红斑狼疮真菌感染临床分析.docx

红斑狼疮真菌感染临床分析系统性红斑狼疮systemiclupuserythematosus,SLE是一种累及全身多个系统的本身免疫性结缔组织疾病，糖皮质激素类药物和免疫抑制剂药物的广泛应用，明显提高了SLE患儿的生存率，但也因而降低了患儿的免疫力，使感染概率显著增加，尤其是时机性真菌感染，且出现真菌感染时易误诊为狼疮累及脏器，丧失早期诊断及治疗机会。为讨论儿童SLE并发深部真菌感染的临床特点及相关因素，我们对56例并发深部真菌感染的SLE患儿的临床资料进行了回首性分析，并针对真菌感染的危险因素提出预防对策，现报告如下。1资料与方法1.1临床资料回首性分析我院2009年1月2015年1月住院的SLE患儿202例，其中并发深部真菌感染并且资料完好者56例，男性6例，女性49例；年龄2岁3个月16岁，平均11.2±2.8岁；SLE病史21d10.5年，平均3.8±0.9年。1.2方法1.2.1病原体检测对202例患儿及时采集血、尿、痰液、粪便、穿刺液及引流物等标本检测病原学，患儿接受侵入性导管操作后在铲除导管时常规对导管端进行细菌培养。标本采集经过中严格遵循无菌操作原则，避免污染。用萨布罗培养基进行真菌分离，用ATB鉴定卡作菌种鉴定；药敏试验采用Rosco纸片扩散法，用改进Shadomy琼脂对氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶、两性霉素B、制霉菌素、酮康唑等抗真菌药物进行药敏试验；以上操作均严格根据讲明书执行。1.2.2诊断标准SLE的诊断标准按美国风湿病学会1997年修订的SLE诊断标准1-2。真菌感染的诊断根据2：有真菌感染症状及体征，具备感染诱因，并至少符合下面3项中的1项，同时排除其他病原体感染，如细菌、病毒及结核分枝杆菌等：血液真菌培养呈阳性；穿刺骨髓或封闭腔室取液体镜检有真菌或行真菌培养呈阳性，或者抗原反响呈阳性；痰、尿、粪及局部分泌物真菌培养超过2次检出同一真菌。1.2.3观察指标观察发生深部真菌感染的病原菌种类、感染部位、危险因素及治疗与转归。1.2.4疗效判定标准治愈：临床症状消失，体温正常，影像学检查阴影完全吸收，微生物学检查转为阴性。好转：临床症状明显改善，体温正常，影像学检查阴影大部分吸收，微生物学检查转为阴性。无效：临床症状和影像学检查均无明显变化，体温持续不退或退后复升，影像学检查示阴影增加，微生物学检查仍为阳性，甚至死亡。治愈和好转为有效病例。2.1深部真菌感染的发病率及病原菌种类202例SLE患儿中共发生深部真菌感染共56例，深部真菌感染发生率为27.72%，其中符合诊断根据，且3项培养均为阳性的仅有7例。56例患儿的标本共分离培养出真菌68株，菌种分布依次为白假丝酵母菌26株占38.24%，热带假丝酵母菌10株占14.71%，光滑假丝酵母菌9株占13.23%，新生隐球菌7株占10.29%，滑假丝酵母菌4株，克柔假丝酵母菌3株，曲霉菌及毛霉菌各2株，球孢子菌1株，未分类4株。其中假丝酵母菌属包括白假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、滑假丝酵母菌和克柔假丝酵母菌共52株占76.47%。体外药敏结果显示，3株克柔假丝酵母菌对氟康唑均耐药，其他真菌对临床常用抗真菌药物普遍敏感，仅检出2株光滑假丝酵母菌对伊曲康唑耐药，1株毛霉菌对氟康唑耐药。2.2真菌感染部位及临床表现本组并发深部真菌感染的56例患儿中，38例真菌性肺炎表现为发热、咳嗽、喘息、气促和呼吸困难，双肺密集细湿啰音及哮鸣音，其中11例并发呼吸衰竭和或心力衰竭，2例并发胸膜炎、胸腔积液；10例消化道感染患儿表现为发热、泻黄色稀水样便，部分大便带有血丝，天天410次不等，伴有轻中度脱水及代谢性酸中毒；6例尿道感染患儿表现为发热、尿口红肿；2例真菌性脑膜炎患儿主要有发热、呕吐、抽搐、意识障碍等表现，脑膜刺激征及病理征均为阳性；其中多系统感染患儿占16.07%9/56。2.3易感因素长期接受糖皮质激素治疗者剂量相当于泼尼松1mg/kgd，疗程超过2周51例占91.07%，联合应用免疫抑制剂者39例占68.64%，长期使用广谱抗生素者26例占46.43%，接受侵入性操作者11例占19.64%。此外，血白细胞下降者32例占57.15%，低蛋白血症者17例占30.36%。2.4治疗和转归本组56例患儿除治疗基础疾病外，根据病情及药敏试验结果，分别采用了氟康唑、两性霉素B、伊曲康唑及伏立康唑抗真菌治疗，疗程1028d，中位疗程15d。本组治愈27例，好转18例，有效率为80.36%；无效11例，其中放弃治疗3例，死亡8例；病死率为14.29%。死亡病例中，4例因反复肺部重症感染而诱发多脏器功能衰竭而死亡；2例因肺部霉菌感染致空洞构成，在治疗中突发肺出血而死亡；1例并发尿毒症而死亡；1例因真菌性脑膜炎致中枢性呼吸衰竭而死亡。SLE患儿存在多方面的免疫功能异常3-5，如多核粒细胞、巨噬细胞、单核细胞和T细胞减少及功能异常，先天性或获得性补体缺陷，免疫球蛋白缺陷，迟发性过敏反响缺陷等，上述原因使SLE患儿对感染性疾病的易感性增加，尤其是条件致病菌所致的时机性感染。国内尚无儿童SLE并发真菌感染发病率的报道，本组SLE患儿深部真菌的感染率为27.72%；刘红等6报告462例成人SLE患者中，深部真菌感染发生率为21.6%；而詹钟平等7研究发现，102例成人SLE患者并发真菌感染发病率仅为7.6%，讲明SLE患儿并发深部真菌感染的比例较成人高，原因可能是儿童与成人相比拟而言，免疫功能低下，更容易并发真菌感染。本研究发现，病原菌以条件致病真菌为主，其中假丝酵母菌属占76.47%，新生隐球菌和曲霉菌也占一定比例，感染部位最常见为肺部，其次为消化道和泌尿生殖道，9例发生2个系统的真菌感染，与刘红等6报告基本一致。SLE患儿并发深部真菌感染时临床表现无特异性，肺部真菌感染与肺部细菌、病毒感染及狼疮肺很难区分，真菌性脑膜炎与结核性脑膜炎在临床表现及脑脊液改变方面也很难鉴别；而且一旦发生真菌感染，很容易误诊为原发病累及脏器而给予大剂量糖皮质激素或免疫抑制剂冲击治疗，进而加重感染，给治疗带来困难，因而明确真菌感染的易感因素尤为重要。SLE并发深部真菌感染的易感因素目前的研究结果报道不一6，8，本研究56例并发深部真菌感染的SLE患儿中，接受糖皮质激素治疗时间2周者占91.07%，接受免疫抑制剂治疗者占68.64%，长期使用广谱抗生素者26例占46.43%，接受侵入性操作者11例占19.64%，充分表明，长期使用糖皮质激素类药物及免疫抑制剂、滥用抗菌药物、侵入性操作是导致真菌感染的危险因素，而且处于活动期的SLE患儿多因营养缺乏、发热、缺氧等原因引起机体酸碱失衡、电解质紊乱、低蛋白血症以及白细胞下降等，更为真菌提供了侵入及生长的条件。研究表明8-9，多数SLE患者有2种以上易感因素，提示这些因素在真菌感染的发生中起协同作用。SLE患儿常伴有肝、肾功能受损，对抗真菌药物耐受性差，所以治疗时常很棘手。本组56例SLE患儿经过积极合理的抗真菌治疗后，病死率仍然高达14.29%，远高于未并发深部真菌感染者2.05%。为降低SLE患儿并发深部真菌感染的发生率和死亡率，应针对各种易感因素采取综合防治措施。积极治疗原发病，控制狼疮活动，提高机体免疫功能，是预防真菌感染的关键。在诊治经过中，要时刻保持对并发深部真菌感染的高度警觉性。住院SLE患儿相对病情较重，大多需要使用糖皮质激素和免疫抑制剂，临床医生应把握好药物的用量，权衡利弊，合理应用；如发现患儿存在真菌感染，应立即调整糖皮质激素或免疫抑制剂的用法用量。尤其重要的是要合理使用抗菌药物，严格把握抗菌药物的用药指征，避免滥用抗菌药物，应根据药敏试验结果合理选择敏感的抗菌药物，必须联用时，减少联合用药的种类及时间。根据病情，可适当使用支持疗法，如胸腺肽、丙种球蛋白等，加强机体抗病能力。深部真菌感染的某些临床表现与狼疮活动类似，易误诊或漏诊，临床上应注意结合病原学、影像学和组织病理学检查，尽快明确病原体，及时给予针对性的抗真菌治疗。