执业医师考试辅导：小儿变应性鼻炎和哮喘的联合治疗.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流执业医师考试辅导：小儿变应性鼻炎和哮喘的联合治疗.精品文档.小儿变应性鼻炎和哮喘的联合治疗变应性鼻炎是最常见的儿童慢性疾病之一，近年更注意到变应性鼻炎与哮喘之间在病因病机、解剖、病理生理、治疗学等方面存在着密切的联系。笔者采取上、下呼吸道联合治疗的方法取得了较好的治疗效果，现报道如下。 1 小儿变应性鼻炎和哮喘共同的解剖、生理、病理基础 小儿变应性鼻炎和哮喘临床常见，病情复杂、病程迁延。医学敎育网搜集整理肺开窍于鼻，鼻为肺窍，是呼吸的通道，为肺气出入的门户。肺气和，呼吸通利，鼻的功能才能正常；如果肺气不足，卫外之阳不能充实腠理，外邪常可通过鼻窍，侵入气道，触动伏“痰”，痰气相搏而致哮喘。现代医学认为哮喘是一种气道慢性变态反应性炎症，其间与许多细胞如嗜酸性粒细胞、T细胞、肥大细胞和上皮细胞的结合和分化有关，有多种炎症介质如组胺、白三烯、前列腺素、缓激肽参与。变应性鼻炎与哮喘有相似的发病机理，从而支持“一个呼吸道，一种疾病”的概念。 鼻炎和哮喘不仅在解剖、生理、病理上有相似之处且相互关联，它们还同属于变应性疾病，其发病常与某些变应原有关。有文献记载“过敏性疾病可能是系统性疾病，因为上或下呼吸道过敏原激发试验均可导致呼吸道的另一端发生炎症反应，即下呼吸道激发试验（支气管激发试验）可引起鼻黏膜炎症，鼻激发试验同样引起下呼吸道炎症。”许多流行病学和临床资料表明，哮喘和鼻炎常发生于同一患者，变应性鼻炎病人中约有20%30%发生哮喘，而哮喘病人中同时发生或伴有变应性鼻炎者为56%.有时鼻炎治愈，而哮喘持续不愈，亦有哮喘停止发作，而鼻炎长期难愈。现代医学采用局部和全身的H 受体拮抗剂、激素和白三烯受体拮抗剂等联合治疗，同时针对鼻炎和哮喘，取得显著疗效。而中药复方为天然组合化学库，具有多靶器官作用机理。 2 小儿变应性鼻炎和哮喘并病的辨证分型 2.1 营卫不和，风邪外受 卫阳不足，屡发哮喘，面色苍白，鼻塞多涕，咳嗽气促，咽后壁可见分泌物，舌苔薄白，脉浮滑。治拟疏风宣肺、调和营卫。方用桂枝汤加龙骨牡蛎汤加味：桂枝、白芍、甘草、龙骨、牡蛎、葛根、牛蒡子。鼻塞明显者加蔓荆子、白芷；喘重者加麻黄、杏仁。 2.2 阳气虚弱，风寒袭肺 咳喘哮鸣，面色灰白，形寒无汗，鼻塞流涕，痰液清稀，四肢不温，舌苔白润。治拟温肺散寒、宣肺化痰。小青龙汤合三子养亲汤加减：麻黄、桂枝、芍药、细辛、姜半夏、五味子、干姜、紫苏子、车前子、葶苈子、甘草。 2.3 肺肾两虚，寒邪内伏 面色灰黯，神疲气促，张口抬肩，鼻多清涕，鼻黏膜苍白，舌淡，脉沉细数。医学敎育网搜集整理治拟温阳散寒、降肺平喘。麻黄附子细辛汤合苏葶丸加减：麻黄、淡附片、细辛、紫苏子、葶苈子、牛蒡子、桂枝、白芍、姜半夏、甘草、桃仁。 2.4 风引伏痰，外寒里热 素有伏痰，屡发咳喘，气急鼻煽，鼻唇三角区青灰，流涕较多，舌苔薄白或薄黄，脉滑数。拟疏风化痰、宣肺平喘。麻杏石甘汤合升降散加减：生麻黄、杏仁、生石膏、生甘草、蝉蜕、僵蚕、大黄、牛蒡子、葛根。热高者加黄芩、虎杖。 2.5 肺热内蕴，痰热阻窍 肺部呼吸音粗糙，间或有少许干湿性啰音。病程迁延，浊涕较多，咳嗽不爽，扁桃体红肿，鼻后漏明显，鼻黏膜色暗，舌苔薄白，脉弦滑。拟清化痰热、宣窍活血：干芦根、冬瓜仁、薏苡仁、桔梗、生甘草、川芎、藿香、土茯苓。扁桃体红肿者酌加夏枯草、老鹳草、重楼。 3 体会 哮喘和鼻炎同时存在的患儿每多阳气虚弱，阳气虚弱为其反复发作的病理基础。因此治疗上应重视温补阳气。不可认为小儿为纯阳之体不能温补，而宜时时顾其阳气，加用附子、桂枝、紫苏叶、细辛、肉桂、鹿角霜等。 风邪是变应性鼻炎的主要原因，并可与六淫之邪交互致病。在诊治过程中，应检查鼻腔分泌物的性质、鼻黏膜的色泽、咽后壁滤泡，注意有无鼻后漏，适时选用祛风药，如辛夷、白芷、葛根、苍耳子、蔓荆子、牛蒡子、钩藤、荆芥、防风等。还宜结合六淫辨证用药。 关于哮喘的病因，中医素有外邪引动“夙根”、“伏痰”之说，这与现代研究表明哮喘在缓解期仍然存在慢性气道变态反应性炎症，两者可以诠释互融。对于哮喘合并鼻炎的治疗更不能囿于“发时治标，平时治本”的治疗原则，应考虑邪实与正虚错杂对比关系。在缓解期咳喘鼻塞虽已不明显，每见鼻唇三角区青灰，仍须兼予疏风宣肺。而有正虚见证，出现肺脾两虚者，每选用玉屏风散、补中益气汤等，常用黄芪、太子参等补气固表，增强机体抗病能力；见肾虚者选用菟丝子、淫羊藿、补骨脂、女贞子等。 变应性鼻炎病程迁延，难于速愈，“久病入血”，气虚血瘀，痰瘀互阻，呼吸不利，鼻黏膜紫黯者常见，除予温阳、补气、祛风治法外，还应遵“治风先治血，血行风自灭”之旨，应用养血活血之剂，仿桃红四物汤方意，酌加赤芍、丹参、川芎、红花、当归、制首乌、桃仁等以提高疗效。