李燕宁教授治疗小儿秋季腹泻经验.doc

李燕宁教授治疗小儿秋季腹泻经验首席医学网      2011年11月02日 11:55:51 Wednesday    · 医师杂志征稿 · 普通外科文献 · 呼吸疾病会议 · 网站运营 · 核心期刊征稿 · 帕金森病 · 国际神经再生论坛 · 内蒙中医药 · 心律失常会 · 危重病诊治 · 心血管医师 · 内科诊疗班 · 方剂组成原理 · 亚健康学会 · 风湿关节炎 作者：张华军，周朋，李燕宁    作者单位：250014 济南，山东中医药大学第一临床医学院(张华军);250355 济南，山东中医药大学临床儿科教研室(周朋);250014 济南，山东中医药大学附属医院儿科(李燕宁)   加入收藏夹 中华临床医师杂志中华医学会主办，中华医学电子音像出.航空航天医药在线征稿先天性唇裂儿护理编辑达人办公省事e族·新形势下传染病专科医院保卫现状及其对策·逐瘀化痰汤治疗慢性支气管炎临床疗效观察·泪道激光联合眼膏治泪道阻塞性疾病护理·30岁以下年轻教工高血压者干预效果评价·超声诊断睾丸微小结石 护理考试在线助手中华疾病控制杂志征稿综合医学期刊-成都医学院学报医学会议·写作技巧 | 护理论文中论题的来源 ·医学会快讯 | 中华普通外科征稿 【摘要】  李燕宁教授多年致力于儿科临床研究，对于小儿秋季腹泻，在总结前贤的基础上，提出从“肺脏”论治，庞参脾胃，把握湿邪为致病病因，考虑风寒湿，治以化湿、温脾、宣肺，临床切中肯綮，得心应手，疗效颇佳。介绍李燕宁教授从“肺脏”论治的学术思想，在理论层次予以解释，希望对读者有所帮助。 【关键词】  中医名家;李燕宁;腹泻;中医药疗法;儿童秋季腹泻是小儿时期常见的消化道疾病，临床表现为起病急，大便次数增多，大便稀薄甚则完谷不化;病情重者，常伴发热和上呼吸道症状，病初往往都有呕吐症状。本病中医归属于“泄泻”范畴，对于本病的治疗，西医尚无特效疗法，多采用补液疗法，病程较长，而传统治疗惟以祛湿为主，对于本病疗效欠佳，往往难以速效，山东中医药大学附属医院李燕宁教授行医30载，临床经验丰富，治疗本病突出肺脏，笔者有幸临诊，感悟一二，现将李教授治疗经验介绍如下。1李教授治疗小儿秋季腹泻学术思想1.1湿邪致病，勿忘风寒热泄泻一病，湿邪是致病主因。李中梓医宗必读?泄泻1直谓：“无湿则不泄”，湿邪困阻中焦，气机不畅，清阳不升，清浊不分，邪湿水谷合污下流，则生泄泻，故又有“湿多成五泄”之说，可见湿邪是致病的关键。但同时应该看到，本病多发于1012月份，此时天气逐渐变冷，寒冷刺激明显。小儿生理特点为脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，易感外邪。而六淫之邪中，风为百病之始，百病之长也，故以风为主，常兼寒。六淫邪气致病有相兼性，在临床中风、寒、湿、热可以单独致病，也可相兼致病。故李教授认为以祛除病因为主，予以化湿、散寒、清热、祛风等法。1.2把握病位，重视肺脏胃为水谷之海，“诸湿肿满皆属于脾”，且湿邪易困中焦，脾胃内伤，发为泄泻。肾为胃之关，肾主二便，关门失守，可成泄泻。李教授在遵循脾胃肾的作用时，提出肺脏在秋季腹泻中的作用，认为肺为水之上源，肺主行水，且秋季为肺气当令，肺气以宣发肃降为主，而肺气的宣发肃降对体内津液的输布、运行和排泄有疏通和调节作用，可以保持水液运行道路的通畅，也维持机体水液代谢平衡。虽然肺为脏属阴，大肠为腑属阳，两者生理位置相差甚远，但是肺手太阴之脉下络大肠，大肠手阳明之脉下入缺盆络肺属大肠，灵枢?本输2云“肺合大肠”，即肺与大肠两者相互配合，肺与大肠通过经络络属具有相表里关系，大肠的传导功能有赖于肺气的肃降。唐宗海在医经精义?脏腑之官3中所说：“大肠所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传道。”邪气袭肺，肺失清肃，影响太阴经脉，进而波及到阳明大肠，上源不清，直趋大肠，影响大肠功能，发为泄泻。喻嘉言在医门法律?一明络脉之法4云：“但在肺则咳嗽，在大肠则为飧泄，所谓肺移热于大肠，久为肠澼者，即此病也。但使肺热不传于大肠，则飧泄自止。不知者惟务止泄，以燥益燥。”可见肺与大肠通过经络构成整体，一者发病，很可能波及另一。秋季为肺气当令，秋金燥气司天，肺易为燥气所伤，燥热伤肺，肺热壅塞，治节失度，肃降无力，以致传导失常，而便意频频，症见泻下急迫，或泻而不爽，气味臭秽，肛门灼热，常兼见干咳痰少，口燥咽干，舌红苔少乏津，脉细数。此证病灶虽在大肠，病机实为肺失治节、移热于肠，肠内津液失衡，发为暴注下利而致。正如陈修园在医学从众录?泄泻5中说：“又有感秋金燥气，始则咳嗽，久则往来寒热，泄泻无度有似虚寒，而不知肺中热无可宣，急奔大肠以至泄利无休也。”肺热移于大肠也从侧面反映了泄泻从肺论治的可能性。肺主气，人体气机的升降，皆受肺气宣发、肃降的影响。肺气宣发有度，则气运得常。脾得肺气之宣发而能升清，胃受肺气之肃降而能降浊。且素问?经脉别论篇说“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，”所以脾胃的升降与肺的宣发肃降息息相关，而在津液输布代谢方面，主要是由肺的宣发肃降通调水道和脾的运化水液、输布津液构成，两者相互为用，脾主升清与肺的宣发同升，胃主降浊与肺的肃降皆降，所以肺失清肃，也易影响脾胃的升清降浊作用，影响水谷精气的敷布，造成清气不升，不能上归于肺，反而与水谷糟粕浊物杂而下注，发为泄泻，湿邪致病，亦有外湿、内湿之别。外感湿邪由皮毛而入，易犯肌表，因“肺主皮毛”，可由肺祛之;内湿责之脾胃，脾失健运，无力运化，造成水湿停聚，脾恶湿，其器以升为健，肺之宣发有助于脾之升清。故通过治肺，恢复宣降之功，则水谷水湿俱得运化，自无泄泻之患。肺为娇脏，不耐寒热，易出现鼻塞、流涕及喷嚏等表现，而且秋季腹泻初期往往伴有呼吸道症状。故治疗时李教授在从肺论治时，俾求肺气的清肃恢复，一方面通调水道，另一方面恢复脾胃升清降浊之功，使清气上升，水浊之邪排出体外，则泄泻治愈。选方从肺出发，常用方剂有麻黄加术汤、麻黄连轺赤小豆汤等，并在此基础上加用宣肺的药物，如生麻黄、杏仁等，即取宣肺通调水道也。1.3化湿温脾为主，注意宣肺止泻本病以湿邪为主，故临床以化湿、祛湿为主，而三焦者水道出焉，应以三焦辨证为主，湿邪易与寒热相兼为病，治疗时要分清寒热，根据寒湿与湿热的不同，分别按照三焦辨证治疗。上焦病变时大便清稀，多泡沫，寒性时伴有鼻塞、喷嚏、流涕及咳嗽，发热，但热势不高，代表方剂麻黄加术汤;热性时发热，热势高，咳嗽，咽喉部充血明显，代表方剂麻黄连轺赤小豆汤。中焦病变以呕吐和泄泻并见，大便多夹有不消化的食物，寒性时大便臭味不甚，感冒症状不明显，代表方剂藿朴夏苓汤;热性时大便黄褐色，酸臭味，代表方剂连朴饮。下焦病变大便水样便，次数多，澄澈清冷，完谷不化，寒性时五苓散，热性时葛根芩连汤。李教授强调要重视脾胃，临床要注意温脾，常佐以炮姜、防风及白术，因为湿邪为阴邪，易损伤脾阳，脾主为胃行其精液，脾胃一败，百病丛生，又风能胜湿，少佐风药对治疗有意。李教授在选用宣肺药物时，首推生麻黄，谓麻黄生用，发汗宣肺力强，宣肺则通调水道止泻，发汗则利水，此之内经谓开鬼门也，利小便则实大便，泄泻自止，对于暴泄疗效极佳，对于久泄易可少佐。在久泄应用收涩的药物时，要注意舌苔干净、腹软、小便清，提示积去热去，此时可放胆用之。另外祛邪要到大便正常，舌苔薄净方可停止。2病案举例马某，男，8个月，因腹泻3 d于20091205来诊。3 d前患儿外出受凉后，出现腹泻，为黄色蛋花样水样便，无腥臭味，每日56次，伴鼻塞流涕，偶咳，在社区门诊口服思密达、金双歧片后症状未减轻，腹泻加重每日约79次，为蛋花样便，无黏液，仍鼻塞流涕，偶咳，伴纳差，无呕吐，无发热，小便可，舌淡红，苔薄白，指纹浮红。查体：体温36.8 ，脉搏119次/分，呼吸25次/分，体质量7 kg。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率119次/分，心音有力，心律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及。实验室检查：血常规示：白细胞5.8×109/L，淋巴细胞0.68，中性粒细胞0.35;大便常规示：脂肪球(+)。中医诊断：泄泻(外感寒湿)，西医诊断：秋季腹泻。治以：发汗解表，散寒除湿，方选麻黄加术汤加减，处方如下：生麻黄3 g，炒杏仁、桂枝、蝉衣、甘草各6 g，炒白术12 g，苍术9 g。用法：水煎服日1剂，少量多次，3剂。20091208二诊，患儿服药后腹泻消失，大便每日12次，呈糊状，无腹胀及腹痛，咳嗽明显，干咳少痰，无呕吐，无发热，纳少，眠可，小便可，舌质淡，苔薄白，指纹色淡。寒湿困脾渐化，风寒袭肺未除。上方减苍术、白术，加柴胡、前胡各9 g。水煎服日1剂，2剂痊愈。3讨论麻黄加术汤出自金匮要略，主治外感寒湿证，此方发汗解表、散寒祛湿。本例患儿受凉后出现腹泻，辨证为外感寒湿，主以本方，方中麻黄汤祛风以发表;白术除湿而固里，虽发汗而不至多汗，而宣肺通调水道，术得麻黄可以行表里之湿，湿去则泄泻自止;杏仁疏肺降气，导白术以宣中;桂枝助麻黄以发表祛湿;更加甘草协和表里，使行者行，守者守，并行不悖;苍术配白术，加强宣中祛湿的作用。诸药合用，共奏发汗解表、宣肺祛湿之功，紧紧抓住秋季腹泻“湿”为致病之本，宣肺祛湿为治疗大法，俾求肺和，泄泻自止。【参考文献】  1李中梓.医宗必读M.天津：天津科学技术出版社，1999：284.2刘衡如.灵枢经M.北京：人民卫生出版社，2007：8.3唐宗海.唐容川医学全书M.北京：中国中医药出版社，1999：22.4喻嘉言.喻嘉言医学全书M.北京：中国中医药出版社，1999：189.5陈修园.陈修园医学全书M.北京：中国中医药出版社，1999：700.(本文编辑：李志文)