的康复计划，并能较好地执行。嘱病人坚持正确的功能锻炼，循序渐进地增加活动量、活动时间、活动范围，防止关节肿胀和疼痛；预防并及时控制感染，对拔牙、插尿管等有可能造成感染的人和手术或治疗措施都应及时预防，防止细菌随血运传播造成关节感染应定期进行随访，了解病人康复情况，及时修订康复计划14,15。3 讨论3.1 截肢康复治疗的重要性截肢不单是破坏性手术，而应视为重建与修复手术，是使患者回归家庭和社会进行康复的第一步。人体下肢通过髋、膝、踝关节和与它们相关的肌肉，肌腱相互配合，完成优美连贯的步行姿态。对于下肢截肢者而言，用一些相对于自然人体简单得多的机构装置作为下肢的替代物，其步态必然会与正常步态不同。患者失去的关节数目越多，差异就越大。现代假肢具有残肢承重合理，穿戴舒适，悬吊能力强，功能代偿好，且不影响残肢血液循环的优点。现代截肢技术符合安装现代假肢的要求，并通过康复训练，使截肢患者能良好的操纵控制假肢，协调运用假肢，发挥假肢的最佳效果，提高患者生活自理及就业能力。康复的目的是恢复功能，预防挛缩，通过训练，刺激潜在能力的恢复或代偿已丧失的功能。康复包括假肢前的关节活动的训练，防止关节畸形及关节僵直或关节功能受限，同时训练肌肉防止萎缩或增强已萎缩肌肉的肌力，以便在安装假肢后充分运用假肢。假肢安装后则要进行假肢的操纵控制训练，协调训练，日常生活活动能力的训练。要根据截肢者的具体情况进行不同目的的训练，只有通过康复训练才能发挥假肢的最佳代偿功能，给患者生活和工作以积极的补偿10。3.2 人工关节置换术后康复存在的问题与展望3.2.1 重视心理康复心理康复决定肢体功能的康复，部分关节疾患病人虽在住院期间对术后康复充满信心，但回家后稍有挫折，就可能对手术的疗效和自身的康复能力产生怀疑，从而自行停止功能锻炼。因此，在门诊复访中，对这部分病人及其家属必须耐心细致，及时掌握功能锻炼的进展。不断鼓励病人及家属树立战胜疾患的信心。3.2.2 在康复评定量表的使用方面应结合ADL量表一个全面、精确和评定结果较客观的评定量表对术后的康复评估也是必不可少的。评定量表的运用可直接反映患者肢体功能上的变化有助于决定康复锻炼开始时间、锻炼强度、康复计划的调整等，使患者树立自信心，更好的参与康复治疗，但定性定量的评定量表也有其不足之处，如HSS评分对老年或身体其他部位病变影响整体功能的患者，评分价值会受到影响，这些患者即便术后膝关节没有疼痛，对位对线也十分理想，但随着年龄的增大或其他疾病的影响，身体活动能力受到限制时，HSS评分值也会自行下降，而事实上这种下降并不能真实反映置换侧膝关节的实际情况。还有些量表把侧重点放在膝关节评分上，而忽略了整体功能的评价，只能片面地反映膝关节功能情况，难以保证患者在日常生活能力方面的改善。因此.我们建议在运用反映局部功能的评定量表的基础上配合使用ADL（日常生活活动能力的评价量表），如目前国际上通用的功能独立性评价量表(functional independence measure,FIM)或Barthel指数，才能真正体现出康复医学的最终目的提高生活质量、尽早重返杜会。3.2.3 康复训练早期应强调主动的康复训练手段使用在大多数全膝关节置换术后早期康复治疗中多采用CPM机对患者膝关节进行持续被动训练CPA机的优点是可以控制重复进行，但过多依赖于CPM机而忽略了早期的肌肉主动性收缩训练，势必会造成患者缺乏肢体活动的主观性以至于下肢肌力下降因此主张早期TKA手术患者在进行包括CPM的运动训练方式同时，应加强患者自身的股四头肌肌力等长收缩训练，尽量采取多种康复治疗手段17。4 小结4.1 现代截肢康复的特点54.1.1 全面康复的观点全面康复是指对康复的不同时期、每一环节都进行评定和处理，然后通过各种手段，如对非理想残肢的矫形手术、关节活动度及肌力训练等运动疗法、作业疗法、假肢装配及配戴假肢后的各种训练、心理治疗、职业前训练和社会工作等综合康复措施，以发挥假肢的最佳代偿功能。4.1.2 强调心理治疗的重要性心理学治疗在医学界已受到越来越多的重视。各种原因所致的肢体缺失，患者在躯体伤残的同时，精神心理也会造成创伤，患者及其亲人、家属往往不能接受这种现实。因此，通过心理治疗，从而掌握伤残者的心理状态，增强患者生活的自信心，调动患者训练的积极性。4.1.3 强调早期康复的重要性截肢康复开始得越早越有利于假肢代偿功能的发挥。早期康复主要体现在以下几个方面：截肢前就开始训练，包括增强健肢肌力，以增强其代偿作用；术后即装假肢、临时假肢的应用：传统的做法是，截肢后经过3个月左右时间的适应性训练，待残端基本定型后才可安装假肢，这样就拖延了假肢安装后的康复训练，使整个康复时间延长。术后早期康复训练：早在截肢术后第1天就进行残肢主动静止的相关肌肉的训练，健肢开始主动运动。4.2 人工关节置换术的主要目的是解除病变关节造成的疼痛、纠正关节畸形、改善关节功能，从而提高患者的生活质量。随着人工关节置换术的广泛应用，手术后的康复日益受到重视，精湛的手术技术只有结合科学的术后康复治疗，才能获得理想的效果11。现代的关节置换术后的康复治疗应该包括术前康复教育和训练、术后康复治疗。而术后康复治疗又分为：心理康复指导、ROM障碍的康复治疗、肌力训练以及出院指导等。依照“早期开始，循序渐进，准确恰当，持之以恒”的术后康复基本原则18，指导病人进行康复训练可有效地减少关节置换术后的并发症，促进患者功能恢复，从而提高其今后的生活质量。参考文献：1陆廷仁.现代截肢康复的进展J.中华物理医学与康复杂志,2001,23(6):369-3712赵利,崔寿昌,王子旭,恽晓平,赵辉三,等.截肢者的康复评定J.中国康复理论与实践,2002,8(1):54,573崔寿昌,赵辉三,赵利,王子旭.对截肢者康复问题的探讨J.中国康复理论与实践,2002,8(3):169-1714崔寿昌.现代截肢观念及现代截肢术后康复J.中国临床康复,2002,6(24):3627-36375杨东运.截肢术后的康复医疗特点J.中国临床康复,2002,6(