特殊困难群体医疗救助基金管理办法.docx

特殊困难群体医疗救助基金管理办法第一章总则第一条为进一步健全社会救助制度，保障特殊困难群体的基本生活，救济因病致贫、大病返贫等特殊困难群体，设立特殊困难群体重特大疾病医疗救助基金。根据财政部、民政部（关于印发城乡医疗救助基金管理办法的通知）精神，结合新区实际，制定本办法。第二条本办法所称特殊困难群体重特大疾病医疗救助基金，是指通过新区公共财政预算、社会各界捐助等渠道筹集，用于新区困难群众患重特大疾病无力筹措治疗费用或治疗后经各类医疗保险报销、民政大病医疗救助、临时救助，个人支付医疗费用仍负担过重的补充医疗救助专项基金。第三条重特大疾病医疗救助基金的基本原则：政府引导和社会介入的原则；发展可持续的原则；公开、公平、公正的原则；基金救助与个人负担相结合的原则；专款专用的原则。第四条建立新区重特大疾病医疗救助基金专户，用于办理基金的筹集、核拨、支付等业务，实行分账核算，专项管理，专款专用。第二章资金筹集第五条重特大疾病医疗救助基金来源主要包括：一新区财政根据本地区开展医疗救助工作的实际需要，在公共财政预算中安排的除省市政策规定的民政医疗救助资金之外的，专项用于困难群众的医疗救助资金；二企事业单位和其他组织、团体、个人的捐助资金；三医疗救助基金构成的利息收入。第三章救助对象和条件第六条救助对象一具有本辖区户籍的城市三无人员、城乡低保人员、农村五保人员、孤儿、重点优抚对象及新区社会保障局、新区农林水务局认定的其他困难群众及扶贫对象。二具备下面条件之一的困难群众，根据一事一议的原则，召开专题会议，进行给予式救助：1.新区登记注册单位已缴纳社会养老保险半年以上的困难职工不包括其家属；2.新区工商部门登记注册的生活困难个体工商户；3.新区生活2年以上的暂住困难人口需持有公安部门签发的暂住证。第七条下列人员可申请医疗救助：一救助对象因病含不属于第三方责任的意外伤害性事故在医疗保险定点医疗机构就医，经各类医疗保险报销、重特大疾病医疗救助、临时救助后，个人支付医疗费用仍负担过重，明显超过其家庭承受能力，并造成生活严重困难的；二救助对象因患重特大疾病需要住院治疗，但一次性个人支付治疗费用数额宏大，其家庭无力支付或无法及时筹措的。第八条重特大疾病医疗救助基金申请家庭应积极参加城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。对未参加上述医疗保险的，根据救助标准的50%予以救助，一次性救助金额不超过3万元。第九条因下列情形之一产生的医疗费用，不属于重特大疾病医疗救助范围：一危害国家公共秩序和社会公共安全的；二介入政府明令禁止的非法组织活动的；三不能提供有效收据或原始证实的，提供虚假证实和涂改、伪造原始单据的；四本身违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒和赌博等引发的伤害；五交通肇事、医疗事故等责任事故及人身伤害中应由第三方承当赔偿责任的部分；六成心违背交通法规和安全生产规定造成的人身伤害及工伤的；七变性、镶牙、整容等非疾病治疗的；八法律、法规和政策规定的其他情形。第四章救助方式和救助标准第十条重特大疾病医疗救助基金救助方式分为预借式救助和给予式救助：一预借式救助，也称医前或医中救助，是指新区困难群众因患重特大疾病住院治疗前或住院治疗经过中，由于其家庭无力筹措费用或无法继续治疗时而申请暂借但需要事后归还的应急救助。预借式救助根据预估医疗费用数额，按规定比例预借救助基金，患者在申请各类医疗保险报销、民政大病医疗救助、临时救助、给予式救助时进行扣收。二给予式救助，也称为医后救助，是指新区困难群众因患重特大疾病住院治疗后，住院治疗花费宏大，在各类医疗保险、民政大病医疗救助、临时救助后，个人支付医疗费用负担较重，造成其家庭基本生活困难，可申请一次性给予式救助。第十一条医疗救助基金的救助标准一预借式救助标准1.新区困难群众因患重特大疾病住院治疗，所住医院可直接结算基本医疗保险报销、民政大病医疗救助费用，预估治疗费用在10万元下面的，不予预借救助。预估治疗费用在10万元以上的，根据预估治疗费用分段累加预借救助的方式，详细救助比例为：10万元下面的部分根据5%予以预借救助；10-15万元之间的部分根据20%予以预借救助;15-20万元之间的部分根据40%予以预借救助；20万元以上的部分，原则上根据40%-50%予以预借救助，详细救助比例、金额由相关会议议定，酌情救助。2.新区困难群众因患重特大疾病住院治疗，所住医院暂不能进行基本医疗保险直接报销结算，所需住院治疗费用暂由个人全部垫付，预估治疗费用在3万元下面的，不予预借救助。预估治疗费用在3万元以上的，根据预估治疗费用分段累加预借救助的方式，详细救助比例为:10万元下面的部分根据30%予以预借救助；10-15万元之间的部分根据50%予以预借救助；15万元以上部分根据60%予以预借救助，最高预借救助金额不超过9万元。二给予式救助新区困难群众因患重特大疾病住院治疗后，治疗花费数额宏大，经各类医疗保险报销、民政大病医疗救助、临时救助后，仍需负担巨额费用的，剩余费用在3万元下面的，不予给予救助。剩余费用在3万元以上的，根据剩余费用分段累加给予救助的方式，详细救助比例为：6万元下面的部分根据20%予以给予救助；6-10万元之间的部分根据40%予以给予救助；10-15万元之间的部分根据50%予以给予救助；15万元以上的部分根据60%予以给予救助，原则上一次性给予救助不超过10万元。第十二条重特大疾病医疗救助基金审核时需核减下列费用：一医疗机构减免的费用及大病统筹支付费用；二参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险应报销的部分；三医疗救助对象参加其他各种商业保险支付或赔付的医疗保险费；四申请人所在单位或相关单位承当报销或补助的费用和家庭成员所在单位为其报销或补助的费用；五民政部门救助、社会慈善团体赞助和个人捐助的费用。第五章救助程序第十三条申请程序一申请人向所在地镇人民政府提出申请，并填写（特殊困难群体重特大疾病医疗救助基金申请表），同时提供下面相关证实材料：1.患者及代为申请人户口本、居民身份证原件及复印件，若代为申请人不属于患者家庭成员，还需要有患者本人签字认定的委托书；2.二级甲等以上医疗机构出具的患病诊断证实原件；3.申请预借式救助的，需提供新区卫生局聘请专家组做出的预估治疗费用书面证实材料；4.申请给予式救助的，要提供基本医疗保险定点医疗机构出具的诊断证实、原始病历、费用结算明细单、正式医疗收费凭证等有关票据原始票据被有关单位留存的，应当出具由该机构加盖印章的票据复印件，及各类医疗保险、民政大病医疗救助、临时救助的凭证和社会捐赠、互助帮困情况等相关材料。二镇人民政府在收到申请后，在3个工作日内完成对相关证实材料的完好性、真实性的审核，并进行入户调查，核实申请人具体家庭状况家庭收入、不动产、种植业等相关状况进行核算和采集影像资料，填写入户调查表。对不符合条件的，要书面告知申请人，并讲明理由。对符合条件的，在（特殊困难群体重特大疾病医疗救助基金申请表）中签注意见，并由镇人民政府主要负责人签字，加盖镇人民政府公章后报新区社会保障局，并在相关村社进行公示，公示内容包括家庭基本情况、所患病种、就医医院、预估治疗费用等，公示时间不少于3天，并留存明晰的影像资料。对公示中有异议的，镇人民政府要及时调查核实，对确实不符合条件的，要及时反应新区社会保障局，以终止审核审批程序。并向申请人做好解释讲明工作。三新区社会保障局在接到镇人民政府上报的材料包括公示影像资料后，应在5个工作日内进行复审核实，通过集体研究及时审批。对申请预借式救助或给予式救助金额在3万元下面的，由新区社会保障局召开专题会议研究决定救助金额。对申请救助金额在3万元以上的，由新区社会保障局召开专题会议研究提出救助金额，并上报新区管委会分管领导审签。对部分因资料不详、票据不清的，新区社会保障局要及时通知申请人补充、完善资料。对不符合申请重特大疾病医疗救助基金条件的，委托镇人民政府书面通知申请人，并讲明理由。第十四条对申请重特大疾病医疗救助的要在民政救助后一个月内提出申请，超过一个月未提出申请救助的，视为自动放弃，不再受理。第六章基金管理第十五条重特大疾病医疗救助基金管理一新区财政局将重特大疾病医疗救助基金列入财政预算，根据人口规模增长情况按一定比例预算。二新区社会保障局设立新区重特大疾病医疗救助基金专户，用于办理资金的收入、支付、结算划转等业务；为便于及时救助，财政局应将预算资金及时足额拨付重特大疾病医疗救助基金专户。三新区社会保障局应根据审核审批的救助标准将资金从基金专户支付给申请人，可直接向就医医院支付，可以以直接银行账户划拨，确保救助基金及时到位、专款专用。四新区社会保障局建立医疗救助基金使用台账，按时向财政、审计等相关部门报送报表，年底向新区财政局提交决算报告表，并通过网络、媒体等平台将上年度基金收入、支出、结余等明细情况向社会公开，接受公众的监督，并接受监察审计局、财政局的监督和审计。第七章附则第十六条本办法由社会保障局负责解释。第十七条本办法自下发之日起施行。