辩证施护个案护理_病历模板_.docx

辩证施护个案护理_病历模板_辩证施护个案护理_病历模板辩证施护个案护理_病历模板辩证施护个案护理病历科别年月日入院评估表辩证施护个案护理_病历模板辩证施护个案护理_病历模板科别性别年龄床号住院号职业民族文化程度婚姻状况：未婚、已婚、丧偶信仰：无有过敏史：无有发病节气入院时间年月日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他入院诊断：中医证型西医主诉主要病情既往史一、生命体征：TP次/分R次/分BP/Hg体重kg二、四诊容一望诊：1.神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2.面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3.形态：自若、半身不遂、步履困难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4.皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他5.舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他二闻诊：1.语言：清楚、卑微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他2.呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他3.咳嗽：无、有：无痰、有痰：色白、黄、铁锈、血痰；质清稀、黏稠、；其他4.嗅气味：无异味、有臭、腥臭、酸臭、腐臭、其他三问诊：1.饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他2.口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3.听力：正常、下降左、右、耳聋、其他4.视力：正常、下降，失明左、右、其他5.睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6.大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他7.小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他8.癖好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他四切诊：1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他2.脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、心理社会评估1.情志：安然平静、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、向、其他2.对疾病：了解、部分了解、不了解3.家庭关系：和睦、紧、其他4.经济状况：医保、自费、新农合、其他5.自理能力：自理、需协助、不能自理6.生活起居：合住、独居、其他主管护士签名上级护士或护士长签名时间年月日此页面能否是列表页或首页？未找到适宜正文内容。辩证施护个案护理_病历模板辩证施护个案护理_病历模板护理措施：容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症证护理、健康康复指导辩证施护个案护理_病历模板辩证施护个案护理_病历模板出院评估表科别床号住院号入院日期手术日期出院日期手术名称出院诊断：中医西医疾病转归：痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡。一、出院评估1.对疾病认识程度：了解、部分了解、不了解。2.心理状态：稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。3.自理能力：自理、协助进食、入厕、沐浴、穿衣、行走、完全依靠。4.皮肤情况：完好、枯燥、破损、褥疮。辩证施护个案护理_病历模板辩证施护个案护理_病历模板5.宣教容：自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。6.宣教方式：讲解、示、宣传单。7.对宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。8.并发症：无、有肺部感染、尿路感染、压疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染。二、出院指导一用药指导1.按医嘱服药2.特殊用药指导二养生指导1.生活起居2.情志调节3.饮食调理4.日常活动5.功能锻炼三特殊指导包括复诊时间和就医指征主管护士护士长或上级护士日期年月日护理体会小结：