慢性粒细胞白血病.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流慢性粒细胞白血病.精品文档.慢性粒细胞白血病定义：慢性粒细胞白血病简称慢粒，是伴有获得性染色体异常的多能干细胞水平上的恶性变而引起的一种细胞株病。病因：慢粒的病因迄今仍未完全明了，是物理、化学、遗传等多因素性疾患。1.细胞遗传学 慢粒患者有特异的细胞遗传学异常，即伴标记染色体ph1已得到公认。2.G6PD同工酶 慢粒的克隆性质进一步亦为G6PD同工酶的研究所证实。目前已知G6PD的基因密码子定位在X染色体上，在女性体细胞中二个G6PD调节基因仅其中之一处于活动状态。作为G6PD杂合子的女性，体内应存在着二种细胞群体，即G6PDA和B同工酶。研究发现携带有G6PD同工酶的杂合子女性慢粒中，其粒细胞、单核细胞、红细胞及淋巴细胞仅有一种A型或B型的G6PD同工酶，更进一步地提示慢粒的病变起源于多能干细胞水平上。3.细胞动力学 慢粒时全身粒细胞总量有明显增加，而这种数量的增加并非由于白血病细胞的迅速分裂和增殖，亦不是因成熟障碍所致，是白血病细胞通过增殖池以及血中的时间延长，以白血病化的干细胞池扩大，正常造血干细胞池缩小导致大量细胞的积聚。4.脾脏因素 脾脏在慢粒发病机理中所起的作用，虽尚未阐明，但许多实验和临床观察表明脾脏有利于白血病细胞移居，增殖和急变。病理生理学慢粒的病理主要为血液、骨髓和脾内充满大量幼稚粒细胞。肿大的脾脏、正常结构为髓外造血细胞所取代，有粒细胞、幼红细胞和巨核细胞，甚至可发生梗死。轻度肿大的肝脏，虽有髓细胞浸润，但对肝细胞无明显损害。骨髓除见有各阶段粒细胞，并有一定程度纤维变性，随病程的进展，骨髓纤维变性不断加重，骨质硬化、髓腔狭窄，造血细胞显著减少。诊断标准：1.慢性期(1)临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状，有肝脾肿大或不肿大。(2)血象：白细胞数增高，主要为中性中、晚幼和杆状核粒细胞，原始细胞(型十型)5%10%，嗜酸、嗜碱粒细胞增多，可有少量有核细胞。(3)骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼粒和杆状核粒细胞增多， 原始细胞(型十型)10%。(4)染色体：有ph1染色体。(5)CFU一GM 培养：集落和集簇较正常明显增加。2.加速期(具有下列两项者，可考虑为本期)(1)不明原因的发热、贫血、出血加重，和(或)骨骼疼痛。(2)脾脏进行性肿大。(3)不是因为药物引起的血小板进行性降低或增高。(4)原始细胞(型十型)在血中及(或)骨髓中10%。(5)外周血嗜碱粒细胞20%。(6)骨髓中有显著的胶原纤维增生。(7)出现ph1以外的其他染色体异常。(8)对传统的抗慢粒药物治疗无效。(9) CFU-GM 增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高。3.急变期(具有下列之一者，可诊断为本期)(1)原始粒细胞(型十型)(或原淋十幼淋、或原单十幼单)在外周血或骨髓中20%。(2)外周血中原始粒十早幼粒细胞30%。(3)骨髓中原始粒十早幼粒细胞50%。(4)有髓外原始细胞浸润。此期临床症状、体征比加速期更恶化。 CFU-GM 培养呈小簇生长或不生长。诊 断：本病临床诊断主要依靠病史、症状和体征、血象及骨髓象，慢粒的诊断即可成立。病 史：慢粒起病缓慢，早期多无症状，常因体检或诊治其他疾病检查血象而发现。症 状：主要表现为周身乏力、消瘦、多汗、食欲不振，腹胀、低热、部分病例有不同程度出血，如鼻衄、齿衄、 便血、尿血、阴道出血、眼底出血、皮下出血，甚至颅内出血，偶有脾出血和脾破裂急诊而发现本病者。体 征：脾肿大显著，一般呈中度或重度肿大，严重者可超过脐部入盆腔。急剧增大多提示急变的发生。脾栓塞或脾周围炎时，可有剧烈的腹痛，压痛和放射性左肩痛，脾区可听到摩擦音。肝肿大一般较轻，超过肋下5cm者少见。淋巴结肿大、关节痛晚期可见。75%病例有胸骨压痛，在胸骨下部1/2或2/3处压痛。此外胫骨和肋骨之压痛也较常见。体 检：脾肿大显著、肝肿大一般较轻，淋巴结肿大，75%病例有胸骨压痛。此外胫骨和肋骨之压痛也较常见。实验室诊断：(一)骨髓象骨髓增生极度活跃或明显活跃，粒红比例可增至1050:1。分类中以中性中幼粒和晚幼粒细胞及杆状核细胞为主，常见核浆发育不平衡现象，原十早幼粒细胞不超过10%15%，粒系有丝分裂及嗜酸、嗜碱细胞增多。大部分病例巨核细胞增多，血小板成堆分布。约1/3病例于病程不同时期伴有骨髓纤维化。慢性期中性成熟粒细胞碱性磷酸酶活力减弱或缺乏，急变期增高。(二)细胞遗传学检查85%95%以上的慢粒病例有ph1染色体。外周血象中白细胞增高，一般在(100250)×109/L，甚至可高达1000×109/L，分类中可见各阶段粒细胞，以中性中幼粒、晚幼粒细胞和杆状、分叶核粒细胞为主，原始十早幼 粒细胞一般不超过10%，嗜碱性和嗜酸性粒细胞增多。有核红细胞易见。半数病例伴血小板增多，高者可达1000×109/L以上，少数病例血小板减少。贫血仅轻度，加速期和急变期常见中度或重度贫血。鉴别诊断在诊断本病的同时，常需与下列疾病相鉴别。1.原发性骨髓纤维化贫血呈轻、中度并与脾肿大不一，白细胞减少或增多，但罕见有超过50×109/L者，骨髓干抽，活检示造血组织为纤维组织取代。无ph1阳性细胞。2.原发性血小板增多症 临床上以出血为主，白细胞50×109/L，血小板显著增高，可见异型血小板，骨髓巨核系增生为主，ph1染色体阴性。3.真性红细胞增多症 患者皮肤粘膜呈暗红色、口唇紫暗、红细胞增高显著，中性粒细胞碱性磷酸酶增强，ph1染色体一般均阴性，粒系无核浆发育不平衡现象。4.慢性淋巴细胞白血病 多见于老年人，脾肿大程度不如慢粒，白细胞通常在100×109/L，血象及骨髓分类以成熟淋巴细胞为主，偶有原淋、幼淋细胞。5.类白血病反应 多有原发病灶，临床上一般无贫血、出血及淋巴结、肝脾肿大，血象中虽见少数幼稚细胞，但以成熟细胞为主，细胞胞浆中有中毒性颗粒及空泡。骨髓增生明显活跃，伴有核左移现象，无明显的白血病变化，中性粒细胞碱性磷酸酶明显增高，ph1染色体阴性。 预后：慢粒由于个体差异、加之治疗方法不同，使就诊后生存期长短悬殊很大，一般2145.5个月，长期存活720年以上病例仅为少数。多因急变而病情加剧恶化，约75%85%的慢粒在15年内由稳定期转入急变期，慢粒一旦急变，预后不良，半数以上病例在36个月内死亡，仅极个别病例能超过1年，因此急变是慢粒的终末表现。治疗：1.慢性期治疗(1)化学药物治疗单种药物：马利兰仍是目前治疗慢粒的首选药物，常用量48mg/日，最大不超过12mg，分23次服。待白细胞下降后逐渐减量，降至(1015)×109/L时停用，缓解后以一定量维持白细胞在10×109/L左右。异靛甲，先从小剂量每日50mg开始，以后逐渐增量为每日75150mg，分23次饭后口服。靛玉红每日剂量150200mg，分34次口服。羟基脲对白细胞非常高的病例见效快，每天1.53.0g，1次或分次口服。维持量每天约0.5 1.0g。二溴甘露醇为马利兰无效时的二线药物，每日0.250.5g，分次服用，维持量0.25g/日0.25g/每周，1，2:5，6-二去水卫矛醇每日50mg溶于20ml生理盐水中静推，用7天间歇7天为1疗程，视病情重复疗程，直到白细胞降至10×109/L左右。6-疏基嘌呤或6-TG，两药作用相似，剂量每日2.53mg/kg，白细胞下降后改为维持量。嘧啶苯芥适用于马利兰复发或无效病例，每日510mg，分次口服，5天一疗程，间歇7天，24疗程后改用维持量，每天5mg，每月连服5天。三尖杉酯碱，常用量每日48mg，静注，待白细胞下降至20×109/ L时剂量减半，下降到10×109/L以内即可停药。联合化疗:HT方案：羟基脲0.51.0g，2次/日或3次/日，连用7天；6-MP或6-TG 50mg，2次/日或3次/日，连用7天。休息57天重复应用，剂量视血象酌情加减直至完全缓解。COAP方案：环磷酰胺400mg，静注第1、4天；长春新碱12mg，静注第1天； 阿糖胞苷50mg，静注每12小时一次，连用57天或9天；强的松20mg，1次/日，连用5天。停药710天后根据病情可重复应用直到完全缓解。HA方案：三尖杉酯碱4mg/日，静注连用3天，阿糖胞苷100200mg/日，连用7天，静注，休息57天重复应用，共23疗程，以后三尖杉酯碱1mg/日，静注连用20天。上述方案缓解后改用下列三方案，每半年轮换1次，第一年每月1次，第2年2月1次，第3年3月1次。DA方案：环磷酰胺0.20.6g/日，静注，1次/日。连用3天，阿糖胞苷100200mg/m2，静注，57天。HA方案：三尖杉酯碱24mg，静注，1次/日连用3天；阿糖胞苷100200mg/m2，静注，57天。DA方案：柔红霉素4060mg，静注连用3天；阿糖胞苷100200mg/m2，静注，57天。(2)干扰素(IFN)：是天然的细胞因子，有抗病毒、抑制细胞增殖、免疫调节及诱导分化作用。虽然临床可获得较好疗效，但由于价格昂贵，难以普遍推广。目前临床多采用肌肉注射或皮下注射，剂量为IFN-2b，2×106U/m25×106U/m2，也有用2×107U/m2。近年有人提出IFN与IFN。合用，或化疗与IFN合用可以提高疗效。2.加速期治疗 多选用羟基脲、6-TG及联合化疗，参照慢性期用法。3.急变期治疗 慢性急变的防治仍无理想方法，一旦急变，治疗原则按急性白血病联合化疗方法进行，具体方案根据急变后的细胞类型确定。(二)非药物治疗1. 放射治疗 对病情进行性进展，白细胞数急剧增高，脾及淋巴结显著肿大的病例可进行脾区照射，5rad*开始，随后增至100150rad，每日或隔日一次，当白细胞下降至20×109/L时停止照射，一般总剂量在10005000rad之间。2.脾切除 有下列情况者可考虑脾切除：巨脾，压迫症状显著；继发性脾功能亢进； 药物控制不理想或发生顽固性血小板减少者；脾破裂、出血或栓塞者；能耐受手术治疗者。3.白细胞清除术 适用于白细胞过高者，是防止栓塞的应急办法，在短时间内可使过高的白细胞总数下降。4.造血干细胞移植 同种异基因骨髓移植，是目前唯一能根除白血病细胞株，达到临床治愈的方法。选择慢性期患者，经预处理后，再接受HLA相合同胞的骨髓移植，使临床部分病例长期无病存活。自体外周血干细胞移植和自体骨髓移植，一般在慢粒慢性期经治疗缓解后，用血细胞分离器自患者本身外周血中分离出白细胞或1次收集足够量的自身骨髓，深低温液氮保存，日后发生急变时经大量化疗和放疗预处理后，再将贮存的自身细胞或骨髓复温后回输给患者，使患者再回到慢粒慢性期。护理一、病情观察密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、甲床的变化，了解贫血有无改善。观察尿色的变化及有无出血情况，做好预防出血的各项护理措施。二、药物不良反应的观察1、硫酸亚铁此药和维生素C合用可促进铁的吸收，有胃肠道反应，饭后服用。服用铁剂的过程中要禁喝浓茶，以免影响铁吸收。2、羟基脲经常查血常规，观察血小板及白细胞计数。观察有无胃肠道反应及中枢神经系统症状。3、强的松观察有无消化道症状：如腹痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐和黑便。皮质醇增多症：如满月脸、水牛背。减量后有肾上腺皮质减退表现：如食欲减退、疲劳、头昏、皮肤色素沉着等。三、加强基础护理1、体温若超过39摄氏度，应给予物理降温，如冰袋冷敷，物理降温后半小时注意测量体温。禁擦浴。2、保持皮肤清洁，勤更换内衣，勤擦澡。保持床铺清洁、干燥。3、保持口腔清洁，每晚及饭前、饭后用0.9%氯化钠溶液漱口。4、嘱病人养成良好的卫生习惯，不挖耳朵，不抠鼻子，不揉眼睛。5、给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流食，禁食辛辣、刺激性食物。四、心理护理患者因贫血较重，加之经济困难，心理负担较重，通过细心观察病人的心理需求，护士耐心开导、鼓励病人克服消极情绪，积极配合医生治疗，通过护理操作细心、认真，加之生活上的热情关怀，尽量减少其痛苦，取得病人的信任，使其战胜疾病