医保局工作总结及2020年工作计划.docx

医保局工作总结及2020年工作计划1、扎实推进“学懂精树活动。以严明纪律为重要抓手，打造高素质过硬队伍为重要举措，争创“让县委放心、让百姓满意工作部门为重要载体，扎实开展“学理论、懂规矩、精业务、树形象活动。组织开展“精业务学习培训会22场次，业务牵头人轮流授课，让大家尽快熟悉业务，把握流程，提升服务本领。围绕“最满意、最不满意、最想做，开展“谈上周讲本周例会43次，“谈上月讲下月例会10次，倒逼大家“思中干、干中思，较好地将百姓需求落到实处。督导全体干部职工争做“四种人，即争做带头人、明白人、责任人和代言人，全局上下构成了心往一处想，拧成一股劲，真抓实干，再创辉煌的良好工作局面。2、开展“打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动。制定出台（县“打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动施行方案），将活动分为“启动筹备、组织施行、督查推进和总结提升四个阶段,共计36项任务,详细到单位、明确到科室、细化到个人。召开全县医疗保障暨打击欺诈骗保工作推进会，依法查处医疗保障领域违法违规行为。集中宣传月期间，共收缴违约金30万余，追缴基金13.97万元，约谈定点机构16家。3、推进异地就医直接结算集中宣传月活动。采取“七字诀、八个一、九讲清、十必进等措施，推进异地就医直接结算集中宣传月活动，营造“让异地就医政策人人知晓，让异地就医结算愈加便捷高效的社会气氛。截止10月底，共办理异地就医3315人，与比去年同期相比增加103%，其中省内2753人、省外562人；办理转院备案5446人，与去年同期相比增加102%，其中省内4424人、省外1022人。（县医保局强化异地就医直接结算集中宣传）经历做法被（医疗保障工作简报）第17期采用，向全省推介。4、创新“医疗保障1+2监管机制。经十二届县委全面深化改革委员会第二次会议审议通过。重点围绕“六有要求，即有目的、有责任、有监督、有评价、有考核、有制度，构建定点医药机构闭环管理体系，推行定点医药机构黄、红、黑等级监督管理简称“3H监管机制，创立定点医药机构“三无四优“无虚假、无欺诈、无骗保“百姓健康优先、医疗服务优质、程序扁平优化、基金运行优良示范点，环环紧扣、平衡用力，到达目的由宏观变量化、责任由抽象变详细、任务由“虚变“实、管理由“敞口变闭环、考核由柔性变刚性，加强现代下医疗保障更具针对性、实效性，建设一批具有样板作用和典型效应的定点医药机构，提高医疗保障质量的叠加效应。5、强力推进“勿忘初心、谨记责任主题教育。对照市委“三个怎么办和县委“四个反思，以群众反映的堵点、痛点问题为突破口和切入点，深化城区医院、药店、乡镇医院以及建档立卡低收入户等，组织开展不同层次、不同人员、不同类别座谈会38场次，“查找不满意，追求更满意，全力落实“四个怎样怎样聚神干事创业、怎样聚合当好领头羊、怎样聚力“三无四优、怎样聚焦百姓口碑。坚持以大众为主，以保障和改善民生为导向，组建“勿忘初心、谨记责任医保政策宣讲团，分成10个宣讲小组，分赴全县40个乡镇场、街道，进行医保政策巡回宣讲，有效提高城乡居民的政策知晓率，使医保政策愈加公开透明、深化人心。组织全体党员参观“家就是岛，岛就是国时代楷模王继才同志先进事迹展览和“梦笔长征胡粤海作品展，赴干部教育基地宿北大战纪念馆、彭雪枫纪念馆开展现场教学，鼓励党员干部进一步提高责任意识、大局意识、服务意识，在本职岗位上尽职尽责，发挥党员模范带头作用。二2019年主要目的任务完成情况1.县政府民生实事项目落实为民办实事项目，聚焦“两不愁三保障，抓实“四道保障线，扎实推进医疗扶贫，坚决打赢健康扶贫攻坚战。全县医疗救助29753人次，救助金额4070.19万元，其中，“一站式救助29254人次，救助金额3366.72万元；手工式救助499人次，救助金额703.47万元。2.单位职能工作完成情况重点做好城镇职工和城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、生育保险，药品、医疗器械和医疗服务价格管理、医疗救助等工作。1审核职工医保零星报销材料2151份，其中转外住院报销材料1363份，门特门慢报销材料788份，费用总额3064.99万元，统筹支付1625.41万元，救助金支付58.35万元，个人账户支付12.36万元，基金支付总额1696.12万元。2审核居民医保材料17834人次，费用总额24139.63万元，统筹支付7246.82万元，其中门特门慢4042人次，总费用1170.75万元，统筹支付372.02万元。3接收县内医院上报意外伤害外伤材料13119份，其中不符合正常外伤5440条。审核异地外伤材料915份，其中111份不符合正常意外伤害。4生育保险医疗费、生育津贴及一次性营养费分别支出496.6万元、1190.6万元和161.71万元，享受待遇分别为2081人次、1066人次、1371人次。5工伤保险待遇审核1103人次，支付各项工伤保险待遇2332.20万元，其中按月领取抚恤金人员65人、工亡12人、领取伤残津贴9人。6办理门诊慢性病补助证5551人，门诊特殊病补助证3097人。7办理异地就医3315人，与比去年同期相比增加103%，其中省内2753人、省外562人；办理转院备案5446人，与去年同期相比增加102%，其中省内4424人、省外1022人。三工作中存在的问题与缺乏一是医保基金结余率过高问题。估计今年底累计结余15.76亿元，累计结余率为124.09%，累计结余率较大的原因是2017年原新农合与城镇居民合并，执行市级医保政策（市基本医疗保险付费管理办法试行）宿政办发2017180号，医疗机构发展受限、门诊报销取消、参保患者报销比例降低转外就医实际报销比例仅为10%20%，2016年之前累计结余4.78亿元，而2017年、2018年分别结余达3.75亿元、3.81亿元。二是医保基金监管气力薄弱。全县定点机构多，专业人员配比缺乏，监管不能全覆盖。部分定点医药机构从本身利益出发，通过开大处方、卖高价药、违规收费、重复收费、提高标准收费等方式，实行小病大治、过度诊疗，使参保群众固然享受了医疗补助，但本质上多花了很多冤枉钱，得不偿失。三是乡镇医保服务经办能力缺乏。乡镇医保服务人员素质参差不齐，业务能力和水平还需进一步学习、提高，乡镇医保服务网络、平台设施建设不到位，未能有效开展工作。二、2020年工作计划一工作目的、思路与措施1、工作目的根据“以收定支、收支平衡、略有结余的原则，当年度基金结余率控制在10%以内；定点医院异地就医直接结算覆盖率到达100%；优化报销流程，报销费用在30个工作日内拨付到位；全县建档立卡低收入农户参保率到达100%；城乡居民基本医疗保险参保率96%以上；对符合救助条件人员，对其补偿目录范围内的个人自付费用，按不低于70%比例给予救助；智能化监管定点医院覆盖率到达100%；做好医药价格服务和药品耗材招标采购工作；做好其他工作。2、工作思路与措施1稳固成果，切实解决群众反映的痛点、堵点问题。继续加大医保政策的宣传力度，充分利用各种宣传工具和宣传形式，及时把党和政府的新医保政策送到千家万户。主动做好与税务部门的协调工作，确保城乡居民医保“应保尽保目的实现。坚持从实际出发，围绕工作中出现的痛点、堵点问题，通过扎实、细致的工作了解群众所想、所盼、所怨、所急，为政府在医保谋划全局，破解难题，做好前瞻性研究方面提供有效服务。2强化监管，有效维护参保群众权益。持续推进“医疗保障1+2监管机制，进一步细化协议管理内容。加大检查和投诉受理的查处力度，对医保的投诉，要认真受理，对投诉情况属实的要严格根据协议规定，追查责任，切实维护参保人员权益不受损害。3科学管理，确保医保基金安全运行。始终保持清醒的头脑，坚定不移地执行“专款专用收支两条线的医保基金管理规定。大力提高基金的有效使用率，一切从维护参保人员亲身利益出发，珍惜慎用医保基金每一分钱，在医保政策内最大限度发挥好医保基金的使用率。积极配合各级财政、审计部门做好医保基金的审计督查工作，确保基金完好性和安全性。4精准施策，加快推进脱贫攻坚工作。聚焦“两不愁三保障，抓实“四道保障线，进一步降低建档立卡低收入人口在我县医院住院报销起付线，降低乙类药自付比例，增加大病报销范围，纳入医疗救助行动，提高年度报销限额，确保低收入人口在县域范围内住院费用的自付比例控制在10%以内，以减轻其个人负担。组织精干气力，借助市县医保系统联动监管平台，但凡涉及建档立卡低收入人口住院待遇保障的，一律纳入监管范围，但凡纳入监管范围的，一律到达“四道保障线，让医保政策落得了地、兜得住底，确保不落一人，不少一人。二改革创新的重点工作和事项，排出详细清单持续推进“医疗保障1+2监管机制落地见效。三结合实际情况，单独排出重点民惹事项落实为民实事项目，扎实推进医疗扶贫。四重大项目、重点工程和时间节点安排。五在全市、全县有望进位次、上台阶的工作县医保局承当市高质量发展第36项指标“异地就医定点医院联网覆盖率。