妊娠期糖尿病研究-精品文档.docx

妊娠期糖尿病研究妊娠期间糖尿病包括妊娠合并糖尿病即孕前糖尿病PGDM和妊娠期糖尿病GDM。GDM是指妊娠前血糖无任何异常，妊娠后出现不同程度的糖代谢受损，是妊娠期最常见的并发症之一，其发病机制复杂，与遗传因素、环境因素及生活方式有关。GDM影响全球1%14%的妊娠期妇女，被以为是一个高风险的状态，虽大多数GDM孕妇产后糖代谢可恢复正常，但目前有证据有力表明，患有GDM的孕妇在以后的生活中患2型糖尿病风险及心血管疾病风险增加，因而需引起足够重视，孕妇应做好孕期及产后的血糖、体质、饮食管理，现对GDM的最新研究进展作一综述。1流行病学随着全球2型糖尿病和肥胖患病率的增加，GDM的患病率也在逐步增加，各国对GDM的诊断方法和评判标准尚未统一，所以报道的GDM发生率差异较大，为1%14%。在国际糖尿病和妊娠协会研究组IADPSG于2010年提出的最新GDM诊断标准中，诊断阈值有所降低，使GDM的检出率约17.8%进一步提高。2高危因素有研究发现，孕妇高龄年龄大于或等于35岁，肥胖孕前体质量指数BMI28kg/m2，有多囊卵巢综合征病史，家族一级亲属中患有2型糖尿病均是GDM的危险因素。既往有GDM史、生产过宏大儿或有反复流产史也会增加此类患病风险。另外，假如孕妇体质量增长过快，超过每周1kg甚至更多，或母体空腹尿葡萄糖阳性，胎儿体质量增长过快或出现羊水太多，也应警觉有发生GDM的可能。3病因及机制GDM的病因至今尚不明确，与遗传因素、环境因素及生活方式有关。目前有研究报道，妊娠中、晚期孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素hPL、黄体酮、雌激素9在GDM孕妇体液中水平异常。以hPL为例，hPL可将孕妇代谢侧重点偏向脂代谢，将机体的糖节约供胎儿发育，其分子机制可能为自由脂肪酸的增加改变了胰岛素敏感性。炎症细胞因子是一大类发现与GDM发病机制相关的因子，肿瘤坏死因子-TNF-和白介素-6IL-6在GDM孕妇机体中高表达，TNF-可削弱胰岛素信号通路和细胞功能，可能是GDM的直接发病机制之一；瘦素是一种蛋白激素，在机体中整体调控胰岛素分泌、葡萄糖利用、糖原合成和脂肪代谢，瘦素和瘦素受体在胎盘中高表达，在GDM患者的循环体系中高表达，抑制胰岛素的分泌可能是瘦素诱发GDM的机制之一；脂肪细胞因子是脂肪组织分泌的血浆蛋白，在肥胖患者中显著下调，脂肪细胞因子具有胰岛素增敏功能，可刺激骨骼肌细胞的葡萄糖吸收，并抑制肝细胞的糖原合成。脂肪细胞因子在正常孕妇中出现适当分泌下调，在GDM患者中出现异常分泌下调，提示其下调与GDM的发病机制相关。其他与GDM相关的炎症细胞因子还包括脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白AFABP、视黄醇结合蛋白RBP-4、抵抗素Re-sistin、内脏脂肪素Visfatin等。最近有研究还发现，在GDM患者胎盘中miRNA-518d异常表达导致对PPAR的异常调控22。GDM患者血浆中的FABP4、PTEN的分泌水平升高调节受体细胞的胰岛素敏感度；GDM患者中胎盘生长因子的低表达削弱了胰岛细胞的增殖能力等。体内相关因子的改变使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，以到达降低糖利用率知足胎儿发育需求的目的。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化，使原有糖尿病加重或出现GDM。因而，目前对GDM的主要揣测为妊娠期糖利用率调节机制异常，使胰岛素的分泌不能知足机体对胰岛素的需求，即出现GDM。4临床症状GDM孕妇可能会出现一些与糖尿病相关的表现，如多饮、多食、多尿等，或出现皮肤瘙痒、易疲惫等，但大多数的GDM孕妇临床表现上无明显症状，常因症状不典型被忽略，通常是进行常规产检后发现存在糖耐量异常，GDM大部分发现于妊娠中、晚期孕妇。因而需要对GDM相关的高危因素引起重视，尽可能做到一级预防。5诊断方法及标准临床常用的GDM诊断标准主要有世界卫生组织WHO、美国糖尿病协会ADA和美国国家糖尿病数据组NDDG等标准，在国际糖尿病和妊娠协会研究组IADPSG于2010年提出的最新GDM诊断标准中，建议所有无显性糖尿病诊断的孕妇均应接受75g葡萄糖耐量试验OGTT，目前国际上主流的GDM组织均建议使用基于Vanderijst等26研究提出的关于GDM诊断的OGTT新标准，即在孕周2428周进行75gOGTT。试验前3d正常饮食、正常体力活动，试验前1d，晚餐后禁食814h至次日晨。检查时先测定空腹血糖，然后口服75g无水葡萄糖溶于300mL水中，5min内服完，分别测定服糖后1、2h静脉血血糖水平。根据空腹血糖大于或等于5.1mmol/L、1h血糖大于或等于10.0mmol/L、2h血糖大于或等于8.5mmol/L，有1项或1项以上到达或超过标准则诊断为GDM。如孕妇有高危因素，则可能早期需做1次OGTT试验，若晚期胎儿增长过快或出现羊水太多，也需要再复查1次。6GDM的影响GDM属高危妊娠，对母体胎儿及新生儿均存在影响。孕妇存在生殖泌尿道感染、流产、早产、羊水太多的风险，并且可能合并妊娠期高血压甚至子痫前期，最严重时出现酮症酸中毒，危及孕妇及胎儿健康。GDM还是宏大儿的直接影响因素，经阴道分娩时会增加难产的产伤风险，进一步增加剖宫产率。若GDM合并对血管的损害可能导致胎儿生长受限FGR，同时发生胎儿畸形可能性增加。另外，胎儿高血糖会使胎儿发生胰岛素分泌增加症，导致新生儿出现反响性低血糖，同时，高胰岛素血症具有拮抗糖皮质激素作用，影响胎儿肺外表细胞型活性物质合成及诱导释放，使胎儿促肺泡外表活性物质产生、分泌减少，造成新生儿呼吸窘迫综合征，是新生儿常见的死因之一。固然绝大部分孕妇产后血糖可自然恢复正常，但孕妇及胎儿远期健康仍遭到影响。孕妇2型糖尿病的发生率是非GDM孕妇的7倍，中年后出现心脑血管疾病，脂代谢异常的发生率也明显增加。子代在生长发育经过中出现肥胖或超体质量、发生2型糖尿病的风险也同样增加。7GDM孕期管理GDM治疗应个体化综合管理，包括监测血糖、饮食控制、运动疗法、药物治疗。孕期应规律检测毛细血管全血血糖，非药物治疗血糖控制不佳或孕期应用胰岛素孕妇天天需检测7次血糖，三餐前30min。三餐后2h和夜间血糖。而非药物治疗血糖控制稳定的孕妇天天测3次或每周至少1d行全天7次血糖监测。血糖应控制在餐前小于或等于5.3mmol/L，餐后2h6.7mmol/L，夜间不低于3.3mmol/L，糖化血红蛋白HbA1c5.5%，且尿酮体阴性。饮食控制是治疗GDM的主要方法，尽量少食多餐，天天67顿为宜，既要保证和提供妊娠期所需热量和营养，又要避免餐后高血糖及过分控制饮食，导致饥饿性酮症，才能保证胎儿生长发育正常。适度运动可改善胰岛素抵抗，一项前瞻性研究中发现，在妊娠期间进行运动锻炼，天天3040min的步行等强度温和的有氧运动，不仅可预防GDM的发生，还可降低发生2型糖尿病的风险。运动经过中注意水和食物的补充。多胎妊娠，宫颈机能不全，有前置胎盘、前兆流产或早产等风险的孕妇应评估运动风险。对于饮食控制及运动治疗后血糖仍不理想者，胰岛素因其大分子蛋白不通过胎盘，成为治疗GDM的首选药物。从小剂量开场，根据血糖情况调整胰岛素用量。同时GDM孕妇孕周28周后需严密监测胎动。8GDM分娩期管理GDM是高危妊娠，因而需要把握好分娩机会。孕妇血糖控制情况及胎儿情况良好时，应选择孕周3940周终止妊娠，尽量不超过预产期。若血糖控制不满意，出现母儿并发症或既往有不良产史者，根据病情决定，终止妊娠机会应个体化。GDM本身无剖宫产指针，但若孕期血糖控制欠佳、胎儿偏大或既往有不良产史，如死胎、死产史者应适当放宽剖宫产指征。9GDM产后管理推荐所有的GDM患者在产后612周进行随访，了解产后血糖恢复情况，指导养成良好生活方式，适当运动及平衡饮食，鼓励母乳喂养。10小结GDM是育龄妇女最常见的妊娠并发症，2010年国际糖尿病和妊娠协会研究组IADPSG基于HAPO结果制定的GDM诊断标准被ADA采纳并推荐，此标准成为GDM最新诊断标准，使GDM的检出率进一步提高。IADPSG建议所有没有显性糖尿病诊断的孕妇均应接受75gOGTT试验，临界值分别为空腹血糖5.1mmol/L，1h血糖10.0mmol/L，2h血糖8.5mmol/L，建议只要有单一的葡萄糖阈值在OGTT试验中表现异常就接受GDM的诊断。GDM的孕妇母儿近、远期并发症较多，包括胚胎及胎儿发育异常、宏大儿，羊水太多，妊娠期高血压疾病，糖尿病酮症酸中毒。尽管分娩后大部分产妇血糖可恢复正常，但其远期糖尿病和心血管疾病发生概率增加。GDM母亲的后代在成年生活中具有代谢性疾病，例如糖尿病、肥胖和心血管病的高风险。GDM初始治疗包括饮食修改、血糖监测和适度的锻炼，一项纳入29个随机对照试验和11487例孕妇的荟萃分析表明，改善生活方式可降低在妊娠期患糖尿病的风险18%95%CI：5%30%。当膳食管理并未到达预期的血糖控制效果时，胰岛素是孕妇首选的药物治疗。假如能够在孕期或产后对疾病进行干涉、对血糖水平进行管理监控，能在很大程度上降低其近、远期并发症的高风险。因而，对于GDM疾病进行综合性的研究，了解其发生发展及转归，对于认识GDM、指导临床治疗、监督干涉与管理具有非常重要的临床意义。综上所述，随着糖尿病发病率日益升高，以及GDM筛查诊断遭到广泛重视，GDM患者不断增加。GDM严重危害孕妇、胎儿和新生儿的健康，因而需要对GDM疾病机制深化研究，以知足诊断和治疗方法进步的需求。