临床营养支持.ppt

1第一节第一节 临床营养支持疗法的意义和重要性临床营养支持疗法的意义和重要性 一、意义和重要性一、意义和重要性 临床营养是一个不可忽视的问题，营养诊断和营养处方将临床营养是一个不可忽视的问题，营养诊断和营养处方将成为临床诊断与治疗不可缺少的一部分。成为临床诊断与治疗不可缺少的一部分。 良好的营养不仅是机体维持正常生理机能，抗御外来有害良好的营养不仅是机体维持正常生理机能，抗御外来有害因素侵入，构成与修复组织的物质基础，而且也是进行有因素侵入，构成与修复组织的物质基础，而且也是进行有效的医疗和手术治疗的必要条件，直接影响病人的治疗和效的医疗和手术治疗的必要条件，直接影响病人的治疗和预后。预后。 营养支持已成为重危病人的综合治疗措施之一。营养支持已成为重危病人的综合治疗措施之一。 临床营养支持在临床营养支持在20世世纪人类医学发明中纪人类医学发明中排名第二排名第二，仅次于，仅次于抗菌素抗菌素 2二、临床营养支持疗法的历史二、临床营养支持疗法的历史 临床营养支持疗法分类：临床营养支持疗法分类：* 肠外营养（肠外营养（parenteral nutrition，PN） 肠内营养（肠内营养（enteral nutrition ，EN） 这两种营养支持的内容均包括氨基酸、脂肪、糖这两种营养支持的内容均包括氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素和平衡的多种微量元素类、平衡的多种维生素和平衡的多种微量元素等等由中小分子营养素组成，与普通的食物有根由中小分子营养素组成，与普通的食物有根本的区别。本的区别。 临床营养支持疗法是适宜现代医疗的需要而发展临床营养支持疗法是适宜现代医疗的需要而发展起来的。起来的。3肠外营养包括肠外营养包括 周围静脉营养 中心静脉营养 也称为完全胃肠外营养（TPN） 4全胃肠外营养全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition, TPN） 全胃肠外营养：全胃肠外营养：* 是指通指患者完全依靠静脉途径获得所需的全部营养素，是指通指患者完全依靠静脉途径获得所需的全部营养素，包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素、矿物质、微量元素以包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素、矿物质、微量元素以及水。及水。 又称又称静脉营养静脉营养、人工胃肠道人工胃肠道：使胃肠道处于功能性静止状态；使胃肠道处于功能性静止状态；能让肠外营养不经胃肠道而能让肠外营养不经胃肠道而直接进入人体循环直接进入人体循环，是那些因解剖结构，是那些因解剖结构或功能障碍不能应用胃肠道营养的病人惟一供给营养的途径。上海或功能障碍不能应用胃肠道营养的病人惟一供给营养的途径。上海无肠女：在接受肠外营养无肠女：在接受肠外营养5年后妊娠并顺利生育年后妊娠并顺利生育 。 肠外营养治疗需要较为严格的技术和物质条件肠外营养治疗需要较为严格的技术和物质条件 肠外营养在临床得到较为广泛的应用，和肠外营养在临床得到较为广泛的应用，和肠内营养结合进行营养治肠内营养结合进行营养治疗疗效更好疗疗效更好.5二、适应证二、适应证* （1）由于各种原因不能从胃肠正常摄入营养的患者，如食管）由于各种原因不能从胃肠正常摄入营养的患者，如食管闭锁、肠闭锁、恶性肿瘤放疗、化疗期间胃肠严重反应等。闭锁、肠闭锁、恶性肿瘤放疗、化疗期间胃肠严重反应等。 （2）胃肠需要充分休息或消化吸收障碍时，如严重的肠炎、）胃肠需要充分休息或消化吸收障碍时，如严重的肠炎、肠瘘、幽门梗阻、肠梗阻、全结肠切除术、应激性溃疡及广肠瘘、幽门梗阻、肠梗阻、全结肠切除术、应激性溃疡及广泛小肠切除术后的短肠综合证等。泛小肠切除术后的短肠综合证等。 （3）存在超高代谢，热能消耗明显增加时，如大面积烧伤、）存在超高代谢，热能消耗明显增加时，如大面积烧伤、严重的、多发性创伤、大手术后等。严重的、多发性创伤、大手术后等。 （4）特殊病例，如心、肝、肾、脑组织衰竭的患者，坏死性）特殊病例，如心、肝、肾、脑组织衰竭的患者，坏死性厌食、放射性肠炎、大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植的患厌食、放射性肠炎、大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植的患者、重症急性胰腺炎。者、重症急性胰腺炎。6三、禁忌证三、禁忌证（1）无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望 而继续盲目延长治疗者。而继续盲目延长治疗者。（2）心血管功能紊乱、严重循环、呼吸衰竭或严重代谢紊）心血管功能紊乱、严重循环、呼吸衰竭或严重代谢紊 乱期间需要控制或纠正者。乱期间需要控制或纠正者。（3）病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。）病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。（4）病人一般情况好，只需短期肠外营养，预计需要时间）病人一般情况好，只需短期肠外营养，预计需要时间 少于少于5天者。天者。（5）原发病需要立即手术者。）原发病需要立即手术者。（6）预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的）预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的 益处者。益处者。7四、并发症四、并发症* 长期胃肠外营养可引起下例并发症。长期胃肠外营养可引起下例并发症。 （）中心静脉插管的并发症（）中心静脉插管的并发症 如损伤性血肿、气胸、空气栓塞、动脉或静脉出血、大动如损伤性血肿、气胸、空气栓塞、动脉或静脉出血、大动脉血栓形成、中心静脉插管感染导致败血症。脉血栓形成、中心静脉插管感染导致败血症。 预防原则：预防原则： 可预防性应用抗生素，营养液的配制应严格无菌操作。可预防性应用抗生素，营养液的配制应严格无菌操作。8（二）代谢并发症（二）代谢并发症 1糖代谢异常糖代谢异常 -高渗非酮性高血糖性昏迷高渗非酮性高血糖性昏迷 -低血糖。低血糖。 预防原则：预防原则： - TPN治疗中的葡萄糖浓度治疗中的葡萄糖浓度 10-23% - 合理应用胰岛素合理应用胰岛素 - 注意在治疗过程中严格监测血、尿糖，据注意在治疗过程中严格监测血、尿糖，据 其变化情况及时调整胰岛素用量。其变化情况及时调整胰岛素用量。9（二）代谢并发症（二）代谢并发症 2蛋白质（氨基酸）代谢异常蛋白质（氨基酸）代谢异常 - 高血氨、高氯性代谢性酸中毒高血氨、高氯性代谢性酸中毒 - 预防原则：预防原则： - 注意用量注意用量 - 肝功能障碍的病人可采用肝功能障碍的病人可采用L一结晶氨一结晶氨 基酸。基酸。 - 肾功能正常的病人，可用碳酸氢钠、肾功能正常的病人，可用碳酸氢钠、 乳乳酸酸 钠或磷酸钾盐等代替氯化钠、氯化钾，减钠或磷酸钾盐等代替氯化钠、氯化钾，减 少氯的输人。少氯的输人。10（二）代谢并发症（二）代谢并发症 3脂肪代谢异常脂肪代谢异常 - 必需脂肪酸缺乏，可发生肝脂肪变性必需脂肪酸缺乏，可发生肝脂肪变性 - 血栓形成血栓形成 - 伤口的延迟性愈合，增加感染的机会伤口的延迟性愈合，增加感染的机会 - 高脂血症，因临床在治疗过程中过多、过快高脂血症，因临床在治疗过程中过多、过快 地输人脂肪乳剂造成，从而出现脂肪超负荷地输人脂肪乳剂造成，从而出现脂肪超负荷 综合征。综合征。 预防原则：预防原则： 每天应保证输人每天应保证输人10脂肪乳剂脂肪乳剂500ml。 必需脂肪酸缺乏的病人如能口服，还可口服葵花必需脂肪酸缺乏的病人如能口服，还可口服葵花油油10ml，每日三次。，每日三次。11（二）代谢并发症（二）代谢并发症 4电解质和微量元素代谢异常电解质和微量元素代谢异常 - 有钾、镁、钙代谢异常有钾、镁、钙代谢异常 - 低磷血症低磷血症 - 微量元素缺乏和过多微量元素缺乏和过多 预防原则：预防原则： 在实施在实施TPN时，机体对电解质的需要量相应增加，时，机体对电解质的需要量相应增加，禁食超过一个月以上者，可能出现微量元素缺乏禁食超过一个月以上者，可能出现微量元素缺乏症。为此，凡长期进行症。为此，凡长期进行TPN治疗者，应每天补充治疗者，应每天补充微量元素。微量元素。12（三）肝胆并发症（三）肝胆并发症 在持续在持续TPN治疗治疗2周以上周以上 常有血清胆红素、碱性磷酸酶、常有血清胆红素、碱性磷酸酶、SGOT等指等指标有不同程度的升高，标有不同程度的升高， 而停用而停用TPN治疗以后，血清酶的变化也逐治疗以后，血清酶的变化也逐渐恢复正常。渐恢复正常。 13（四）代谢性骨病（四）代谢性骨病 偶见于偶见于TPN治疗治疗3个月以上的病人个月以上的病人 表现有骨软化肌病、骨病表现有骨软化肌病、骨病 严重者可引起病理性骨折。严重者可引起病理性骨折。 14五、人体需要摄入的能量计算五、人体需要摄入的能量计算 能量不足能量不足可影响体重的稳定及氮平衡的维持，导可影响体重的稳定及氮平衡的维持，导致严重的营养不良，降低治愈率，增加病死率。致严重的营养不良，降低治愈率，增加病死率。 对危重病人的能量补充并非越多越好，能量补充对危重病人的能量补充并非越多越好，能量补充过多可能导致血糖过高，引起肝功能异常等。过多可能导致血糖过高，引起肝功能异常等。 危重病人能量补充的目的是危重病人能量补充的目的是维持维持而而非增加体重非增加体重。所以，能量补充应因人而异。所以，能量补充应因人而异。 在分解代谢期，以维持能量平衡、氮平衡和各种在分解代谢期，以维持能量平衡、氮平衡和各种重要脏器功能为原则重要脏器功能为原则 在合成代谢期，应将消耗量和体内合成代谢需要在合成代谢期，应将消耗量和体内合成代谢需要能量合计在内以利于病人尽快恢复。能量合计在内以利于病人尽快恢复。15（）病人静息能量消耗值（）病人静息能量消耗值（resting energy expenditure；REE）计算）计算 HarrisBenedict 方程式方程式 变量变量 性别，体重（千克），身高（厘米），年龄（岁）性别，体重（千克），身高（厘米），年龄（岁） 男性男性 66.47+1375体重体重+50身高一身高一676年龄年龄 女性女性 665.1+956体重体重+185身高一身高一4.67年龄年龄 热卡需求量热卡需求量=REE活动因子活动因子应激因子应激因子肥胖和超重病人，肥胖和超重病人，(BMI25)(BMI25)，采用理想体重计算。，采用理想体重计算。营养不良者，按照实际体重计算营养不良者，按照实际体重计算16营养不良营养不良理想体重理想体重实际体重实际体重在营养不良情况下，能量消耗应按实际体重计算在营养不良情况下，能量消耗应按实际体重计算17肥胖肥胖理想体重理想体重实际体重实际体重在肥胖情况下，能量消耗应按理想体重计算在肥胖情况下，能量消耗应按理想体重计算18（二）同化能量计算（二）同化能量计算 (1)同化因子同化因子(anabolic factor)175 REE175实际能量消耗实际能量消耗 （2） 实际能量消耗实际能量消耗=REE x AF x IF x TF AF活动因素：IF损伤因素：TF体温因素。 （3）目前临床实际计算每天中等需要热量的方法目前临床实际计算每天中等需要热量的方法 是 以4045kcal（kg24h）（167.2188kJ kg24h） 计算 ,也可直接以40kcalkg来计算。 (4)“拇指法则拇指法则” 热卡需要量热卡需要量= 2530 kcal/kg/day 注：1cal4.18J19TPN的营养成份的营养成份碳水化合物碳水化合物：提供能源，提供能源，肠外每克供能3.4 kcal 单糖类：葡萄糖、果糖 双糖类：麦芽糖、蔗糖 醇类：山梨醇、木糖醇脂肪脂肪：提供能源提供能源人体必需脂肪酸，人体必需脂肪酸，供能9 kcal / g 长链脂肪乳剂（LCT） 中、长链脂肪乳剂（ MCTLCT） 结构脂肪乳剂（SL） 短链脂肪酸制剂（SCFA） 聚不饱和脂肪酸（PUFA）氨基酸氨基酸 ：提供氮源提供氮源 ，供能4 kcal / g 平衡型氨基酸 非平衡型氨基酸：肝病AA、肾病AA 、创伤AA 、肿瘤AA等电解质：电解质：维持体内酸碱平衡与水盐代谢维持体内酸碱平衡与水盐代谢 维生素维生素 ：维持人体正常生理功能维持人体正常生理功能 微量元素：微量元素：提供体内合成重要物质的原料提供体内合成重要物质的原料 水：水：维持机体内环境的稳定和正常代谢维持机体内环境的稳定和正常代谢 20全营养混合液（全营养混合液（Total Nutrient Admixture,TNA）的配制）的配制 1、TNA的配置的必备条件必备条件： 建造一个严格无菌的配置工作室及设备无菌的配置工作室及设备，以避 免溶液在配置过程中的细菌污染。 进行TPN制剂配置需配备相应的专业技术人员配备相应的专业技术人员。 必须经过配置训练，必须具有无菌操作知识的技 能。 严格的配置管理措施严格的配置管理措施21全营养混合液（全营养混合液（TNA）配制的混合次序）配制的混合次序 *先将电解质、水溶性维生素加人葡萄糖和氨先将电解质、水溶性维生素加人葡萄糖和氨基酸液中。基酸液中。然后将脂溶性维生素加人脂肪乳剂中。然后将脂溶性维生素加人脂肪乳剂中。再将糖、氨基酸液混入再将糖、氨基酸液混入3L营养液袋中，最后营养液袋中，最后才是脂肪乳剂的混人。才是脂肪乳剂的混人。224、肠外营养支持途径的选择、肠外营养支持途径的选择 肠外营养分肠外营养分:中心静脉和外周静脉中心静脉和外周静脉 中心静脉：中心静脉：锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉、PICC 长期或周围静脉条件差,中心静 脉导管输入 ICU病人多选择经中心静脉途径 外周静脉：外周静脉：营养液容量、浓度不高和接受部分肠外营养 支持疗程短于14d的病人。 中华医学会重症分会营养指南中华医学会重症分会营养指南(2006)推荐推荐 经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径首选锁骨下静脉置管途径。 23第三节第三节 胃肠内营养胃肠内营养 肠内营养支持（肠内营养支持（TEN）是临床营养支持）是临床营养支持治疗的重治疗的重 要方法。要方法。 肠内营养支持治疗在国际上己被普遍使肠内营养支持治疗在国际上己被普遍使用用 24肠内营养肠内营养（Enteral Nutrition, EN）If the gut works, use it.If the gut works, use it.蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003： 25胃肠内营养支持的优越性胃肠内营养支持的优越性*改善肠道血液灌注，预防应激性溃疡；改善肠道血液灌注，预防应激性溃疡；刺激胃肠道激素和消化液分泌；刺激胃肠道激素和消化液分泌；直接为肠粘膜提供营养物质；直接为肠粘膜提供营养物质；刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复；刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复；刺激肠蠕动，维护肠道刺激肠蠕动，维护肠道正常菌群和免疫系统正常菌群和免疫系统；保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌、毒素易位保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌、毒素易位降低炎症与感染性并发症的发生；降低炎症与感染性并发症的发生；为为机体提供各种营养物质，机体提供各种营养物质，营养支持效果优于肠外营养；营养支持效果优于肠外营养；操作方便，临床管理便利，操作方便，临床管理便利，费用较低廉。费用较低廉。 26EN 的特点的特点 为为机体提供各种营养物质；机体提供各种营养物质； 增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统； 维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能； 减少细菌和毒素易位；减少细菌和毒素易位； 符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少 预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害； 操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。27肠粘膜屏障肠粘膜屏障机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和 肠粘膜表面的粘液；肠粘膜表面的粘液；化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA IgA 等；等；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；免疫屏障：包括肠粘膜分泌的免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgAIgA、肠道相关的、肠道相关的 淋巴组织和淋巴组织和Kuffer Kuffer 细胞等。细胞等。 蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。200228EN 禁忌证禁忌证 1、 小肠广泛切除后早期小肠广泛切除后早期(1 个月内个月内) 和空肠瘘；和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7、年龄、年龄 3 个月的婴儿。个月的婴儿。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。200229 EN 适应证适应证 胃肠功能基本正常，但经口摄入不足或摄入不能患者。肠胃肠功能基本正常，但经口摄入不足或摄入不能患者。肠内营养的时间愈早愈好（内营养的时间愈早愈好（24h-7d） （l）营养不良病人的术前、术后支持治疗；）营养不良病人的术前、术后支持治疗； （2）严重的创伤、烧伤等高分解代谢的病人；）严重的创伤、烧伤等高分解代谢的病人； （3）肿瘤导致的营养不良；）肿瘤导致的营养不良； （4）胃肠道消化吸收功能不良；）胃肠道消化吸收功能不良； （5）老年营养不良、畏食症；）老年营养不良、畏食症； （6）脑卒中、昏迷等需管喂治疗的病人；）脑卒中、昏迷等需管喂治疗的病人； （7）长期或严重的腹泻病人；）长期或严重的腹泻病人； （8）口腔、耳鼻喉科手术后需流质饮食的病人；）口腔、耳鼻喉科手术后需流质饮食的病人； （9）此外，消化道及食管手术病人，术中可置胃管或空）此外，消化道及食管手术病人，术中可置胃管或空肠造瘘管，术后从第肠造瘘管，术后从第3天开始可以进行肠内营养，不仅有天开始可以进行肠内营养，不仅有利于改善氮平衡，同时也有利于促进胃肠道功能与生理功利于改善氮平衡，同时也有利于促进胃肠道功能与生理功能的恢复。能的恢复。30胃肠内营养支持途径的选择胃肠内营养支持途径的选择 肠内营养4周时选用鼻胃管或鼻肠管输注 肠内营养4周时选用胃造口输注。31肠内营养制剂的分类及作用肠内营养制剂的分类及作用* 整蛋白配方：整蛋白配方：适合消化功能正常者；适合消化功能正常者； 预消化配方：预消化配方：适合胃肠道有部分消化功能者；适合胃肠道有部分消化功能者； （短肽型）（短肽型） 单体配方：单体配方：适合用于消化功能障碍患者；适合用于消化功能障碍患者； （氨基酸型）氨基酸型） 低糖配方：低糖配方：适合糖尿病患者；适合糖尿病患者； 高能配方：高能配方：适合限制液体摄入的病人；适合限制液体摄入的病人； 膳食纤维配方：膳食纤维配方：适合便秘或腹泻的重症病人。适合便秘或腹泻的重症病人。 32第四节第四节 临床营养支持疗法的近期发展临床营养支持疗法的近期发展 20世纪世纪70年代开始发展迅速，使一般营养不良病年代开始发展迅速，使一般营养不良病人的营养支持能获得较好的效果。人的营养支持能获得较好的效果。 80年代以后营养支持的目的已从维持氮平衡、保年代以后营养支持的目的已从维持氮平衡、保持瘦肉体，发展到维护细胞代谢、改善与修复组持瘦肉体，发展到维护细胞代谢、改善与修复组织、器官的结构，调整生理功能，从而促进病人织、器官的结构，调整生理功能，从而促进病人的康复。的康复。33临床营养临床营养出现问题出现问题： 应激状态下（严重创伤、大手术、大面积烧伤等）应激状态下（严重创伤、大手术、大面积烧伤等）的患者，感染和代谢并发症高，给予传统临床营的患者，感染和代谢并发症高，给予传统临床营养支持难以发挥作用，预后差。养支持难以发挥作用，预后差。分析：分析： 应激状态下机体神经内分泌激素及炎症介质释放而应激状态下机体神经内分泌激素及炎症介质释放而造成造成代谢紊乱代谢紊乱，即使是生理剂量的葡萄糖输入也常即使是生理剂量的葡萄糖输入也常常导致高血糖，常导致高血糖， 处于高代谢病理过程中或器官功能衰竭的患者，往处于高代谢病理过程中或器官功能衰竭的患者，往往伴有往伴有免疫功能低下或障碍免疫功能低下或障碍，感染性并发症是影响，感染性并发症是影响重症患者治疗效果的主要原因。重症患者治疗效果的主要原因。34免疫营养免疫营养现代临床营养支持新模式现代临床营养支持新模式某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且发挥某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且发挥改善免疫机制、调节机体炎性反应的作用。改善免疫机制、调节机体炎性反应的作用。营养支持可以改变疾病的治疗效果，不仅仅是营养支持可以改变疾病的治疗效果，不仅仅是由于纠正和预防了治疗对象的营养不足，更重由于纠正和预防了治疗对象的营养不足，更重要的可能是通过其中特异营养素的药理学作用要的可能是通过其中特异营养素的药理学作用达到治疗目的达到治疗目的。35免疫营养的成分及作用免疫营养的成分及作用* * 成分成分：谷氨酰胺谷氨酰胺 精氨酸精氨酸-3脂肪酸脂肪酸 核苷和核苷酸核苷和核苷酸膳食纤维膳食纤维 短链脂肪酸短链脂肪酸 维生素维生素E等等 重组人生长激素重组人生长激素 作用机制作用机制：纠正机体蛋白质纠正机体蛋白质能量营养不良；能量营养不良；提高和改善机体免疫能力，降低感染性并发症；提高和改善机体免疫能力，降低感染性并发症；保护肠道屏障和免疫功能，防止肠黏膜萎缩、通透性增保护肠道屏障和免疫功能，防止肠黏膜萎缩、通透性增加、细菌和内毒素移位；加、细菌和内毒素移位；以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的过度炎性反应；的过度炎性反应；减少多器官功能衰竭（减少多器官功能衰竭（MOF）的发生等。）的发生等。36一、重组人生长激素（一、重组人生长激素（rhGH） 细胞因子生物学调节与营养代谢密切相关， 创伤、应激、高代谢病人给予肠外营养支持同时加用重组人生长激素可以导致细胞因子变化。 这种变化比单用肠外营养明显，可使肿瘤坏死因子-（TNF）浓度下降，对IL6的生成诱导作用减弱。 TNF和IL6水平下降均可减轻应激水平，急性时相蛋白C反应蛋白（CRP）的合成作用减弱，使肌体朝着减少分解代谢和增加合成代谢的方向发展。 37一、重组人生长激素（一、重组人生长激素（rhGH） rhGHTPN显著促进了氮平衡的恢复， 提高了血浆白蛋白和转铁白蛋白水平， 增加了体重和肌酐身高指数， 降低了血尿素氮， 并可减轻手术应激和肠外营养引起的肠粘膜通透性增加，保护肠屏障功能。38一、重组人生长激素（重组人生长激素（rhGH） 生长激素是体内主要合成类激素，具有促进生长发育、扭转负氮平衡、促进蛋白质合成的效应。rhGH的促进正氮平衡的作用可能与其促进脂肪酸氧化，减轻支链氨基酸应激时的分解供能有关。 总之，重组人生长激素作为TPN应用中的代谢调节剂，在中、重度创伤情况下能有效改善病人负氮平衡，显著提高血浆白蛋白浓度，合理调节脂肪和糖的利用，因而加速了病人的康复。39二、谷氨酰胺（二、谷氨酰胺（Gln） 小肠广泛切除后，小肠吸收表面积的大量丧失和食物潴留时间的缩短，可导致短肠综合征（SBS）。 胃肠是利用谷氨酰胺的主要器官，受伤或应激时Gln是维持肠道粘膜代谢、结构和功能的必需营养成分。 TPN可引起残留小肠粘膜萎缩，影响残留小肠代偿。 40二、谷氨酰胺（二、谷氨酰胺（Gln） Gln能促使残留小肠粘膜增生，阻止TPN引起小肠粘膜萎缩，使肠粘膜表面积增大，增强残留小肠的代偿功能。 可能机制是： Gln是快速增生肠上皮细胞的重要能源物质，也是核酸和蛋白合成的重要前提。 手术后血浆和组织内Gln浓度降低，提供外源性Gln可阻止或逆转血浆和组织Gln浓度下降，避免不含Gln的TPN引起小肠粘膜萎缩。 Gln的促进小肠粘膜细胞增生作用可能与刺激肠分泌胰高血糖素有关。41三、丙氨酰谷氨酰胺二肽三、丙氨酰谷氨酰胺二肽 谷氨酰胺（Cln）具有许多重要的生理功能，但由于水溶解度低，水溶液中不稳定，加热灭菌时可生成有毒的焦谷氨酸和氨，其应用受到限制。 含Gln的二肽丙氨酰谷氨酰胺克服了谷氨酰胺的缺点，并可被机体快速有效地分解为丙氨酸和谷氨酰胺，被机体利用，而无任何不良反应。42四、精氨酸四、精氨酸 精氨酸是半必需氨基酸 在创伤、感染等应激情况下，精氨酸有利于肌体蛋白质合成，具有调节肌体免疫功能。 对于有全身性感染、危重症患者，含有精氨酸的对于有全身性感染、危重症患者，含有精氨酸的“免疫肠内营养免疫肠内营养”可能导致死亡率增加。可能导致死亡率增加。 。 43五、五、3多不饱和脂肪酸（多不饱和脂肪酸（ 3PUFA） 在创伤、感染等应激状态下，富含 3PUFA的营养支持，可减少体重丢失，维持较好的细胞免疫反应，病死率明显下降 对心血管、肝、肾、肠道等组织器官也具有保护作用。44五、五、3多不饱和脂肪酸（多不饱和脂肪酸（ 3PUFA） 3PUFA对机体的调节作用：对机体的调节作用： 1. 免疫调理作用 膳食鱼油或静脉营养中添加 3PUFA可提高免疫功能，增强机体抗应激和可提高免疫功能，增强机体抗应激和抗感染能力。抗感染能力。 作用机制主要是影响花生四烯酸（AA）代谢及改变细胞膜磷脂结构，进而影响细胞功能。 2代谢调理作用 摄食富含3PUFA的脂肪，不仅可改变血浆及细胞膜的脂质构成，而且还参与了机体的代谢。在机体感染、创伤后， 3PUFA能减轻发热反应，降低机体的能量代谢。 对脂肪、糖、蛋白质的代谢也具有一定的调理作用。45-3鱼油脂肪乳剂鱼油脂肪乳剂 阻断过度炎症反应，保护重要器官功能治疗型脂肪乳剂阻断过度炎症反应，保护重要器官功能治疗型脂肪乳剂 适用于重症病人的优化肠外营养产品的脂肪乳剂，通过肠外补充-3多不饱和脂肪酸，调节肠外脂肪乳剂-3和 -6脂肪酸比例至最佳范围（1:4至1:2） 调节炎症介质释放，阻断过度炎症反应，减少SIRS和MODS发生，保护重要器官功能 临床上可以减少重症患者的感染并发症、缩短住院和住时间、降低重症患者死亡率。 具有良好的安全性和耐受性46六、生长抑素六、生长抑素 生长抑素加生长抑素加TPN治疗肠外瘘，可提高瘘口自愈率，治疗肠外瘘，可提高瘘口自愈率，明显缩短痿口的时间。明显缩短痿口的时间。 天然的生长抑素为14个氨基酸组成的肽类物质，在体内半衰期仅2min左右，因而需要24h连续静脉注射。 生长抑素的类似物善得定（8肽）由于保留了天然生长抑素活性基因，同样具有生长抑素的作用，而且半衰期长，使用也较方便。 但是生长抑素可以抑制胰岛素和胆汁分泌，因此在用药期间应监测血糖及胆汁淤积对肝胆系统的影响情况。47七、核苷酸七、核苷酸 核苷酸是脱氧核糖核酸（DNA）和核糖核酸（RNA）的前体物质，与大多数生化过程相关。 研究发现，膳食中核苷酸在维持机体正常免疫功能中起一定作用，膳食中添加核苷酸（尤其是尿嘧啶）可选择性地抑制辅助T淋巴细胞及IL2的产生，而不含核苷酸的膳食会降低细胞免疫功能和机体对感染的抵抗力。不含核苷酸饮食的大鼠对白色念珠菌全身感染的抵抗力降低，当膳食中添加RNA或尿嘧啶时，抵抗力则大大增加。 膳食中加人核苷酸对肠内或肠外营养治疗病人免疫力的提高具有一定的意义。48八、膳食纤维八、膳食纤维 定义定义：指来源于植物的不被小肠消化酶水解的多糖和极少 量木质素的总和。 分类：分类：可溶性膳食纤维 不可溶性膳食纤维 作用：作用： 可溶性：具有减缓葡萄糖在小肠的吸收、降低 血清胆固醇及延缓胃排空等生理作用 不可溶性：可刺激肠蠕动、增加粪便的排量和 减少粪便的平均通过时间。49八、膳食纤维八、膳食纤维 作用：作用： 在维持小肠运动和粘膜结构功能中起重要作用。 膳食纤维在肠道中发酵产生的短链脂肪酸，可通过给结肠粘膜细胞提供能量、促进结肠粘膜细胞代谢、增加结肠局部血流和刺激胃肠道激素释放而促进肠粘膜细胞的增生与分化，并增加结肠的水、钠的吸收。 对肠粘膜屏障有强力营养和保护作用，能够维护肠绒毛形态结构的完整，可显著增加小肠的长度和重量、空肠和回肠的绒毛高度、隐窝深度及隐窝细胞增生率，同时还降低细菌易位率。50EN and PN 目前尚无联合应用肠内肠外营养支持的对照研究结果，目前尚无联合应用肠内肠外营养支持的对照研究结果， 对于有营养支持治疗适应证的患者，经由肠内途径无法满对于有营养支持治疗适应证的患者，经由肠内途径无法满足能量需求（足能量需求（60%的热量需要）时，多数专家认为可以的热量需要）时，多数专家认为可以考虑联合应用肠外营养。考虑联合应用肠外营养。51CSPEN 推荐意见推荐意见对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（D）；）；正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，小时禁水，6小时禁食小时禁食（A）；）；CSPEN中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会52CSPEN 推荐意见推荐意见 不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有以下情况：不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有以下情况： 接受大型头部或胃肠道肿瘤手术；接受大型头部或胃肠道肿瘤手术； 严重创伤；严重创伤； 手术前已有明显营养不良；手术前已有明显营养不良； 不能经口摄入足够（大于不能经口摄入足够（大于60%）的营养超过）的营养超过10天。天。 应在术后应在术后24小时内对此类患者进行管饲营养（小时内对此类患者进行管饲营养（A）。）。53CSPEN 推荐意见推荐意见 手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流食（清淡流食（A A）；）； 不推荐将含有精氨酸的不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养免疫肠内营养”用于合并重度创用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者（伤、全身感染和危重症患者（A A）。）。