帕金森病外科治疗研究.docx

帕金森病外科治疗研究帕金森病，又名震颤麻木，是一种多发于中老年人的中枢神经系统慢性变性疾病。临床上以运动减少、肌张力加强、震颤和姿势步态异常为主要症状，由纹状体和黑质中的多巴胺能神经元的变性所致。确实切病因尚不明确，为采取针对性的治疗手段增加了困难。在左旋多巴问世之前，外科手术曾是治疗的主要方法，但其可导致肢体瘫痪等严重并发症。随着左旋多巴的问世，的外科手术治疗逐步被人们遗忘。然而，左旋多巴长期应用后常出现药效减退及药物并发症等，这促使人们重新重视的外科治疗。目前，随着手术技术及立体定向技术的发展，外科治疗的有效性和安全性已经得到肯定。手术方法有脑内核团立体定向毁损术、脑深部电刺激术以及细胞移植和基因治疗。脑内核团立体定向毁损术手术方法局麻下安装立体框架，行或扫描，运用计算机工作站图像重建靶点计算定位和坐标绘画方法计算靶点相结合，配合微电极，确认靶点，再由射频电极电生理确认靶点与内囊、视束等重要构造的毗邻关系，最终确定靶点。先给予低温可逆性毁损，患者症状有所改善、无异常神经功能改变后，给予高温永久性毁损。毁损经过中严密观察患者的运动、感觉、语言、视力、视野及意识情况，如有异常，立即停止毁损。靶点选择单靶点定位，立体定向射频毁损术治疗的主要靶点集中在丘脑腹中间核、苍白球内侧部、丘脑底核。与脑深部电刺激术基本一致。毁损术主要用于震颤，效果显著，而对其余症状改善较少；毁损术对于的僵硬、运动缓慢效果好，但对震颤消除不完全；毁损术能够消除的多数症状。但目前对于毁损术的报道较为少见，其术后疗效及风险有待观察。双侧或单侧的多靶点手术则为上述靶点的组合手术：有研究显示同侧丘脑底核丘脑腹外侧核毁损术术后患者最近改善率优于同侧丘脑底核苍白球腹后部毁损术和同侧苍白球腹后部丘脑腹外侧核毁损术。其除了可最大程度地缓解症状、提高症状改善率外，尚对症状复杂的中、晚期患者具有较为满意的疗效。疗效有研究以为，对诊断明确，级，初服多巴类药物有效，尤其对单侧肢体累及行毁损术手术效果更好。对启动困难、姿势反射障碍、吞咽困难等中轴症状手术效果差。对痛性痉挛、肢体麻木及异样感等疗效也不肯定。有研究对例患者行立体定向核团毁损术，随访个月，显效例，占；有效例，占；无效例，占；总有效率为。另外，国内外大量文献显示，毁损术后可能出现偏瘫、构音障碍及智能减退等永久性并发症，且靶点选取不准确和不完全的靶点毁损，通常会引起症状的复发，毁损术治疗的疗效和安全性与适应证的把握、靶点选择、靶点位置及毁损灶大小有直接关系。因而行毁损术时应严格把握手术适应证、个体化靶点选择及准确定位以提高患者疗效。优缺点优点：对症状缓解理想；应用于临床较久，技术操作成熟；损伤小，老年人可以耐受手术。缺点：存在颅内出血、面瘫、构音障碍、吞咽困难、视力障碍、偏身投掷症等并发症：部分并发症可为永久性的；手术后存在复发风险；行双侧手术后出现术后反响及术后并发症的发生率高，且手术难度大、风险高。脑深部电刺激术方法脑深部电刺激术，多项选择用埋藏式电刺激系统，一般由植入电极、皮下接收器及电刺激部分组成。患者在局麻下安装立体定向头架，行头颅或扫描确定刺激的靶点。然后在立体定向仪引导下将电极植入到刺激的靶点，并将电极暂时固定于骨孔处。术中先进行试验性刺激，观察效果，调整刺激参数，如刺激效果满意，则行全麻，将脉冲发生器植入胸部锁骨下皮下，将皮下导线连接脉冲发生器和脑内植入电极。如术中刺激效果不理想或无法观察效果，则于术后开启临时脉冲发生器，如症状改善，效果明确，再在全麻下将脉冲发生器植入皮下。靶点选择与核团毁损术类似，也集中在个靶点，即、和。：电刺激丘脑可使患者的震颤明显改善。但对的其他症状，如运动徐缓、肌强直、步态障碍和药物产生的不自主运动等效果不理想。且双侧症状患者需行双侧微电极植入术，手术创伤大，并增加了潜在感染的可能性。因而对刺激已逐步被和等作用更广的靶点所替代。和：和的能显著改善帕金森病患者的震颤、运动徐缓、肌强直、运动异常和药物产生的不自主运动、姿势和步态障碍等症状。近来研究显示优于。有一项随机对照试验显示刺激或后两组患者日常生活能力、意识、情感等方面无明显差异，但刺激后患者药物使用量较组减少，患者生活质量评分显著高于组。另一方面，等分析例患者分别接受和，发现组患者总体运动改善症状较组无显著差异，而组患者忧郁症状发生率显著低于组。目前尚缺乏直接的和有效性和安全性的临床对照实验。另外，近期在桥脑脚核，的研究结果中表明，对桥脑脚的适宜刺激，能够适度改善步态、姿势等异常，对帕金森非运动症状非但没有不良影响，且能够改善睡眠、认知这两种严重影响患者的非运动症状。但目前在世界范围内对的研究甚少，还缺乏以得出可靠的结论以大量应用于临床。疗效脑深部电刺激术治疗帕金森病已被广泛应用。其显著的治疗效果也被大家所认可。一项分析显示联合药物治疗在、震颤评分、强直评分及姿势稳定性评分方面均优于术前药物治疗，在运动缓慢评分及步态评分方面与术前药物治疗效果无统计学差异。对其中项研究的位患者进行分析，术后左旋多巴等效剂量可减少；对其中项研究位患者分析，术后药物所致异动症副作用减少；对其中项研究位患者分析，术后症状波动副作用可改善。陈杰等对例行治疗的患者进行研究，发现与术前未服药相比，术后的运动总分及震颤、强直、运动缓慢及中轴症状各亚项得分在开机未服药及开机服药状态下均明显下降，症状明显改善，差异有统计学意义，其中以震颤改善率最高与，对中轴症状改善率最低与；与术前服药相比，术后开机未服药及开机服药状态下的运动评分及各亚项得分改善差异均无统计学意义，但的持续作用是单纯脉冲式药物所不能比较的，且术后药量显著减少。有研究显示，对药物关时的改善明显优于药物开状态，而对药物开及关状态下的震颤、僵硬等症状都有改善，讲明能有效提高患者的生活质量，十分在无药状态下，如夜间的翻身及生活自理方面都有明显改善。总之，可改善患者的静止性震颤、肌强直、运动缓慢、异动症及症状波动等症状，术后可减少口服药物剂量并能显著提高患者日常生活质量和能力，治疗效果较理想。优缺点优点：疗效显著；损伤小；具有术后可控性；可逆性：不产生永久性的神经或神经电生理损伤，为将来新的治疗保留时机；副作用少，安全性高。缺点：有手术、刺激及装置所致并发症；治疗费用昂贵；远期疗效有待进一步观察；异物植入体内，增加感染和位移的时机。与毁损术相比，能够不毁损靶点的神经细胞，具有可逆和可调节的安全性，双侧可同期手术，无永久并发症。目前，已逐步替代毁损术。其中为较常用的靶点。细胞移植细胞移植治疗极具发展前景和应用价值。干细胞可保持未定向分化状态和具有增殖能力，在适宜的条件下或给予合适的信号，能够使干细胞分化成多巴胺能神经元，以代替患者那些丧失的神经元，改善临床症状。目前实验研究的细胞类型主要有：胚胎干细胞、间充质干细胞包括骨髓干细胞和神经干细胞，还有两种新的细胞核移植胚胎干细胞和诱导多潜能干细胞。这些干细胞都有其各自的特点，如间充质干细胞能够从骨髓、肌肉、脂肪、骨等多种组织中分离获得，提示其来源广泛，神经干细胞具有取材方便、低免疫原性等优点。因而在干细胞的选用上也给广大研究者提供了多种选择。目前，干细胞移植多见于实验研究，真正应用于临床还有很多问题有待解决。如：胚胎干细胞移植存在供体来源要遭到伦理道德方面的限制；如何选择适宜的供体干细胞；干细胞移植的数量、移植的途径、移植的机会、移植的靶点选择；移植后的安全性和致瘤性问题；干细胞移植治疗的远期疗效。但随着细胞移植的实验研究及临床研究，细胞移植治疗也将成为患者新的希望。基因治疗的基因治疗是通过载体携带基因物质，促进多巴胺能神经元释放左旋多巴，改善临床症状。基因治疗分为体外基因治疗和体内基因治疗，体外基因治疗具有较高的转移效率和可控性，但目前的临床试验多为体内基因治疗。基因治疗主要有条途径：转染多巴胺合成途径的相关基因包括酪氨酸羟化酶基因、芳香左旋氨基酸脱羧酶基因和环水解酶基因；转染合成神经营养因子的基因包括神经胶质源性神经营养因子基因、脑源性神经营养因子基因和基因；转染基因表达的调节基因泛素连接酶等。基因转移方式：病毒介导包括腺病毒相关病毒和慢病毒；非病毒介导包括脂质体介导的基因转移、受体介导的转移和基因直接注射等。基因治疗有一定的风险，如增加肿瘤发生率、疗效不稳定、可导致本身免疫反响和炎症反响等。目前的基因治疗仍处于实验阶段，但随着动物模型的不断进步和越来越多治疗性基因被发现，基因治疗将成为治疗的又一重要方法。总结综上，随着立体定向技术的发展，外科手术治疗也越来越成熟，已经成为该病的主要治疗方法之一，手术方式主要以核团毁损术和脑深部电刺激术为主，能够明显改善患者的多种临床症状，根据患者不同的临床表现、经济能力等选择最适宜的个体化治疗，最大限度地提高患者的生活质量。目前，的治疗均为对症治疗，不能延缓疾病进展，细胞移植和基因治疗显示了良好的潜力和发展前途，有望彻底改善。参考文献张世忠，张旺明，李明，等丘脑底核脑深部电刺激治疗苍白球联合丘脑腹中间核毁损术后的帕金森病中国微侵袭神经外科杂志，：夏卫东，朱广廷，赵长地立体定向脑内核团毁损和深部电刺激术治疗帕金森病临床观察济宁医学院学报，：石长青，李勇杰立体定向手术治疗帕金森病当代神经疾病杂志，：陈鸿耀，陈新喜，张显明，等脑内核团毁损术治疗帕金森病疗效观察立体定向和功能性神经外科杂志，：马如钧，张伟，刘永，等微电极导向立体定向技术行脑内核团毁损和脑深部电刺激治疗帕金森病的效果观察中国医药导刊，：杨光宇帕金森病立体定向手术治疗分析中国卫生标准管理，：，：，：，？，：，：，：冼文彪，裴中，周旭毓，等双侧丘脑底核脑深部电刺激术治疗帕金森病有效性和安全性的分析中国神经精神疾病杂志，：陈杰，刘金龙，陈曦，等双侧丘脑底核脑深部电刺激治疗中晚期帕金森病的疗效中华医学杂志，：李建宇，张宇清，李勇杰脑深部电刺激治疗帕金森病的长期随访研究临床神经外科杂志，：王晶，梁维邦干细胞移植治疗帕金森病的研究进展东南大学学报：医学版，：周春辉，王晓晴，张剑宁，等干细胞移植治疗帕金森病的研究进展转化医学杂志，：，：？，：彭超，李国忠，汤颖帕金森病基因治疗的临床研究新进展中华神经科杂志，：王应莉，邓兴力帕金森病基因治疗研究进展中华老年医学杂志，：