有关医保药品管理问题的研究.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流有关医保药品管理问题的研究.精品文档.本科毕业论文(设计)有关医保药品管理问题的研究二级学院药科学院专 业药学班 级2005级（4）班学生姓名郭子毅学 号0503501460指导教师贾振玲 2009年 3月诚 信 声 明我声明，所呈交的毕业论文（设计）是本人在老师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我查证，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文（设计）中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。我承诺，论文（设计）中的所有内容均真实、可信。毕业论文（设计）作者（签名）： 年 月 日有关医保药品管理问题的研究摘要：近年来，医药费用尤其是药品费用的过快增长导致了居民看病难、看病贵，对居民的医疗保障水平产生了较多的消极影响。随着国家城镇居民基本医疗保险制度的推广，国家基本医疗保险药品管理制度（以下简称“医保药品管理制度”）也发挥着越来越重要的作用。本文通过对医保药品管理中存在的问题的研究，发现现行医保药品管理制度的缺陷和不足，通过对国家基本医疗保险药品目录（以下简称医保目录）和患者、医疗部门、医疗保险管理部门之间存在的问题的研究，提出对缺陷和不足的建议和解决办法，使医保药品管理制度更完善、更符合我国国情。关键词：基本医疗保险药品目录；医疗保险制度；药品管理注：本论文（设计）题目来源于教师的国家级（或省部级、厅级、市级、校级、企业）科研项目，项目编号为：_。Research of the Problems in the Administration of Drugs for Basic National Medical insurance Abstract: In resent years, medical expenses, especially drugs expenditure has been increased rapidly, which bring difficulties and high cost for residents seeing a doctor and influence medical security negatively. With the promotion of basic medical insurance system in urban residents, national basic medical insurance and drug management system plays a more and more important role. This paper brings forward advices and resolutions for the existing shortcomings in current medical insurance and drug management system, by studying problems existed in this system, finding its limitations and deficiencies, and analyzing problems of national basic medical insurance medicine catalogue with patients, medical institutions and medical insurance management departments, in order to perfect medical insurance and drug management system in China and tally with the national conditions.Keywords: Catalogue of Drugs for Basic National Medical Insurance medical insurance system drugs management.目 录1. 前言 12. 医保目录引发的问题 32.1. 医保目录的产生、进展 32.2. 医保目录存在的问题 42.2.1. 药品目录不统一42.2.2. 部分常用药仍未纳入 42.2.3. 适应症用药不好掌握 42.2.4. 预防用药未被纳入医保药品目录 42.3. 医保目录引发的问题 52.3.1. 助长不合理用药滋生 52.3.2. 变相保护药品价格，导致药价虚高 52.3.3. 新药研发受挫 63. 医保药品管理存在的问题 73.1. 患者药品使用者 73.1.1. 居民医疗保健支出费用增长明显 73.1.2. 居民难以承担医药费用之重 83.2. 医疗机构药品裁决者93.2.1. 医疗机构追逐经济收益93.2.2. 大型医疗设备盲目、高档引进103.2.3. 医药商业贿赂113.2.4. 医院在药品运用的问题113.3. 医保药品管理部门药品管理者 123.3.1. 医保制度需要变革123.3.2. 用药目录管理暴露的问题134. 改革方案及建议 174.1. 推行新医保目录174.2. 医保制度改革184.3. 改善药品价格管理184.4. 医药分家185. 结语 20参考文献 21致谢 231 前言医疗保险药品管理，是我国基本医疗保险服务管理工作中一项基础的重要工作，是影响到医疗保险基金运行平稳与安全的关键。如何加强对医疗保险药品的管理，又是医疗保险实施中遇到的一个重点难点问题。1995 年，我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作，经过数年的实践摸索和经验积累，已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的城镇职工基本医疗保险制度，并建立了医疗费用制约机制，于2000年5月劳动和社会保障部正式颁布了医保目录，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长。2004年9月劳动和社会障部颁布了新版医保目录，新版目录在2000年版的基础上做了大幅扩容。1.1 目的通过对我国基本医疗保险药品管理的由来及其引发的问题的研究，发现基本医疗保险药品管理制度的缺陷及不足，结合医疗部门、患者、医疗保险管理部门之间存在的问题，提出具体建议和解决办法，以期得到更适合、完善的基本医疗保险药品管理制度，为国家医疗卫生体制改革提供新思路、新方案。1.2 研究方案首先分析医保目录存在的问题，包括医保目录中同类药品数量过多、引发不合理用药、变相保护了药价，导致新药研发终结，导致部分社会群体医疗保障水平低。然后分析患者、医疗部门、医疗保险管理部门之间存在的问题。患者，看到医药费用和居民卫生保健支出快速增长，居民医疗保障水平低，居民难以承受过重的医药费用，看病难、看病贵。医疗部门，医院以药养医的生存机制导致医院过分追求经济效益，并盲目引进大型高档医疗设备并构建豪华医疗场所，医生服务价值被低估，存在医药商业贿赂；医疗保险管理部门，目前医疗保险制度存在不足，单纯降价机制调节药价，药品集中招标采购加重企业与患者负担。分析到医保目录的缺陷和医疗卫生体制的落后及医保制度的不足，因势提出相对完善的医疗卫生体制改革措施和医保制度1.3 结论现行的医保药品管理制度和医保目录不能很好的解决居民的就医和医疗保障，且引发了较多的负面问题。推行新医疗卫生体制改革措施、新医保药品管理制度和新医保目录，能较好的根本上扭转很多问题，对于国家的医疗保险制度的改革具有较强的现实性和可操作性。1.4 意义新医保药品管理制度的切实实施和推行，将会更好的为居民提供医疗卫生保健，缓解居民的恐慌心理；利于药品价格和检查治疗费用的还原归位；利于医院从经济效益的追求向公益性的转变，促进合理用药；利于医疗保险管理部门执行国家基本医疗保险制度，为国家税收的增加、医药商业贿赂的整治杜绝、药品集中招标采购的改进等都具有现实和长远的双重意义。2 医保目录引发的问题2.1 医保目录的产生、进展1951年，国家政务院颁布了中华人民共和国劳动保险条例，逐步建立了机关事业单位实行公费医疗制度、企业实行劳保医疗制度的职工医疗保险制度，公费、劳保制度从建立初期就对用药范围有明确的限定1。从1993年开始，国家有关部门制定了公费医疗用药报销范围，以控制公费医疗费用支出，防止浪费，保障职工基本医疗。1999年，劳动和社会保障部等7部委下发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法规定，纳入医保目录的药品是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品。医保目录中的西药和中成药在国家基本药物目录（以下简称基本目录）的基础上遴选2，进行甲乙分类管理，原则上每2年调整1次，新药增补工作每年进行1次。基本目录为医保目录的报销范围提供了限定选择基础，医保目录是发挥基本目录医疗保险药品费用支付、临床用药指导、药品生产与供应等功能，建立国家医疗保险制度的重要手段。2000年劳动和社会保障部正式颁布了国家基本医疗保险药品目录，2004年又颁布了新版目录，在2000版的基础上作了大幅扩容(见表1)。表1 我国两版医保目录收载的西药、中成药品种西药甲类西药乙类中成药甲类中成药乙类2000版3275861354402004版315712135688但有六类药品不予考虑。一是儿科用药、预防用药、营养滋补药、美容减肥药；儿童不参加医疗保险，因此儿科用药不列入医保支付范畴。基本医疗保险保障的是基本医疗需求，所以美容减肥不在考虑范围之内；二是口服泡腾片、口含片、洗身体的各种洗液等剂型；三是有严重不良反应的药品；四是含有珍稀动植物的中成药，如熊胆、燕窝等；五是地方推荐少的1998年以前的老药和地标转国标的药品；六是与原目录比较，已经有同类产品，且价格贵，非临床必需的药品。如此较多的医保目录品种数量，在临床用药指导上势必带来偏差，无形中扩大了社会保险机构和个人药品费用的超支，不利于国家医疗保健制度的妥善建立，由此会超越基本药物功能的实施，这更为基本药物的不彻底执行推波助澜。2.2 医保目录存在的问题2.2.1药品目录不统一基本目录主要用于指导临床医师合理用药，通过引导药品生产企业的生产方向，保证基本药物的市场供应；医保目录则是为了控制基本医疗保险支付药品费用的范围，是医保管理部门支付参保人员药品费用的依据3。这两个目录中有80的药品品种是重叠的，一些药物在基本目录中有，医保目录中没有，还有一些药物医保目录中有，基本目录中没有，加在一起20左右。药品目录的不统一，容易导致医生在临床上不合理用药，医保管理部门在医疗保险管理上遇到困难。2.2.2 部分常用药仍未纳入比如安痛定注射液，是发热病人常用且有效的退热药物，每支2角钱，竟然不在医保目录之内，还有注射用水、平痛新注射液等药，价格低廉，疗效确切，属临床常用药物，但在医保目录中找不到它们的身影。而一些有治疗风险或已有疗效更好的药品仍在医保目录中，如畅销全球的糖尿病口服药“罗格列酮”（商品名“文迪雅”），该药会大幅增加患者的心脏病发病率和死亡率，却被纳入各省医疗保险用药目录中。2.2.3 适应症用药不好掌握医保目录中有部分药品标注了适应症，看起来合理，但用起来不太好把握尺度4。比如，阿莫西林舒巴坦等抗生素，要求限产酶菌或怀疑产酶菌引起的中、重度感染。头孢噻肟注射液限耐药菌引起的重度感染。但在临床上大多数感染不需要细菌培养，因为做细菌培养前不能用任何抗生素，且需要三天时间才能出检查结果，在临床治疗中医生往往凭经验选用抗生素。2.2.4 预防用药未被纳入医保药品目录预防用药与营养滋补药、美容减肥药等药品一起被“不予考虑”进入医保药品目录。将预防用药与营养滋补品、美容减肥药相提并论似乎有些不妥。我国目前的医疗保险制度主要是一种事后偿付制度，解决的是发病之后的费用问题。而在国外，基本医疗保险的着重点却是在预防疾病的发生，更多的费用是用于平时的身体检查，而不是发病后的治疗。这种事前预防的制度也是我国基本医疗保险改革的方向4。另外，医疗保险制度的建立从根本上说，也是为了维护人民群众的身体健康，“以预防为主，以治疗为辅”。因此，从基本医疗保险制度建立的根本目的与改革来看，预防用药理应进入基本医保药品目录。2.3 医保目录引发的问题2.3.1 助长不合理用药滋生合理用药也是我国国家药物政策的重点内容，医保目录的目的之一就是通过对社会宣传和医生的培训，引导医生自觉选用以促进合理用药5。但我国对医保人员采取的是第三方后付费的机制，患者、医疗部门、医疗保险管理部门三方信息严重不对称。部分医疗机构和医生为追求经济利益，采取诱导消费、滥用贵重药品、超标准过度医疗等方式增加患者医药费用，而医保患者也存在用好药、贵药的心理。由于医保目录过于宽泛，客观上助长了这一不良现象。目前我国不合理用药现象十分普遍，药源性疾病增加，极大降低了医疗效率，增加了患者疾苦和不必要的死亡，浪费了巨大的医药资源。2.3.2 变相保护药品价格，导致药价虚高价格合理是我国基本药物遴选原则的要点，医保目录的重要纳入条件之一就是在确保疗效的基础上保证价格合理，即“效用成本比最高”，这是国家药物政策的重要内容。提出以国家宏观调控与市场调节相结合的原则调整药品价格管理形式。医保目录中的药品以及少量特殊药品实行政府定价(其中甲类药品由国家计委定价，乙类药品在中央定价原则指导下由省级价格主管部门定价)，其他药品实行市场调节价，取消流通差率控制，由生产企业根据生产经营成本和市场供求制定零售价6。政府定价的药品约2400种，(医保目录中2160种，麻醉类、精神类、免疫类和计划避孕药具等约300种)，约占市场药品流通品种数量的20，但市场份额达60。政府定价原则是按社会平均成本制定，供大于求的药品按社会先进成本制定。其目的是为了降低医药费用，让患者享受到质量优良、价格合理的药品。但是，由于我国药品生产、经营企业过多，药品品种达几十万种，加之药品生产原料成分复杂，原辅材料等成本又经常发生变化，成本构成难以摸清。这些客观因素使得政府与生产企业之间信息不对称，药价的审定缺乏科学依据。事实证明，政府定价的初衷实际上很难实现，而一旦进入医保目录，等于穿上了价格保护的“黄马褂”，医保目录成为价格虚高的成因之一。一瓶200毫升的氟康哇出厂价只要4元，在卫生系统招标中能涨到25元，卖到患者手里却一路狂涨到76元，此报告在媒体上引起了不小的反响。我国药品流通环节繁琐，厂家代表、各级经销商、医疗机构、零售商业终端等层层剥皮，新特药利润空间越大销量越好。“回扣”、“折扣”、“好处费”等7，所增加的销售费用最终都加到患者头上，对于医保患者，则是大部分转由政府医保办承担。2.3.3 新药研发受挫由于医保目录的“黄马褂”作用，不少企业把目标重点锁定在目录产品上，在价格保护下寻求眼前的生存，研发投入杯水车薪，耗时耗力的长远投资令数千家生产企业望而却步，只有靠仿制，靠拿来主义。市场竞争机制不能真正发挥作用，延缓了我国医药业的成长速度。我国医药生产企业重复生产、盲目扩大现象十分突出，名牌产品少8。以生物制药为例，仅-干扰素就有深圳科兴、沈阳三生、.安徽安科、天津华立达、长春生物制品研究所、上海科隆生物等20多家生产和销售，我国己有4种基因工程干扰素批准生产上市，包括重组人-1b、-2a、-2b干扰素，基因工程干扰素也己经完成研究，有100万单位、300万单位、500万单位规格，剂型包括粉针、水针、软膏、凝胶等剂型。又如中药，牛黄解毒片全国有150余家企业生产，复方丹参片有140余家生产，人参蜂王浆有80余家生产。还有一些如克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素和左氧氟沙星等，生产企业都在50家以上，以致这些产品供大于求。3 医保药品管理存在的问题随着我国基本医疗保险制度（简称“医保制度”）改革的不断深入，医疗费用“总量控制，结构调整”对降低药费占医疗费用的过高比例发挥了重要的作用，取得了一定的成效。然而，由于各种因素所致，与医保制度改革休戚相关的医保药品管理制度的改革尚未完全同步到位。因此，完善我国医保药品管理制度仍是我国医保制度改革的重中之重。下面分别对患者、医疗机构、医保药品管理部门之间存在的问题分别进行分析。3.1 患者药品使用者3.1.1 居民医疗保健支出费用增长明显卫生部服务调查结果显示：医疗费用增长过快，增长速度超过了人均收入的增长，医疗支出己成为食物、教育支出之后的家庭的第三大消费9。城乡居民医疗保健支出中，城镇居民人均医疗保健支出从2000年的318.1元上升到2007年的699.1元，农村居民人均医疗保健支出则是从2000年的87.6元上升到210.2元，而同期的居民人均年消费支出城镇、农村分别为9997.5元、3223.9元。因此，居民在医疗保健上的支出占消费支出总额很大比例，且居民的医疗保健支出增长过快（见表2）。表2 城乡居民医疗保健支出(来源:2008中国卫生统计年鉴)年份200020032004200520062007城镇居民人均年消费支出(元)4998.06510.97182.17942.98696.69997.5人均医疗保健支出(元)318.1476.0528.2600.9620.5699.1医疗保健支出占消费性支出%6.47.37.47.67.17.0农村居民人均年生活消费支出(元)1670.11943.32184.72555.42829.03223.9人均医疗保健支出(元)87.6115.7130.6168.1191.5210.2医疗保健支出占消费性支出%5.26.06.06.66.86.5看病贵一直是百姓寻医问药的严重问题，看病贵体现在过高的医药费用和较快的增长比例，而看病难相当程度上也是看病贵导致10。因此，过高的医药费用和过快的增长幅度是看病贵、看病难的直接诱因，而在过高的医药费用中药品费用又占据了绝对比例。面对快速攀升的医药费用，广大居民只有缩紧口袋，很多地方依然是“小病拖、大病抗、重病等着见阎王”，“一进医院，倾家荡产、妻离子散”。3.1.2 居民难以承担医药费用之重以下是衡水市三级医院医保病人住院医疗费用构成情况见表。2007年药品费占总医疗费用的比例与2006年相比上升 3. 5，2008年药品费占总医疗费用的比例呈明显下降趋势，与 2006年相比下降了近 11（见表3）。表3 医保病人住院医疗费用构成情况年度200620072008医疗费用 /元药品费5421.026330.264220.34检查费906.461432.16892.39治疗费1812.031988.762097.19其它729.9631.30659.45合计8869.479782.517869.37费用构成 /%药品费61.1264.7153.63检查费10.2214.6411.34治疗费20.4320.3326.65其它8.230.328.38合计100.00100.00100.00过高的医疗费用和较快的增长幅度，尤其是药品的费用，以及较低的医疗保障水平，直接引发了看病贵，看病贵也导致越来越多的经济困难、低收入患者无钱就医，也就是看病难11。看病贵、看病难让更多患者难以承担医药费用之重，有病放弃就诊，更多的自我医疗或未采取任何医疗措施，这也更加剧了经济困难患者的放弃就诊和住院。3.2 医疗机构药品裁决者目前我国对医疗机构是按照所有制分类，公立医院都定为非营利性，社会办医院都定为营利性，公立医院享受免税和政府补贴，社会办医院既要缴税也不给补贴。然而由于国家对于医院相对较少的财政补助，并规定医疗机构对于药品可实施15以内的加成率，由此形成了以药养医的机制，医院体现高度市场化倾向，医院依靠药品利润为主的盈利模式借以生存、发展，这也是看病贵、看病难的一大因素。3.2.1 医疗机构追逐经济收益医院运转和发展主要依靠医疗收费，服务收入由医院自行支配，导致医疗机构过分追求经济收益，有了好的经济来源和收益，又导致了医院的盲目发展12。医院的逐利使医院的财力越来越大，医疗事业也成为了各地的红火事业。2009年2月4日燕赵都市报报道，在一个经济欠发达地级市，政府财政不但不投入，还从人民医院提取500万元给政府公务员发工资；在另一个经济发达市，从一家大医院提取1000万元用来发展经济。3.2.2 大型医疗设备盲目、高档引进目前医院收入中除一半左右的药品收入外，其余为医生劳务收入和检查治疗费，由于卫生主管部门近年来对医院收入药占比的控制，很多医院不断盲目引进高、精、尖的大型医疗设备，以提高检查治疗费用、增加经济效益。由于缺少真正的卫生区域规划，大型医疗设备重复引进，导致资源利用率低，个别地区出现严重的饱和现象。医院高档配置的医疗设备基本属于自筹资金和银行贷款，大型医疗设备的购置昂贵，运营和维修成本高，而医院对于设备的巨额投入又要急于回收成本，而形成的过高检查治疗费用最终仍要转嫁到患者身上，这无疑会加重患者的就医负担。因此这种后果就造成医疗设备闲置浪费亦或是诱发医疗高消费12。疯狂地重复引进大型医疗设备，不可避免地造成卫生资源的新一轮浪费。很多医院不再仅仅是本着提高医技水平、实力和吸引患者的初衷，更看重大型医疗设备检查诱惑力极大的利润空间，是医疗机构趋利行为严重的表现，是盲目扩大规模和追求经济效益的体现。据卫生部统计信息中心2007年对全国一万四千多家医院统计，全国共有5000台CT，拥有率超过30，700多台核磁共振仪，拥有率近5。大型医疗设备引进数量多，但利用率较低，全国CT利用率为38，核磁共振仪利用率4.3。全国仅CT一项，就浪费50亿至60亿元。以市级医院为例，一台普通的核磁共振仪成本约为500万元，按使用寿命15年计算，每天的折旧成本大约在900元，而一个核磁共振检查就要800元左右，按保守数量，市级医院一天15人做检查，去掉电费、人员费以及折旧成本，医院一天净收入近万元。重复引进大型检查设备还造成使用不合理，设备使用“升级”和“越位”现象屡禁不止，出现医生非理性开单检查，患者不该查的查了，应该简单查的复杂化了，同时，同样的检查项目往往在患者外院就诊时重复检查。国务院发展研究中心社会发展研究部研究显示，我国以CT和核磁共振仪为代表的大型医疗设备的实际工作量，不到潜在工作能力的一半。经检查发现病症的只占检查人数的30，远远低于卫生部要求的标准。也就是说，至少有一半的患者做了不应该做的高价检查。3.2.3 医药商业贿赂以药养医机制的形成，在医院高度市场化的情势下，医院和医生为追求经济利润和处方效益，同时医患信息的高度不对称影响、医生难以体现其实际劳务服务成本的低收费，因此在医药购销活动中，一些医药、器材生产和经营企业及经销人员，采取给予财物、有价证券或者回扣、提成等不法手段，高价推销其医药产品；一些医疗机构和工作人员谋取不正当利益，利用医药采购、医疗服务、药品处方、检查开单等活动，帮助企业高价销售医药产品。这种不正当交易行为由来己久，屡禁不止，成为医药购销领域的一个突出问题医药商业贿赂。卫生部长在全国卫生系统治理医药购销领域商业贿赂专项工作会议上指出医药商业贿赂主要危害：第一，为生产、经营企业和个人销售质次价高甚至假冒伪劣的药品和医疗器械大开方便之门，干扰市场经济秩序，破坏公平竞争原则，导致医药服务费用不断攀升，损害广大患者利益；第二，一些医务人员违反因病施治原则，滥用高价药品和高值耗材，影响患者健康；第三，严重腐蚀了医疗卫生队伍，一些医务人员置医疗道德于不顾，成为不法药商的代言人。医药购销中的商业贿赂造成医药管理混乱、医患关系紧张、医疗纠纷增多，加剧群众看病难看病贵。3.2.4 医院在药品运用的问题医院在医疗服务、管理及收费方面存在一些问题：一是不能严格执行医保目录， 同类药品中专门选用价格高的乙类药品或者自费药品，价格便宜并且能够报销的甲类药品使用较少，药品费占住院总费用比例超过50；二是对部分参保人员治疗、检查与收费不一致，有收费无病程记录；三是参保人员住院检查、治疗项目没有实行微机管理，收费小票与检查处置治疗单不能对应。在日常用药遇到的问题。一是抗生素的运用。在临床治疗中，抗生素的应用较为广泛，术前预防感染，术后抗感染等。医生往往直接选择贵重抗生素，在药品目录中，很多均限重度感染时才允许报销，实际上每个病人都不可能达到严重感染的程度，这些药品在报销时按规定应为自费。二是某些抗肿瘤用药有病种限制。在临床上有些抗肿瘤用药可以作用于多种肿瘤。如：紫杉醇，限卵巢癌、非小细胞癌、乳腺癌。但子宫内膜癌的患者也经常应用。三是血液制品需要提前审批。如人血白蛋白，限低血容量型休克、血清白蛋白30g/L、抢救病人。低血容量休克或抢救病人时，往往来不及到医保中心进行审批，但事后的费用按规定也是不报销的，患者有难处，医院和医疗保险管理中心也不好操作。四是在慢性疾病的日常管理中，医生开具处方混乱，不能严格执行医疗保险管理中心的相关规定，给医疗保险管理部门审核带来麻烦的同时，也损害了患者的利益。3.3 医保管理部门药品管理者3.3.1 医保制度需要变革国家基本医疗保险制度采用统帐结合的方式，统筹基金和个人帐户有各自支付范围，分别核算不互相挤占。医保目录是国家基本医疗保险制度“低水平、广覆盖”原则下的产物，对药品的纳入和费用的报销有着严格的范围规定。个人帐户支付范围基本只在门诊和定点药店，一般存额为个人工资总额3.8左右，参保人员又有常年不就诊或慢性病等患者，很容易形成个人积淀过多或严重不足的局面，这也是过度医疗，一人看病、全家吃药，无病拿药、倒药卖药的部分成因。统筹基金供医保患者住院时启动，有起付标准和最高支付限额，原则上起付标准控制在当地职工年平均工资的10左右，最高支付限额控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下医疗费用从个人帐户或个人支付;起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用主要从统筹基金支付，个人也负担一定比例;超过最高支付限额的医疗费用可通过商业医疗保险或企业补充医疗保险等途径解决，实行大病救助制度。较高的筹资比例、严格的起付线造成了较高的门槛、进入统筹基金和大额救助的支付比例以及超过最高限额的部分都由患者自我承担，无疑加重了患者的承受能力。医保目录实行甲、乙分类管理，甲类目录品种全额报销，乙类品种分病种予以部分报销。因此就可能造成一些患者真正的急救、治病药品不在目录而影响使用，在目录的品种又不能切实有治疗作用，这也就出现一方面治病救人的药品患者往往自费使用，另一方面医保帐户的费用无法使用，难以发挥医保帐户的效果。目前国家基本医疗保险仅覆盖10人口，近90的居民难以享受医保的惠顾。因此，医保目录的品种结构需要重新调整，配套国家基本医疗保险制度的改革。3.3.2 用药目录管理暴露的问题第一，依医疗保险目录范围用药，很难辨别其合理性。医疗保险药品目录放宽后虽然有利于减轻参保人员的个人负担、减少目录外用药的品种，使目前新上市的药品大部分都能由医疗保险基金支付，但目录内的药品包含了不同层次的用药水平，医疗机构只要按照目录用药，在目前缺少医疗服务管理具体标准规定的情形下，医疗保险管理部门就难以辨别用药的合理性界限，对定点医疗机构实施有效的管理，工作几乎处于完全被动的地步。医疗机构处于对利益的考虑，不得不选用价格偏高的新品种药品，在药品集中招标采购确标中，多选定价格上限的品种，以取得经济利益的最大化。临床科室医生用药时考虑的情况就更多，医疗服务中违反用药管理常规的问题屡见不鲜。第二，药品价格的差异大，带来控制费用支出的困难。就目前的药品定价政策来讲，受国产、合资和进口，原研与仿制，专利层次与非专利层次等因素的影响，价格上存在很大的差异。同一品种相同剂型、规格、含量，最高价格与最低价格相差数倍，甚至数十倍不等13。下面是统计20052007年购用进口药、合资药和国产单独定价药与国产普通药价格比值（见表4、表5）。表4 国产药品单独定价与普通药品价格比较药品单独定价普通价格比价注射头孢他啶（1g）52.8018.002.93注射头孢噻肟钠（1g）15.0010.001.5注射阿奇霉素（0.25g）45.6024.201.88注射左氧氟沙星（0.1g）19.205.003.84注射环丙沙星（0.2g）29.707.004.24头孢呋辛酯片（0.25g）（12片）46.2038.601.2 氧氟沙星（0.1g）(10片)6.905.001.38尼莫地平片（30mg）（48片）16.403.714.42二甲双胍肠溶片（0.25g）（48片）27.8022.001.26注：同品种、同剂型、同规格、同包装单位、不同厂家、不同商品名。表5 进口、合资单独定价药品与国产普通药品价格比较药品单独定价普通价格比价注射头孢他啶（1g）78.0018.004.33注射头孢噻肟钠（1g）32.005.006.4注射阿奇霉素（0.25g）150.0046.203.24注射左氧氟沙星（0.1g）105.0023.004.53注射环丙沙星（0.2g）84.607.0012.1头孢呋辛酯片（0.25g）（12片）52.5038.601.36 氧氟沙星（0.1g）(10片)18.905.003.78尼莫地平片（30mg）（48片）45.313.7112.21二甲双胍肠溶片（0.25g）（48片）32.404.806.75注：同品种、同剂型、同规格、同包装单位、不同厂家、不同商品名。表显示：由 20052007年购用进口药、合资药和国产单独定价药与国产普通价格药比值看，同品种、同剂型、同规格、同包装单位的进口药、合资药与国产普通药价格比值最高为12.21：1，最低为 1.34：1，国产单独定价药与国产普通价格药比值，最高为 4.4：1，最低为 1.2：1。作为医疗服务提供方的医疗机构，必然以药品质量、疗效、可信度不同等理由诱导患者使用较高价格的品种。因此，临床用药上，大量的处方药品出现的不是药品的通用名、化学名，而是各类的商品名。商品名是某一药品特定的代用名称。商品名的使用，使用药限定在某一生产企业的品种上。在医疗服务管理制度上，虽对商品名使用并无限制，基本医疗保险用药管理政策对此也尚无针对性的措施予以控制，但医疗机构“请客”，医疗保险部门“买单”的问题，致使整体医疗费用上涨不可避免。 第三，医保对用药管理监控还很不适应工作的需要。加强医疗服务中的用药管理，是一项长期艰巨而细致的基础工作。药品是治病不可缺少的“工具”，近年尽管基本医疗保险重审了医疗管理制度中的门诊处方管理规定、出院带药规定、非处方药品购药管理规定、处方外配管理规定等，强调合理治疗，安全有效用药，但违反常规的超量用药、超疗程的过度用药现象是屡禁不止14。造成药品的过量使用、卫生资源浪费的同时，直接的结果是医疗费用的支出加大，参保患者的个人负担加重，医疗保险风险压力进一步增加15。河北省实施城镇职工基本医疗保险