《中医诊断学》第三章问诊.pptx

第一章第一章 问诊问诊 问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。第一节第一节 问诊的意义及方法问诊的意义及方法一、问诊的意义一、问诊的意义1、较全面的掌握疾病有关的第一手资料，为医、较全面的掌握疾病有关的第一手资料，为医生分析病情、辨证诊断与治疗提供可靠依据。生分析病情、辨证诊断与治疗提供可靠依据。2、为有目的地进行理化仪器检查提供线索；为、为有目的地进行理化仪器检查提供线索；为其他诊法检查提供基础。其他诊法检查提供基础。3、此外，通过问诊还可了解患者的思想动态，、此外，通过问诊还可了解患者的思想动态，以便及时进行开导，也有助于开展心理治疗。以便及时进行开导，也有助于开展心理治疗。二、问诊的方法二、问诊的方法 安静适宜的环境，以免受到干扰。安静适宜的环境，以免受到干扰。 某些病因不便告人的患者某些病因不便告人的患者 病重意识不清时病重意识不清时 态度既要严肃认真，又要和蔼可亲。态度既要严肃认真，又要和蔼可亲。 语言应通俗易懂，切忌使用医学术语。语言应通俗易懂，切忌使用医学术语。 病人叙述不够清楚，可作某些提示，但绝不病人叙述不够清楚，可作某些提示，但绝不能凭主观去暗示套问，以免病情资料片面、能凭主观去暗示套问，以免病情资料片面、失真，影响正确的诊断。失真，影响正确的诊断。 重视主诉的询问。重视主诉的询问。 对危急病人应扼要地询问，以便迅速抢救病对危急病人应扼要地询问，以便迅速抢救病人，病情缓解再详细地询问。人，病情缓解再详细地询问。第二节第二节 问诊的内容问诊的内容l问诊的内容：问诊的内容： 包括一般情况、主诉、现病史、既往史、包括一般情况、主诉、现病史、既往史、 个人生活史、家族史等。个人生活史、家族史等。l询问之时，应根据就诊对象，询问之时，应根据就诊对象， 如：初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，如：初诊或复诊、门诊或住院等实际情况， 有针对性地进行询问。有针对性地进行询问。 一、一般情况一、一般情况l包括包括 姓名、性别、年龄、婚否、民族、姓名、性别、年龄、婚否、民族、 职业、籍贯、工作单位、现住址等。职业、籍贯、工作单位、现住址等。l意义：意义： 便于与病人或家属进行联系和随访，对便于与病人或家属进行联系和随访，对病人的诊断和治疗负责。病人的诊断和治疗负责。 可使医生获得与疾病有关的资料，为诊可使医生获得与疾病有关的资料，为诊断治疗提供一定依据。年龄、性别、职业、籍断治疗提供一定依据。年龄、性别、职业、籍贯等不同，则有不同的多发病。贯等不同，则有不同的多发病。二、主诉二、主诉（一）主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征（一）主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。及其持续时间。例如：四肢关节游走性疼痛一个月。例如：四肢关节游走性疼痛一个月。 发热、咳嗽三天。发热、咳嗽三天。（二）要求（二）要求1、 抓住主诉。主诉包括单主诉抓住主诉。主诉包括单主诉(病人只有一个病人只有一个痛苦痛苦)、及复合主诉（病人有两个或两个以上、及复合主诉（病人有两个或两个以上的痛苦）。的痛苦）。2、 提炼主诉，突出主诉的四要素（症的部位、提炼主诉，突出主诉的四要素（症的部位、性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须单列出）。单列出）。3、 文字精炼，不写病程，不写病名。文字精炼，不写病程，不写病名。（三）意义（三）意义1、 主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、两个症，即是主症。一、两个症，即是主症。2、 可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重缓急。缓急。3、 是进一步调查、认识、分析、处理疾病的重是进一步调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。要线索。三、现病史三、现病史l现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生，现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生， 发展和变化，以及诊治经过。发展和变化，以及诊治经过。l现病史应注意从以下几个方面进行询问。现病史应注意从以下几个方面进行询问。1、起病情况、起病情况 起病时间，发病原因，最初症状及性质、部位等。起病时间，发病原因，最初症状及性质、部位等。2、病情演变、病情演变按时间顺序询问病情演变的主要情况按时间顺序询问病情演变的主要情况 3、诊治经过、诊治经过4、现在症状、现在症状四、既往史四、既往史l既往史又称过去病史既往史又称过去病史l主要包括主要包括 病人平素身体健康状况，病人平素身体健康状况， 过去曾患疾病的情况。过去曾患疾病的情况。四、既往史四、既往史既往史应从以下两个方面进行询问。既往史应从以下两个方面进行询问。1、既往健康状况、既往健康状况2、既往患病情况、既往患病情况（1）传染病，）传染病，“肝病肝病”、痹病等。、痹病等。 预防接种，过敏史，手术治疗等。小儿预防接种，过敏史，手术治疗等。小儿（2）病人既往所患病，）病人既往所患病， 可能与现患病证密切相关。可能与现患病证密切相关。五、个人生活史五、个人生活史l个人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的个人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的有关情况。有关情况。l因为社会因素、生活习惯、劳动条件等，对某些因为社会因素、生活习惯、劳动条件等，对某些疾病的发生、病理变化，可能都有一定的关系。疾病的发生、病理变化，可能都有一定的关系。五、个人生活史五、个人生活史 个人生活史的询问包括个人生活史的询问包括l生活经历生活经历出生地、居住地、经历地。出生地、居住地、经历地。l精神情志精神情志性格特征、精神状况。性格特征、精神状况。l饮食起居饮食起居饮食嗜好，起居习惯。饮食嗜好，起居习惯。l婚姻生育婚姻生育是否结婚，结婚年龄，生育子女情况是否结婚，结婚年龄，生育子女情况 l 小儿出生前后情况小儿出生前后情况出生后至出生后至1个月至个月至3周岁周岁六、家族史六、家族史l家族史的询问是指与病人长期生活相处的父母、家族史的询问是指与病人长期生活相处的父母、兄弟、姐妹、丈夫妻子、子女等人的健康和患兄弟、姐妹、丈夫妻子、子女等人的健康和患病情况。病情况。l必要时询问直系亲属的死亡原因。必要时询问直系亲属的死亡原因。l因为某些疾病具有传染性、遗传性，因为某些疾病具有传染性、遗传性， 因而询问家族史，有助于对现患疾病的诊断。因而询问家族史，有助于对现患疾病的诊断。第三节第三节 问现在症问现在症l问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。l如痞闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状，如痞闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状， 唯有病人自身能感觉到，通过询问方能得知。唯有病人自身能感觉到，通过询问方能得知。l诊病、辨证的主要依据。诊病、辨证的主要依据。 中医历来极为重视。中医历来极为重视。十问歌十问歌 “一问寒热二问汗，三问头身四问便，一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变，九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。” 新编十问歌新编十问歌 “一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠，一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠， 五问头身不适感，六问耳目七咳喘，五问头身不适感，六问耳目七咳喘， 八问饮食九问便，十问精性经带变。八问饮食九问便，十问精性经带变。 ” l抓准主诉问深全，主症有关紧相连，抓准主诉问深全，主症有关紧相连， 全身其他十问参，再做检查病情辨。全身其他十问参，再做检查病情辨。l问得详细，有主次，知名意，问得详细，有主次，知名意， 辨病性，释病机。辨病性，释病机。一、问寒热一、问寒热l询问病人有无怕冷或发热的感觉。询问病人有无怕冷或发热的感觉。l寒与热是疾病常见症状之一，寒与热是疾病常见症状之一，l辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，l问诊的重点内容。问诊的重点内容。分类分类临床特征临床特征形成机理形成机理恶风恶风遇风觉冷，遇风觉冷，避风寒冷可缓解避风寒冷可缓解阳气阳气被郁被郁失其温煦失其温煦恶寒恶寒自觉怕冷，自觉怕冷，得温寒冷不缓解得温寒冷不缓解畏寒畏寒自觉怕冷，自觉怕冷，得温寒冷可缓解得温寒冷可缓解阳气阳气亏虚亏虚 失其温煦失其温煦l寒寒-指病人主观的怕冷感，指病人主观的怕冷感，根据病因、病机的不同，分为三种：根据病因、病机的不同，分为三种： 病人体温升高，或体温正常病人体温升高，或体温正常 而病人自觉全身、而病人自觉全身、局部局部的发热感觉。的发热感觉。热热发热发热 寒与热的产生机理：寒与热的产生机理： 病邪性质和机体阴阳盛衰病邪性质和机体阴阳盛衰寒热是否同时出现、新久、轻重、持续时寒热是否同时出现、新久、轻重、持续时间、时间或部位特点及兼证等分类间、时间或部位特点及兼证等分类: 恶寒发热、恶寒发热、 但寒不热、但寒不热、 但热不寒、但热不寒、 寒热往来。寒热往来。 （一）恶寒发热（一）恶寒发热 l病人恶寒与发热病人恶寒与发热同时并见同时并见，表证的特征性症状。，表证的特征性症状。l机理机理外邪侵袭肌表，卫气宣发失常外邪侵袭肌表，卫气宣发失常 卫阳失温恶寒卫阳失温恶寒 卫阳郁遏发热卫阳郁遏发热l感受外邪性质的不同、感受外邪性质的不同、 寒热症状可有轻重的区别，寒热症状可有轻重的区别， 临床分三种：临床分三种：患者感觉怕冷明显，并有轻微发热。患者感觉怕冷明显，并有轻微发热。外感风寒之邪所致外感风寒之邪所致主风寒表证主风寒表证1 1、恶寒重发热轻、恶寒重发热轻l寒为阴邪寒为阴邪寒邪袭表伤阳寒邪袭表伤阳失于温煦失于温煦 恶寒明显；恶寒明显；l寒性凝滞寒性凝滞卫阳郁闭失宣卫阳郁闭失宣郁而发热郁而发热 同时轻微发热同时轻微发热。 患者感觉发热较重，同时又感轻微怕冷患者感觉发热较重，同时又感轻微怕冷外感风热之邪所致外感风热之邪所致主风热表证。主风热表证。2 2、发热重恶寒轻、发热重恶寒轻l风热为阳邪风热为阳邪阳邪致病则阳盛阳邪致病则阳盛阳盛则热阳盛则热 发热较重；发热较重；l风热袭表风热袭表使腠理开泄使腠理开泄 同时轻微恶寒。同时轻微恶寒。 患者感觉有轻微发热患者感觉有轻微发热并有遇风觉冷、避之可缓。并有遇风觉冷、避之可缓。外感风邪所致外感风邪所致主伤风表证。主伤风表证。3 3、发热轻而恶风、发热轻而恶风风性开泄风性开泄腠理疏松腠理疏松 阳气郁遏不甚，正邪交争不剧阳气郁遏不甚，正邪交争不剧 发热轻而恶风发热轻而恶风只恶风，无发热只恶风，无发热 外感风邪，或肺卫气虚，卫表不固。外感风邪，或肺卫气虚，卫表不固。（二）但寒不热（二）但寒不热 l病人只感怕冷而不觉发热病人只感怕冷而不觉发热 寒证寒证的寒热特征的寒热特征l 发病缓急、病程长短分：发病缓急、病程长短分： 新病恶寒：寒邪直中脏腑新病恶寒：寒邪直中脏腑里实寒证里实寒证。 久病畏寒：阳气虚衰久病畏寒：阳气虚衰里虚寒证里虚寒证。 （二）但寒不热（二）但寒不热 新病恶寒新病恶寒里实寒证里实寒证 寒邪直中脏腑，损伤阳气所致。寒邪直中脏腑，损伤阳气所致。 病人病人突然突然恶寒，四肢不温恶寒，四肢不温 或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者。或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者。 久病畏寒久病畏寒里虚寒证里虚寒证 阳气虚衰，形体失于温煦所致。阳气虚衰，形体失于温煦所致。 病人经常畏寒肢冷，得温可缓，病人经常畏寒肢冷，得温可缓， +面色白光白，舌淡胖嫩，脉弱。面色白光白，舌淡胖嫩，脉弱。（三）但热不寒（三）但热不寒 l病人只发热而无怕冷。病人只发热而无怕冷。 多阳盛或阴虚，里热证的寒热特征。多阳盛或阴虚，里热证的寒热特征。l根据发热的轻重、时间、特点等不同，根据发热的轻重、时间、特点等不同， 可分为可分为 壮热壮热 潮热潮热 微热微热壮壮 热热高热高热(39度以上度以上)+持续，不恶寒只恶热持续，不恶寒只恶热兼面赤体灼、面赤、汗多、烦渴饮冷兼面赤体灼、面赤、汗多、烦渴饮冷 伤寒阳明经证或温病气分阶段伤寒阳明经证或温病气分阶段 里实热证里实热证风热内传风热内传风寒入里化热风寒入里化热正邪相搏正邪相搏阳热炽盛阳热炽盛蒸达于外蒸达于外潮潮 热热按时发热或按时热甚，如潮汐之有定时按时发热或按时热甚，如潮汐之有定时阳明潮热阳明潮热（日晡潮热）（日晡潮热）热势较高热势较高日晡更甚日晡更甚腹痛拒按腹痛拒按大便燥结大便燥结阳明腑证阳明腑证阴虚潮热阴虚潮热午后或夜间午后或夜间即发低热即发低热五心烦热五心烦热骨蒸发热骨蒸发热阴虚内热证阴虚内热证湿温潮热湿温潮热身热不扬身热不扬午后热甚午后热甚头身困重头身困重苔黄而腻苔黄而腻湿温病湿温病午后或夜间发热午后或夜间发热瘀血积久化热瘀血积久化热身热夜甚身热夜甚温病热入营分，耗伤营阴温病热入营分，耗伤营阴微微 热热发热不高（发热不高（3738C）或自感发热而体温不高。或自感发热而体温不高。长期低热长期低热阴虚阴虚长期低热长期低热颧红，颧红，五心烦热五心烦热阴虚发热阴虚发热血虚血虚时有低热时有低热面白，头昏、面白，头昏、舌淡、脉细舌淡、脉细血虚发热血虚发热气虚气虚长期微热长期微热劳累则甚劳累则甚面白气短，面白气短，神疲乏力神疲乏力气虚发热气虚发热气郁气郁因情志不舒时因情志不舒时有微热有微热胸闷，胸闷，急躁易怒急躁易怒气郁发热气郁发热（郁热）（郁热）气阴气阴两虚两虚小儿夏季气候炎小儿夏季气候炎热时长期发热热时长期发热至秋凉自愈至秋凉自愈烦渴、烦渴、多尿、无汗多尿、无汗小儿小儿夏季热夏季热（四）寒热往来（四）寒热往来 l恶寒与发热交替发作。恶寒与发热交替发作。l邪正相争，互为进退的病理表现，邪正相争，互为进退的病理表现，l半表半里证的特征，分两种半表半里证的特征，分两种发无定时发无定时发有定时发有定时l少阳病，为半表半里证。少阳病，为半表半里证。l机制：机制： 外感病邪达半表半里阶段时，外感病邪达半表半里阶段时， 邪正相争，相持不下邪正相争，相持不下 邪胜则恶寒邪胜则恶寒 正胜则发热正胜则发热1. 1.寒热往来，发无定时寒热往来，发无定时交替发作交替发作l疟疾疟疾l机制：机制： 疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间， 入与阴争则寒入与阴争则寒 出与阳争则热出与阳争则热2.2.寒热往来，发有定时寒热往来，发有定时寒战与高热寒战与高热交替出现交替出现休作有时休作有时 二、问汗二、问汗l意义：病邪性质、阴阳盛衰、意义：病邪性质、阴阳盛衰、 邪气排出之通路、预后等。邪气排出之通路、预后等。l病理性汗出，应注意询问：病理性汗出，应注意询问： 汗之有无，汗出时间、多少、部位汗之有无，汗出时间、多少、部位 及其主要兼证等。及其主要兼证等。 l无汗无汗 表证表证 风寒表证风寒表证 里证里证 津血亏虚津血亏虚 阳气亏虚阳气亏虚l有汗有汗 表证表证 风邪犯表证、风热表证风邪犯表证、风热表证 里证里证 里热证里热证 里虚证里虚证 阳气亏虚阳气亏虚 阴虚内热阴虚内热 （一）有汗无汗（一）有汗无汗（二）特殊汗出（二）特殊汗出l具有某些特征（出汗的时间、出汗的状具有某些特征（出汗的时间、出汗的状况等）的病理性汗出，为特殊汗出。况等）的病理性汗出，为特殊汗出。l主要包括自汗、盗汗、绝汗、战汗、主要包括自汗、盗汗、绝汗、战汗、 冷汗、热汗、黄汗冷汗、热汗、黄汗7种。种。 1 1、自汗、自汗l经常日间汗出不止，活动后更甚经常日间汗出不止，活动后更甚l阳虚、气虚证。阳虚、气虚证。l由于阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，由于阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密， 津液外泄，故见自汗。津液外泄，故见自汗。 每当活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚。每当活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚。 2 2、盗汗、盗汗l入睡之后汗出，醒后则汗止入睡之后汗出，醒后则汗止l阴虚内热证、或气阴两虚证。阴虚内热证、或气阴两虚证。l因阴虚阳亢生内热，因阴虚阳亢生内热， 入睡则卫阳由表入里，肌表入睡则卫阳由表入里，肌表 不固，不固， 内热加重，蒸津外泄，故睡时汗出；内热加重，蒸津外泄，故睡时汗出； 醒后卫阳归表，肌表固密，醒后卫阳归表，肌表固密， 内热减轻而肌表得以固密，故汗止。内热减轻而肌表得以固密，故汗止。3 3、绝汗，、绝汗，又称又称“脱汗脱汗”l在病情危重的情况下，大汗不止，每可导致亡阴或亡阳，在病情危重的情况下，大汗不止，每可导致亡阴或亡阳，l亡阴之汗亡阴之汗汗出如油，热而粘手为特征汗出如油，热而粘手为特征ll病势危重病势危重+高热烦渴，脉细数疾高热烦渴，脉细数疾多见于亡阴证多见于亡阴证ll亡阳之汗亡阳之汗以大汗淋漓，质稀清冷为特征以大汗淋漓，质稀清冷为特征ll +身凉肢厥，脉微欲绝身凉肢厥，脉微欲绝多见于亡阳证多见于亡阳证 4 4、战汗、战汗l病势沉重之时，先恶寒战栗而后汗出病势沉重之时，先恶寒战栗而后汗出l温病或伤寒，邪正相争，温病或伤寒，邪正相争， 病变发展的转折点，应注意病情变化。病变发展的转折点，应注意病情变化。l故故濒湖脉学濒湖脉学四言举要四言举要说：说： “汗后脉静，身凉则安；汗后脉静，身凉则安； 汗后脉躁，热甚必难。汗后脉躁，热甚必难。”5 5、冷汗、冷汗l出之汗有冷感出之汗有冷感l阳气虚或惊吓阳气虚或惊吓l出之汗有热感出之汗有热感l里热蒸迫里热蒸迫6 6、热汗、热汗7 7、黄汗、黄汗l汗出粘衣，色黄如柏汁。汗出粘衣，色黄如柏汁。l风湿热邪交蒸，郁遏营卫。风湿热邪交蒸，郁遏营卫。（三）局部汗出（三）局部汗出 l身体的某一部位汗出或不出汗，身体的某一部位汗出或不出汗，也是体内病变的反映，也是体内病变的反映，其病理有虚实寒热之别，其病理有虚实寒热之别，应注意询问了解具体部位及伴随症状。应注意询问了解具体部位及伴随症状。l常见的有但头汗出、半身汗出、手足心汗、心常见的有但头汗出、半身汗出、手足心汗、心胸汗，但还需注意汗的冷热、色泽等。胸汗，但还需注意汗的冷热、色泽等。 1 1、但头汗出、但头汗出 上焦热盛上焦热盛迫津外泄迫津外泄 +面赤、烦渴、舌尖红苔薄黄、脉数等。面赤、烦渴、舌尖红苔薄黄、脉数等。 中焦湿热蕴结中焦湿热蕴结湿郁热蒸，逼津上越湿郁热蒸，逼津上越 +肢重，身热不扬、苔黄腻等。肢重，身热不扬、苔黄腻等。 阴寒内盛，元气将脱阴寒内盛，元气将脱虚阳上越，津随阳泄，虚阳上越，津随阳泄， +头额冷汗不止，面苍白，肢厥冷，脉微欲绝等亡阳之象头额冷汗不止，面苍白，肢厥冷，脉微欲绝等亡阳之象 进食辛辣、热汤、饮酒之时，进食辛辣、热汤、饮酒之时， 阳气旺盛，热蒸于上，故见头汗，阳气旺盛，热蒸于上，故见头汗， 若素体阳气偏盛，则尤为常见若素体阳气偏盛，则尤为常见 2 2、半身汗出、半身汗出 l指身体一半出汗，另一半无汗，指身体一半出汗，另一半无汗， 或见于左侧，或见于右侧，或见于左侧，或见于右侧， 或见于上半身，或见于下半身。或见于上半身，或见于下半身。l无汗的半身是病变的部位，无汗的半身是病变的部位，l风痰、痰瘀、风湿阻滞经络，气血不周所致风痰、痰瘀、风湿阻滞经络，气血不周所致l多见于中风、痿证及截瘫病人多见于中风、痿证及截瘫病人 3 3、手足心汗、手足心汗l阴经郁热阴经郁热熏蒸熏蒸-汗出过多，汗出过多， +咽干口燥，五心烦热，脉细数；咽干口燥，五心烦热，脉细数；l阳明燥热阳明燥热内结，迫津外泄内结，迫津外泄- 手足心汗，连绵不断，手足心汗，连绵不断， +烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者；烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者；l中焦湿热中焦湿热郁蒸郁蒸-汗出过多，汗出过多， +头身困重，身热不扬，苔黄腻者。头身困重，身热不扬，苔黄腻者。l脾虚运化失常脾虚运化失常，津液旁达四肢，津液旁达四肢 4 4、心胸汗、心胸汗 l心胸汗是指心胸部易汗出或汗出过多。心胸汗是指心胸部易汗出或汗出过多。l多见于虚证。多见于虚证。l神疲倦怠，纳呆食少，心悸失眠，神疲倦怠，纳呆食少，心悸失眠， 心脾两虚心脾两虚l心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软，心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软， 心肾不交心肾不交 5 5、阴汗、阴汗l外阴部及其周围汗出过多下焦湿热。三、问疼痛三、问疼痛l疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。l实证实证-不通则痛不通则痛 感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积等感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积等 阻滞脏腑经络，闭塞气机阻滞脏腑经络，闭塞气机气血运行不畅气血运行不畅l虚证虚证-不荣则痛不荣则痛 阳气亏虚，精血不足阳气亏虚，精血不足脏腑经络失养脏腑经络失养l注意部位、性质、程度、时间、喜恶等注意部位、性质、程度、时间、喜恶等 （一）问疼痛性质（一）问疼痛性质 l询问疼痛性质的特点，可辨其病因与病机。询问疼痛性质的特点，可辨其病因与病机。 1、 胀痛：痛而且胀的感觉胀痛：痛而且胀的感觉 胸、胁、脘腹胀痛胸、胁、脘腹胀痛气滞作痛气滞作痛 但头目胀痛但头目胀痛肝阳上亢、肝火上炎肝阳上亢、肝火上炎 2、刺痛：痛如针刺、刺痛：痛如针刺 胸、胁、脘腹刺痛胸、胁、脘腹刺痛瘀血致痛瘀血致痛 3、冷痛：痛有冷感而喜暖、冷痛：痛有冷感而喜暖 寒邪阻络寒邪阻络 阳气亏虚阳气亏虚腰背、脘腹腰背、脘腹及四肢关节及四肢关节4、灼痛：痛有灼热感而喜凉、灼痛：痛有灼热感而喜凉 火邪窜络火邪窜络实实 阴虚火旺阴虚火旺虚虚5、 绞痛：痛剧如刀绞割绞痛：痛剧如刀绞割 6、酸痛：疼痛伴酸软感、酸痛：疼痛伴酸软感 实邪阻闭气机实邪阻闭气机寒邪凝滞气机寒邪凝滞气机真心痛真心痛胃脘痛（寒）胃脘痛（寒）结石阻滞胆管上腹痛结石阻滞胆管上腹痛风湿风湿不运不运气血虚气血虚不运不运肾虚肾虚失养失养7、隐痛：痛势不剧、隐痛：痛势不剧+绵绵不休绵绵不休 精血亏损精血亏损 阳气不足阳气不足8、 重痛：痛重痛：痛+沉重感沉重感 9、 掣痛：痛掣痛：痛+抽掣牵扯、连及它处抽掣牵扯、连及它处 失于温养失于温养头、脘、腹等头、脘、腹等头、四肢、腰部头、四肢、腰部湿邪困阻气机湿邪困阻气机头痛重痛头痛重痛肝阳上亢，气血上肝阳上亢，气血上壅壅引痛引痛彻痛彻痛经脉失养经脉失养阻滞不通阻滞不通10、 空痛：痛空痛：痛+空虚之感空虚之感11、 走窜痛：痛处游走不定，或走窜攻冲作痛走窜痛：痛处游走不定，或走窜攻冲作痛 12、 固定痛：痛处固定不移固定痛：痛处固定不移气血气血阴精阴精 亏虚亏虚脏腑经脉失养脏腑经脉失养头、小腹部头、小腹部胸胁脘腹胸胁脘腹四肢关节四肢关节气滞气滞痹病痹病胸胁脘腹胸胁脘腹四肢关节四肢关节血瘀血瘀寒湿、湿热阻滞寒湿、湿热阻滞热壅血瘀热壅血瘀（二）问疼痛部位（二）问疼痛部位l由于机体的各部位与一定的脏腑经络相联系由于机体的各部位与一定的脏腑经络相联系 通过询问疼痛的部位，通过询问疼痛的部位， 可了解病变所在的脏腑经络，可了解病变所在的脏腑经络， 对诊断有重要意义。对诊断有重要意义。l确定部位确定部位+疼痛性质疼痛性质 确定其病因、病机和病证的寒热虚实确定其病因、病机和病证的寒热虚实 1 1、头痛、头痛 l头痛是指整个头部或头的前后、两侧及顶部疼痛。头痛是指整个头部或头的前后、两侧及顶部疼痛。l 头为诸阳之会头为诸阳之会 足厥阴肝经足厥阴肝经上行于头上行于头督脉相交督脉相交 其它其它阴经阴经间接间接头部联系头部联系头痛连项太阳经、督脉头痛连项太阳经、督脉前额眉棱前头痛阳明经、任脉前额眉棱前头痛阳明经、任脉两侧头痛少阳经两侧头痛少阳经巅顶痛连目厥阴经巅顶痛连目厥阴经l实证实证阻滞或上扰脑窍阻滞或上扰脑窍 l虚证虚证 l痨虫犯脑、疟疾、中毒，耳目鼻等疾病痨虫犯脑、疟疾、中毒，耳目鼻等疾病外感风、寒、暑、湿、燥、火外感风、寒、暑、湿、燥、火或瘀血、痰浊、郁火、亢阳、癥积、寄生虫或瘀血、痰浊、郁火、亢阳、癥积、寄生虫气血阴精亏虚气血阴精亏虚不能上荣于头，脑窍空虚不能上荣于头，脑窍空虚头痛头痛2 2、胸痛、胸痛 l胸部正中或偏侧疼痛。胸部正中或偏侧疼痛。l胸居上焦，内藏心肺，多为心肺病变。胸居上焦，内藏心肺，多为心肺病变。l确切部位确切部位性质、兼症性质、兼症综合分析胸痛原因综合分析胸痛原因3、胁痛、胁痛 l胁的一侧或两侧疼痛。胁的一侧或两侧疼痛。l两胁为足厥阴肝经两胁为足厥阴肝经 足少阳胆经循行所过的部位足少阳胆经循行所过的部位 肝胆又位居于胁部肝胆又位居于胁部l常见常见 肝郁气滞、肝胆湿热肝郁气滞、肝胆湿热 肝胆火盛、肝阴亏虚肝胆火盛、肝阴亏虚 饮停胸胁饮停胸胁多与肝胆病变多与肝胆病变有密切关系有密切关系阻滞气机阻滞气机经脉不利经脉不利4、脘痛、脘痛 l指上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛。指上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛。l由于胃受纳腐熟水谷，以和降为顺，由于胃受纳腐熟水谷，以和降为顺，l多因素多因素胃失和降、气机不畅胃失和降、气机不畅l结合疼痛性质、兼症结合疼痛性质、兼症 进食后痛势加剧者进食后痛势加剧者实证实证 进食后疼痛缓解者进食后疼痛缓解者虚证虚证 拒按拒按实实 喜按喜按虚虚 l胃脘剧痛暴作，出现压痛及反跳痛胃脘剧痛暴作，出现压痛及反跳痛胃脘穿孔胃脘穿孔l胃脘疼痛失去规律，痛无休止而明显消瘦胃脘疼痛失去规律，痛无休止而明显消瘦胃癌胃癌5 5、腹痛、腹痛 l腹痛，剑突下至耻骨毛际以上腹痛，剑突下至耻骨毛际以上（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛，（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛， 或其中某一部位疼痛的症状。或其中某一部位疼痛的症状。l包括大腹、小腹、少腹部疼痛。包括大腹、小腹、少腹部疼痛。 1.确切部位确切部位判断病变所在脏腑判断病变所在脏腑 2.结合疼痛性质及兼症结合疼痛性质及兼症 疼痛的原因，以辨病证虚实。疼痛的原因，以辨病证虚实。 3.涉及广、结合问诊与按诊。涉及广、结合问诊与按诊。 l实证实证寒热、寒湿、湿热、气滞、寒热、寒湿、湿热、气滞、 瘀血、结石、虫积、食积瘀血、结石、虫积、食积 虚证虚证气血阴阳虚气血阴阳虚l外科、妇科疾病所见的腹痛，外科、妇科疾病所见的腹痛， 不能单纯分虚实不能单纯分虚实6 6、背痛、背痛 l背痛自觉背部疼痛。背痛自觉背部疼痛。l背指躯干后上平大椎，下至季肋。背指躯干后上平大椎，下至季肋。l督脉、足太阳膀胱经、手三阳经督脉、足太阳膀胱经、手三阳经l据经络的循行部位，据经络的循行部位，背不可俯仰者背不可俯仰者寒湿阻滞或督脉损伤所致寒湿阻滞或督脉损伤所致背痛连及项部背痛连及项部风寒客于太阳经腧而致风寒客于太阳经腧而致肩背作痛肩背作痛寒湿阻滞，经脉不利所致寒湿阻滞，经脉不利所致7 7、腰痛、腰痛 l腰痛指腰脊正中，或腰部两侧疼痛。腰痛指腰脊正中，或腰部两侧疼痛。l腰部中间为脊梁骨，腰部中间为脊梁骨， 两侧为肾所在部位，两侧为肾所在部位，“腰为肾之府腰为肾之府”。l腰脊或腰骶部疼痛腰脊或腰骶部疼痛寒湿痹病、寒湿痹病、 或瘀血阻络、或肾虚。或瘀血阻络、或肾虚。l腰痛以两侧为主腰痛以两侧为主肾虚。肾虚。 有无叩击痛，作为肾病诊断的重要指征。有无叩击痛，作为肾病诊断的重要指征。l腰脊疼痛连及下肢者腰脊疼痛连及下肢者经络阻滞。经络阻滞。l腰痛连腹，绕如带状腰痛连腹，绕如带状带脉损伤。带脉损伤。部部 位位l肾虚肾虚腰部经常酸软而痛腰部经常酸软而痛l寒湿寒湿腰部冷痛沉重腰部冷痛沉重l瘀血阻络或腰椎病变瘀血阻络或腰椎病变痛连下肢痛连下肢l结石阻滞结石阻滞腰部突然剧痛，腰部突然剧痛， 向少腹部放射，尿血向少腹部放射，尿血l带脉损伤带脉损伤腰痛连腹，绕如带状腰痛连腹，绕如带状l骨痨、外伤骨痨、外伤病病 因因8 8、四肢痛、四肢痛四肢、肌肉、筋脉等部疼痛四肢、肌肉、筋脉等部疼痛l独见足跟或胫膝酸痛独见足跟或胫膝酸痛肾虚，肾虚， 多见于年老、体衰之人。多见于年老、体衰之人。 风寒湿侵袭、湿热蕴结风寒湿侵袭、湿热蕴结 痰瘀、瘀热阻滞气血痰瘀、瘀热阻滞气血气血运行受阻所致气血运行受阻所致脾胃虚损脾胃虚损水谷精微不达四肢水谷精微不达四肢作痛作痛9 9、周身痛、周身痛头身、腰背、四肢等部均觉疼痛头身、腰背、四肢等部均觉疼痛临床应注意询问发病时间，了解病程长短。临床应注意询问发病时间，了解病程长短。四、问头身胸腹不适四、问头身胸腹不适l询问头身胸腹除疼痛以外的其它不适，询问头身胸腹除疼痛以外的其它不适， 头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木、头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木、阳萎、遗精等症状之有无，及其程度、特点等。阳萎、遗精等症状之有无，及其程度、特点等。l但需特别注意的是，这些不适只是疾病的单个症状，导但需特别注意的是，这些不适只是疾病的单个症状，导致的原因很多，因此必须结合其兼症综合分析，才能确致的原因很多，因此必须结合其兼症综合分析，才能确定其病证及寒热虚实。定其病证及寒热虚实。l除疼痛和上述症状外，还有很多：除疼痛和上述症状外，还有很多： 如恶心、神疲、乏力、气坠、心烦、如恶心、神疲、乏力、气坠、心烦、 胆怯、身痒等都是病人的自觉症状，胆怯、身痒等都是病人的自觉症状，l临床时也应注意询问，并了解其临床意义。临床时也应注意询问，并了解其临床意义。 1 1、头晕、头晕头晕是指患者自觉头脑晕旋，头晕是指患者自觉头脑晕旋，病重者感觉自身或景物旋转，病重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。站立不稳。2 2、胸闷、胸闷胸部有痞塞满闷之感，称胸闷、胸痞。胸部有痞塞满闷之感，称胸闷、胸痞。与心、肺等脏气机不畅有密切关系。与心、肺等脏气机不畅有密切关系。3 3、心悸、心悸 l患者经常自觉心跳、心慌，悸动不安，患者经常自觉心跳、心慌，悸动不安， 甚至不能自主的一种症状。甚至不能自主的一种症状。l因受惊而心悸，恐惧不安者因受惊而心悸，恐惧不安者惊悸惊悸 心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹怔忡怔忡l惊悸、怔忡均属心悸，惊悸、怔忡均属心悸， 多是心神或心脏病变反映。多是心神或心脏病变反映。l惊悸外因所引起。惊悸的病情较轻；惊悸外因所引起。惊悸的病情较轻； 怔忡惊悸的进一步发展，怔忡惊悸的进一步发展， 多由内因所引起，劳累即发，多由内因所引起，劳累即发， 持续时间较长，病情较重。持续时间较长，病情较重。l惊悸、怔忡惊悸、怔忡心悸，其形成心悸，其形成原因原因较多。较多。其形成原因：其形成原因：心胆气虚，突受惊吓心胆气虚，突受惊吓胆郁痰扰，心神不安胆郁痰扰，心神不安心气、心阳亏虚，鼓动无力心气、心阳亏虚，鼓动无力心阴、心血不足，心神失养心阴、心血不足，心神失养脾肾阳虚，水气凌心脾肾阳虚，水气凌心心脉痹阻，血行不畅心脉痹阻，血行不畅临床上应根据临床上应根据心悸轻重特点心悸轻重特点及兼症之不同及兼症之不同来进行辨证来进行辨证4 4、胁胀、胁胀 由于肝胆居于右胁，由于肝胆居于右胁， 其经脉均分布于两胁，其经脉均分布于两胁，l 胁胀易怒，情志不适胁胀易怒，情志不适肝气郁结肝气郁结l 胁胀口苦，舌苔黄腻胁胀口苦，舌苔黄腻肝胆湿热肝胆湿热l 胁胀而肋间饱满，咳唾引痛胁胀而肋间饱满，咳唾引痛饮停胸胁饮停胸胁胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉。胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉。肝胆病变肝胆病变5 5、脘痞、脘痞 l患者自觉胃脘部胀闷不舒。患者自觉胃脘部胀闷不舒。 脾胃病变的反映脾胃病变的反映l 嗳腐吞酸者嗳腐吞酸者饮食伤胃饮食伤胃l 食少便溏者食少便溏者脾胃虚弱脾胃虚弱 l 饥不欲食，干呕饥不欲食，干呕胃阴不足胃阴不足l 纳呆呕恶，胎腻纳呆呕恶，胎腻湿邪困脾湿邪困脾l 胃脘有振水声胃脘有振水声饮邪停胃饮邪停胃脘脘痞痞脘痞、脘胀脘痞、脘胀6 6、腹胀、腹胀 l 腹胀喜按者腹胀喜按者属虚：脾胃虚弱属虚：脾胃虚弱失于健运失于健运ll 腹胀拒按者腹胀拒按者属实：食积胃肠属实：食积胃肠 实热内结实热内结l腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者臌胀臌胀 自觉腹部胀满痞塞不舒自觉腹部胀满痞塞不舒如物支撑如物支撑阻塞气机阻塞气机酒食不节酒食不节情志所伤情志所伤虫积血癥虫积血癥肝、脾、肾功能失常肝、脾、肾功能失常气、血、水互结聚于气、血、水互结聚于腹内而成腹内而成7 7、身重、身重l脘闷苔腻脘闷苔腻湿困脾阳，阻滞经络湿困脾阳，阻滞经络l浮肿浮肿水湿泛溢肌肤水湿泛溢肌肤l嗜卧、疲乏嗜卧、疲乏脾气虚，不能运化脾气虚，不能运化 精微布达四肢、肌肉精微布达四肢、肌肉l热病后期、乏力热病后期、乏力邪热耗伤气阴，形体失养邪热耗伤气阴，形体失养身身重重患者身体有沉重酸困的感觉患者身体有沉重酸困的感觉水湿泛滥、气虚不运水湿泛滥、气虚不运8 8、麻木、麻木患者肌肤感觉减退，甚至消失，亦称患者肌肤感觉减退，甚至消失，亦称“不仁不仁”l气血亏虚气血亏虚l风寒入络风寒入络l肝风内动肝风内动 l风痰阻络风痰阻络l湿痰、瘀血阻络湿痰、瘀血阻络 临床应结合伴随症状进行鉴别。临床应结合伴随症状进行鉴别。 肌肤筋脉失养肌肤筋脉失养六、问睡眠六、问睡眠l与人体卫气循行和阴阳盛衰相关与人体卫气循行和阴阳盛衰相关灵枢灵枢口问口问： “阳气尽，阴气盛，则目瞑；阳气尽，阴气盛，则目瞑； 阴气尽而阳气盛，则寤矣。阴气尽而阳气盛，则寤矣。”l还与气血的盈亏及心肾功能相关。还与气血的盈亏及心肾功能相关。意义意义l询问睡眠的长短，入睡难易、有无多梦等，询问睡眠的长短，入睡难易、有无多梦等，l便可知道机体便可知道机体 阴阳气血的盛衰、阴阳气血的盛衰、 心肾等脏腑功能的强弱。心肾等脏腑功能的强弱。1 1、失眠、失眠 不寐、不得眠l以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡， 或睡而不酣时易惊醒，甚彻夜不眠且常见多梦。或睡而不酣时易惊醒，甚彻夜不眠且常见多梦。 营血亏虚、阴虚火旺，心神失养，营血亏虚、阴虚火旺，心神失养， 心胆气虚，心神不安，心胆气虚，心神不安， 火邪、痰热内扰心神，火邪、痰热内扰心神， 食积胃脘邪气干扰。食积胃脘邪气干扰。2 2、嗜睡、嗜睡 l患者不论昼夜，精神疲惫，患者不论昼夜，精神疲惫， 睡意很浓，经常不自主地入睡，睡意很浓，经常不自主地入睡，l多因机体阴阳平衡失调，多因机体阴阳平衡失调， 阳虚阴盛阳虚阴盛 痰湿内盛。痰湿内盛。l或称或称“多寐多寐”、“多眠睡多眠睡”昏睡昏睡l嗜睡嗜睡+轻度意识障碍，轻度意识障碍， 叫醒后不能正确回答问题者叫醒后不能正确回答问题者邪闭心神。邪闭心神。 多见热邪、痰热、湿浊多见热邪、痰热、湿浊l嗜睡是昏睡、昏迷的前期表现。嗜睡是昏睡、昏迷的前期表现。嗜睡嗜睡神志正常；神志正常；昏睡昏睡伴意识障碍，难以呼醒，伴意识障碍，难以呼醒， 强行唤醒而仍神志模糊，强行唤醒而仍神志模糊， 甚至呼之不醒。甚至呼之不醒。七、问饮食与口味七、问饮食与口味l饮食是后天水谷精气之源，饮食是后天水谷精气之源， 是维持人体生命活动所必须的物质是维持人体生命活动所必须的物质l 体内津液的盈亏体内津液的盈亏 脾胃运化的失常脾胃运化的失常 疾病的寒热虚实性质。疾病的寒热虚实性质。 了了解解（一）口渴与饮水（一）口渴与饮水 l口渴口渴口中干渴的感觉口中干渴的感觉l饮水饮水实际饮水量的多少实际饮水量的多少l口渴与饮水这两个症状密切相关口渴与饮水这两个症状密切相关l 口渴者多喜饮，口渴者多喜饮， 口不渴者不欲饮口不渴者不欲饮一一般般1 1、口不渴饮、口不渴饮 l口渴与否口渴与否 体内津液的盛衰和输布情况的反映体内津液的盛衰和输布情况的反映l口不渴，不欲饮口不渴，不欲饮 津液未伤，见寒证、湿证津液未伤，见寒证、湿证 2 2、口渴欲饮、口渴欲饮 l口渴欲饮水口渴欲饮水 ，饮水则舒，饮水则舒津液损伤津液损伤l津液耗伤，阴液亏少；津液耗伤，阴液亏少； 气化不利，津液输布障碍，津液不能上承于口。气化不利，津液输布障碍，津液不能上承于口。l口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季燥邪伤津燥邪伤津l口干微渴，发热，脉浮数口干微渴，发热，脉浮数温热病初期，邪热伤津温热病初期，邪热伤津l大渴喜冷饮，壮热，大汗出大渴喜冷饮，壮热，大汗出里热炽盛，津液大伤里热炽盛，津液大伤l大渴引饮大渴引饮汗、吐、泻、下或利尿太过，耗伤津液汗、吐、泻、下或利尿太过，耗伤津液l口渴咽干口渴咽干+夜间尤甚，颧赤盗汗，五心烦热夜间尤甚，颧赤盗汗，五心烦热 阴虚津亏，虚火内炽阴虚津亏，虚火内炽l口渴多