治疗糖尿病肾病临床观察-精品文档.docx

治疗糖尿病肾病临床观察摘要:目的:观察益气滋阴、活血泄浊法通过调节血脂进而改善肾功能的临床疗效。方法:挑选符合糖尿病肾病、慢性肾衰竭诊断标准、且中医辨证属气阴两虚，瘀浊内停的患者60例，随机分为观察组30例、对照组30例。治疗组在基础治疗(控制血糖、血压)的同时服用益气滋阴活血泄浊法;对照组在基础治疗(控制血糖、血压)的同时服用包醛氧淀粉胶囊。两组治疗4周后，比拟治疗前后肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平。结果:治疗组总有效率为6333%高于对照组;组内比拟治疗组治疗前后TC比拟(P005)，具有显著性差异(P005)，TG、LDLC比拟，具有极显著性差异(P005);对照组治疗前后TC、TG、HDLC、LDLC比拟，无显著性差异(P005);治疗组治疗前后血肌酐、尿素氮比拟，具有显著性差异(P005)。组间比拟治疗组和对照组治疗后比照TC、LDLC比拟，具有显著性差异(P005);TG比拟，具有极显著性差异(P001);治疗组和对照组治疗后血肌酐、尿素氮比拟，具有显著性差异(P005)。结论:益气滋阴活血泄浊法能明显改善糖尿病肾病患者的肾功能，其机制可能与益气滋阴活血泄浊法能显著改善脂质代谢有关。关键词:益气滋阴;活血泄浊;糖尿病肾病;肾功能不全;血脂紊乱糖尿病肾病是糖尿病微血管病变中常见的并发症之一，是糖尿病患者的主要死亡原因。临床上糖尿病肾病患者大多同时伴有脂质代谢紊乱，研究发现脂质代谢紊乱促使肾小球动脉硬化，加速糖尿病肾病患者肾小球滤过率下降，加快病情进展，增加患者病死率1，可见调脂降脂在糖尿病肾病患者的治疗经过中必不可少。本研究采用益气滋阴、活血泄浊法治疗糖尿病肾病，期望能通过调脂降脂，到达改善肾功能的目的，为临床治疗糖尿病肾病探索出一种更趋合理、更能为患者所接受的临床治疗方法。1临床资料11一般资料选取2015年4月2016年8月来我院就诊的符合诊断标准的糖尿病肾病患者60例，按就诊顺序随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，男15例，女15例;年龄(603±59)岁;糖尿病病程(101±33)年。对照组30例，男16例，女14例;年龄(619±5.5)岁;糖尿病病程(111±38)年。两组患者的一般情况，如年龄、性别、病程等方面比拟，差异均无显著性意义(P005)，具有可比性。12诊断标准中医诊断标准:参照2007年中华中医药学会糖尿病分会主编的（糖尿病中医防治指南）及2002年郑筱萸主编的（中药新药的临床研究指导原则(试行)）中糖尿病肾病的辨证诊断标准，且辨证分型为气阴两虚、瘀浊内停型。西医诊断标准:糖尿病肾病的诊断参照2007年中国糖尿病学会采纳的1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准，合并糖尿病肾病的患者。分期参照丹麦学家Mogensen糖尿病肾病诊断分期标准。13纳入标准1)符合西医糖尿病肾病诊断标准的患者;2)符合中医糖尿病肾病诊断标准且辨证分型为气阴两虚、瘀浊内停;3)年龄1870岁;4)患者治疗依从性好，可顺利完成本次试验，且本研究方案经河北省医学伦理学会审批，患者入组前签署知情同意书。14排除标准1)年龄18周岁或年龄70周岁的患者;2)合并糖尿病酮症酸中毒等急性并发症者;3)已行血液透析、腹膜透析或肾移植者;4)妊娠或哺乳期妇女;5)合并心、脑、肝和造血系统等严重原发病;6)过敏体质者;7)1个月内参加其他临床试验的患者。21治疗方法211治疗组在基础治疗(控制血糖、血压)的同时服用益气滋阴活血泄浊法。组方:生黄芪30g，生大黄(后下)15g，丹参15g，红花15g，生地黄15g，山茱萸15g，茯苓20g，山药15g，泽泻10g，牡丹皮10g，巴戟天10g和槐花10g。若皮肤瘙痒者加地肤子10g，防风10g;若恶心呕吐者加法半夏15g，竹茹10g;若腰酸痛加怀牛膝20g，杜仲15g。中药汤剂本院煎药室煎煮，每日1剂，每次100mL，每日2次温服)。212对照组在基础治疗(控制血糖、血压)的同时服用包醛氧淀粉胶囊0625g×8粒，口服，每日3次。22观察指标两组治疗4周后，观察实验室指标的变化，并进行比拟，实验室指标包括肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)。23临床疗效评定标准参考郑筱萸主编（中药新药临床研究指导原则）、吕仁和主编（糖尿病及其并发症中西医诊治学）和2003年卫生部制定的（新药临床研究指导原则）制定。1)显效:症状积分减少60%;内生肌酐去除率增加20%;血肌酐降低20%;TC下降20%、TG下降40%、HDLC上升026mmol/L;血糖正常。以上项必备，具备1项，即可断定为显效。2)有效:临床症状积分减少30%;内生肌酐去除率增加10%;血肌酐降低10%;TC下降10%20%、TG下降20%40%、HDLC上升010mmol/L026mmol/L;血糖改善。以上项必备，具备1项，即可断定。3)稳定:症状积分减少30%;内生肌酐去除率无降低或增加10%;血肌酐无增加或降低10%;TC无增加或降低10%、TG无增加或降低20%、HDLC上升010mmol/L;血糖无改善。以上项必备，具备1项，即可断定。4)无效:症状积分无改善或加重;内生肌酐去除率降低;血肌酐增加;TC、TG增加，HDLC降低;血糖升高。以上项必备，具备1项，即可断定。24统计学处理采用SPSSll5软件作统计分析，计量资料以标x珋±s表示，并行t检验;计数资料比拟采用2检验，P005表示差异具有统计学意义。31两组临床疗效比拟治疗组的总有效率(6333%)明显高于对照组(3333%)，P=0031005，有统计学意义。结果见表1。32两组患者治疗前后血脂系列变化比拟治疗前两组TC、TG、HDLC、LDLC比拟，均无显著性差异(P005)，具有可比性;治疗组治疗前后TC比拟，P005(P=0036)，具有显著性差异;TG、LDLC比拟，均P001(P=0007，0009)，具有极显著性差异;HDLC比拟，P005，无显著性差异;对照组治疗前后TC、TG、HDLC、LDLC比拟，P005，无显著性差异;治疗组和对照组治疗后比照TC、LDLC比拟，均P005(P=0041，0038)，具有显著性差异;TG比拟，P001(P=0008)，具有极显著性差异;HDLC比拟，P005，疗效无明显差异。讲明对血脂的治疗，治疗组明显优于对照组。结果见表2。33两组患者治疗前后肾功能变化比拟治疗前两组血肌酐、尿素氮比拟，P005，无显著性差异;治疗组治疗前后血肌酐、尿素氮比拟，均P005(P=0037，0015)，具有显著性差异;对照组治疗前后血肌酐、尿素氮比拟，P005，无显著性差异;治疗组和对照组治疗后血肌酐、尿素氮比拟，均P005(P=0034，0027)，具有显著性差异，可见治疗组在降血肌酐、尿素氮方面明显优于对照组。结果见表3。近年来，随着生活节拍的增快，人们不良生活方式不断增加，饮食热量增高，导致糖尿病的发病率逐年增高。糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一，约有347%的2型糖尿病患者发展成为糖尿病肾病。糖尿病肾病起病隐匿，呈渐进性发展，若不能及时有效的干涉治疗，一旦发展为终末期肾病，需长期接受透析等肾脏替代治疗，给患者的经济及身心带来极大的负担，故糖尿病肾病患者需要早期有效的干涉治疗。目前糖尿病肾病的发病机制尚不特别清楚，可能与遗传因素、血糖、血脂、血尿酸、血浆粘稠度和纤维蛋白原水平等相关。临床上我们不难发现糖尿病患者大多伴有脂代谢紊乱，有研究显示，糖尿病患者中约有405%50%合并有血脂代谢异常2。血脂异常升高，导致脂质沉积在肾小球的基底膜，刺激基底膜细胞过度增殖、细胞外间质生成，进而使肾小球基膜受损，肾小球滤过率异常，导致尿蛋白排泄增加，最终发展为糖尿病肾病3。可见血脂代谢紊乱是造成糖尿病肾病的重要因素，有效的干涉治疗血脂代谢紊乱，减少尿蛋白是治疗糖尿病肾病的关键4。对于糖尿病肾病的治疗，西医药主张在控制血糖的基础上应用降压、调脂、改善微循环药物，但往往临床疗效欠佳，目前尚无特效的西药能有效的阻止肾功能损害的进程。近年来，中医药在糖尿病肾病的治疗中发挥了重要作用，采用中医药治疗本病遭到越来越多的重视。中医学以为糖尿病属于“消渴范畴，根据“三消分类，消渴又分为上、中、下三消，而糖尿病肾病又属于“下消范围，刘完素在（三消论）中记载:“若渴而饮水不绝，腿消瘦而小便有脂液者，名曰肾消。故糖尿病肾病中医又称为“肾消“消肾“尿浊。（景岳全书）中记载:“下消者，下焦病也，小便黄赤，为淋为浊，如膏如脂其病在肾。可见糖尿病肾病病位在肾，可涉及五脏六腑，病性为本虚标实。发病早期，病位在脾肾，主要表现为气阴两虚，气虚无力运血，阴虚脉道通行不利，至肾络瘀阻;患病日久，气虚伤血，阴损及阳，脾肾气血亏损，水湿津液不化，湿浊内生;晚期则肾脏虚衰，阴阳衰败，湿浊瘀毒内留，则见倦怠乏力、自汗盗汗、腰膝酸软、小便频数、肌肤甲错、水肿等症状。气阴两虚、络脉瘀阻、湿浊内停为糖尿病肾病的主要病机。结合多年临床经历，确立了益气滋阴、活血泄浊的治法，自拟益气滋阴活血泄浊法治疗本病，可谓是标本兼顾，切中病机。方中黄芪味甘，性微温，功擅益气固表、利水消肿，为补气之要药，气旺则促进血行。同时当代药理学以为黄芪含有的效成分黄芪多糖、皂甙、黄酮等，有很强的生物活性，能很好的改善脂质代谢、抗氧化、去除氧自由基、扩张血管、改善微循环、促进细胞代谢及提高人体免疫力，能很强的保护肾脏、利尿、降低尿蛋白，进而减轻肾脏的病变程度5。生地黄填精益髓、滋补阴精;山药双补脾肾，既补肾固精，又补脾以助后天生化之源;山茱萸补肾养肝;生地黄、山药、山茱萸合用补肺脾肾，共奏三阴并补之功;同时当代药理学以为地黄含有的有效成分能有效地降低血糖，实验表明地黄不仅能降低正常家兔血糖，而且对氯化铵引起的高血糖也有明显效果6。山茱萸的有效成分对四氧嘧啶和肾上腺性糖尿病大鼠有良好的降血糖作用，同时能抑制脂质的过氧化，抑制肾上腺素和肾上腺皮质激素的分泌，进而促进脂肪分解7;实验表明山药能降低小鼠的血糖和血脂含量，提高肝糖元和心肌糖元的含量，促进血糖利用，降低血清脂质浓度8。泽泻能利湿进而泄肾浊，同时能减轻熟地黄之滋腻;茯苓功能淡渗脾湿，加强山药健运之功;茯苓与泽泻相须为用共泄肾浊，助真阴得复;牡丹皮能清泄虚热，可制山茱萸之温涩。同时当代药理学以为泽泻含有的有效成分具有明显的降低血糖、降低血脂和保护胰岛组织免受损伤的活性9。红花、丹参、生大黄三药活血化瘀通络，可疏通肾脏血管，改善肾脏血流量。同时当代药理学以为丹参所含的有效成分具有改善微循环、降低血清胆固醇、耐缺氧、抗炎、抗氧化等作用;更值得关注的是丹参还能通过改善肾脏的微循环、抑制成纤维细胞的增殖，进而改善肾功能10。生大黄有泄浊毒、行瘀血作用，同时当代药理学以为大黄能不仅能利用体内的氨合成蛋白质，起到降低尿素氮作用，还能促进胆汁排泻，进而减轻胆固醇在体内的蓄积11。巴戟天性味温补肾阳，于本方阳中求阴之意。诸药合用共奏益气滋阴、活血泄浊之功。本次研究结果表明，治疗组总有效率为6333%高于对照组;治疗组治疗前后TC比拟，P005，具有显著性差异，TG、LDLC比拟，P001，具有极显著性差异;对照组治疗前后TC、TG、HDLC、LDLC比拟，P005，无显著性差异，治疗组和对照组治疗后比照TC、LDLC比拟，P005，具有显著性差异，TG比拟，P001，具有极显著性差异，可见对血脂的治疗，治疗组明显优于对照组;治疗组治疗前后血肌酐、尿素氮比拟，P005，具有显著性差异，对照组治疗前后血肌酐、尿素氮比拟，P005，无显著性差异，治疗组和对照组治疗后血肌酐、尿素氮比拟，P005，具有显著性差异，可见益气滋阴活血泄浊法能明显改善糖尿病肾病患者的肾功能，其机制可能与益气滋阴活血泄浊法能显著改善脂质代谢有关。