葡萄膜黑色素瘤诊疗进程.docx

葡萄膜黑色素瘤诊疗进程【摘要】葡萄膜黑色素瘤是成人最常见的眼内原发恶性肿瘤，固然相对罕见，但极度恶性，且治疗效果不佳。尽管目前针对其原发病灶的治疗能够达理想的局部控制，但仍然有近一半的患者发生远处转移。此文结合当前诊疗技术的新进展，就葡萄膜黑色素瘤的流行病学、基因状态、诊断、原发疾病及转移病灶的治疗和预后作一综述。【关键词】葡萄膜黑色素瘤；基因；治疗；预后葡萄膜黑色素瘤uvealmelanoma，UM起源于眼内葡萄膜黑素细胞，是成人最多见的眼内恶性肿瘤，占所有类型黑色素瘤的3%5%1-2，占眼黑色素瘤的83%3。UM最好发的部位是脉络膜，其次是睫状体和虹膜，国外由Shields等4进行的包含8033例患者的研究报道，有90%的UM病灶发生在脉络膜，6%在睫状体，4%在虹膜；国内由Liu等5进行的包含582例患者的研究报道，94.2%的UM病灶位于脉络膜，5.7%位于睫状体，0.2%位于虹膜。尽管通过放射治疗放疗等治疗手段积极治疗后，UM的局部控制率超过90%，但仍有约50%的患者出现远处转移6-8，且多转移至肝脏9。本文就UM现阶段的诊疗及预后进展进行综述。1流行病学UM在不同的国家和地区有不同的发生率。在美国，UM年发生率为5.1/100000010。在欧洲，UM年发病率为1.3/10000008.6/1000000，且呈由北向南逐步递减的趋势，由挪威和丹麦的8/1000000过渡至西班牙和意大利南部的2/1000000，这种变化趋势可能与处在低纬度地区的南部人群在适应强烈紫外线经过中构成的保护性眼部色素沉着相关11。UM在亚洲和非洲发病率相对较低，年发病率分别为0.38/1000000和0.31/100000012。UM的发生也与性别、年龄和种族相关。男性的发病率比女性高2,10-11。UM更多见于老年人群，发病率随年龄增长而增加，在70岁时到达峰值11,13，且先天性UM非常少见2,14-15。此外，UM在白种人群中更为常见，一项纳入了1352例患者的研究显示，不同种族中，黑人亚洲人西班牙人非西班牙裔白人的相对风险比为11.251912；另一项由Shields等16进行的综合分析显示，在8100例患者中，白种人、西班牙人、亚洲人、非洲裔美国人占比分别为98%、1%、1%、1%，黑色人种UM发生率低可能与其皮肤色素沉着的保护作用或者其他未知因素相关。研究显示，白肤色、浅瞳色、多发色素痣等是UM的高危因素。2遗传学特征根据UM基因表达谱，UM可被分为2类预后不同的分子类型，即1类和2类，1类进一步可分为1A和1B类，1类有较低的远处转移风险和较好的预后，2类远处转移发生率高且预后差19。研究显示，1A类、1B类、2类UM的5年远处转移率分别为2%、21%、72%20。而不同的分子分类也与UM驱动基因的突变有关联，值得注意的是，不同于皮肤黑色素瘤常见的突变基因，比方BRAF，UM最常见的驱动基由于BAP1、EIF1AX、GNA11、GNAQ和SF3B121-26。2.1BAP1基因BAP1基由于BRCA1相关蛋白基因，位于3号染色体3p21.1，被以为是抑癌基因，研究显示BAP1通过与BRCA1蛋白结合，进而加强BRCA1介导的肿瘤抑制作用27。而BAP1基因发生突变失活后会导致BRCA1相关蛋白的表达缺失。数据显示，有30%40%的原发UM和超过80%的有远处转移的UM出现BAP1突变21,28-29。BAP1不仅会发生序列突变，可以能出现一个或多个外显子的半合缺失突变，而后者不容易被Sanger测序法检验出，此时假如能够获取组织样本，免疫组织化学法可能会是更好的检测手段。研究也显示，通过免疫组织化学法检测的BAP1蛋白表达的缺失与转移风险密切相关，而BAP1基因突变或3号染色体丢失的检测，被推荐为有效的判定UM预后的方法30-31。2.2EIF1AX基因EIF1AX基因位于X染色体Xp22，编码真核翻译起始因子1Aeukaryotictranslationinitiationfactor1A，eIF1A26。EIF1AX基因突变通常是肿瘤DNA中的杂合突变，统计数据表明，有14%20%的UM携带此突变基因26,28-29。EIF1AX基因突变通常出如今无转移UM中，与基因表达谱分型的1类及较好的预后相关32-33。2.3GNAQ/GNA11基因GNAQ和GNA11分别编码鸟嘌呤核苷酸结合蛋白中a亚基的Gaq和Ga11，两者均属于异源三聚体蛋白家族，在跨膜信号传导系统中发挥重要的作用。GNAQ/GNA11基因突变会导致两个亚基失去鸟嘌呤三磷酸核苷酸酶活性，进而使他们持续激活丝裂原活化蛋白激酶mitogen-activatedproteinkinase，MAPK和蛋白激酶CproteinkinaseC，PKC信号传导通路，进一步调节细胞的增殖、分化和凋亡程序24-25,34。有数据显示，至少有85%的UM发生GNAQ或GNA11突变25,35。尽管GNAQ/GNA11突变与基因表达谱分型和预后无关36-37，但能够针对其下游的信号分子如丝裂原活化蛋白激酶/细胞外信号调节激酶mitogen-activatedproteinkinase/extracellularsignal-regulatedkinase，MEK进行靶向治疗，有研究者发现MET水平在有GNAQ/GNA11突变的UM中明显上调38-39，还有研究者通过试验表明MET抑制剂能抑制UM的增殖40-41。一项期临床试验比照MEK抑制剂司美替尼和替莫唑胺治疗UM的疗效分析显示，相较于替莫唑胺，司美替尼更能有效地抑制肿瘤进展42。2.4SF3B1基因SF3B1位于2号染色体，是UM的另外一个驱动基因。SF3B1在前体信使RNA剪接中的作用至关重要43，同时也是DNA损伤修复因子44。据报道，10%20%的UM发生SF3B1突变，且SF3B1突变与较好的预后相关22,45。但也有研究报道在SF3B1突变的患者中，大多数在确诊5年以后发生转移46。3临床表现及诊断大多数UM患者通常表现为无痛性视力丧失或视力变化如视物变形、灰视、幻视、飞蚊症等。某些患者可完全无症状，而在常规检查时发现肿瘤。较大的肿瘤常伴有浆液性视网膜脱离，或闪光光幻视47。当UM波及眼球前份时，患者可能会出现虹膜变色或外周巩膜充血，睫状体肿瘤可因晶状体移位而引起不对称散光，诊断上要注意小黑色素瘤与良性痣的区别，出现视网膜下液、橘红色色素和眼底摄影发现新生物等支持黑色素瘤诊断48。眼部超声检查是临床诊断UM的有效检查手段。UM在超声中常表现为低回声的静声区，通常为圆丘状，而领扣状或蘑菇状则高度提示黑色素瘤，它们的顶部和基部越大，提示肿瘤的可能性就越大。大多数专家以为，顶部高度超过3mm的病变很有可能是UM。其他检查方法还包括彩色眼底成像、通过生物显微镜检查眼前段和眼后段、通过间接检眼镜扩瞳检查眼底、眼底自发荧光、光学相干断层成像、透照、MRI等。临床上很少通过活检来确诊UM，据眼部黑色素瘤协作研究组CollaborativeOcularMelanomaStudyGroup，COMS报道，对有典型特征的UM行眼球摘除术，术后病理检查提示诊断准确率超过99%49。但是，当病灶因表现为无色素性或因玻璃体出血或玻璃体碎片而难以评估时，可能需要行诊断性活检，活检必须在有经历的细胞学家的协助下进行，且诊断活检必须和预后活检区分开。4原发病灶的治疗国际上UM的治疗强调高度的个体化治疗。在进行眼部病灶治疗前，需行全身检查如正电子发射型计算机断层显像、肝脏加强MRI或者肝脏彩色多普勒超声、胸部/腹部/盆腔加强CT等，排除远处转移后，再积极治疗原发病灶。针对UM的局部治疗方法包括随访、保眼治疗和眼球摘除术。4.1严密随访监测根据现有诊断方法，当患者眼部病灶无法明确诊断为UM时，可进行严密随访观察。可根据典型特征如病灶迅速长大或出现视网膜下液等进行监测。当患者太过于虚弱而无法进行进一步治疗时，可以暂时观察。4.2激光治疗激光治疗又被称为经瞳孔温热疗法transpupillarythermotherapy，TTT。此法通常用于治疗较小的UM，固然有较好的耐受性，但局部复发率约为20%50。治疗相关的不良反响有视网膜血管闭塞、玻璃体出血和视网膜病变。病灶大小不同，局部肿瘤控制率也不尽一样，可作为病灶厚度小于3mm，且远离黄斑和视神经UM的治疗手段。因而，应用此法时，患者的选择是治疗成功的关键。但通常而言，TTT常用于放疗后的辅助治疗。一项研究发现，同时进行TTT和近距离放疗的患者有较高的局部控制率、保眼率和无复发生存率51。然而另一项研究发现，在近距离放疗前或后进行TTT时，患者无临床获益，且视力变得相对更差52。光动力疗法是通过注射光敏物质至肿瘤组织中，然后暴露在光源下以产生毁坏性的氧自由基，进而杀伤肿瘤细胞，但其局部肿瘤控制和长期生存获益有待进一步研究。4.3放疗2006年COMS的一项研究显示，在中等大小UM2.5mm肿瘤最大高度10.0mm，和肿瘤最大基底直径16.0mm的治疗中，碘-125近距离放疗和眼球摘除术有一样的生存结果53。基于这项研究，近距离放射性核素敷贴放疗在美国成为最常用的治疗手段。碘-125和钌-106是最常被使用的放射性核素，碘-125释放伽马射线，钌-106释放粒子，前者比后者有更强的穿透力，但所致的周围组织损伤也更重。近距离放疗常导致放射性视网膜病变、白内障、新生血管性青光眼和黄斑水肿等并发症，这些并发症可发生在治疗后5年内54。因而治疗后，需规律进行眼科随访检查。对于中等到较大体积的UM或某些不合适使用近距离放疗的病灶，能够采取带电粒子放射疗法。这种放疗技术是病灶包绕视盘和中央凹UM的首选治疗方式。由于带电粒子的照射剂量能够在照射靶区与正常组织交界处急剧下降，所以周围正常组织并发症的发生率相对减少，且肿瘤15年的局部控制率在95%以上55。一项前瞻性随机试验采用带电粒子放疗和近距离放疗治疗中等大小的脉络膜和睫状体UM的结果显示，比照近距离敷贴放疗，带电粒子治疗能够提高局部控制率、保眼率和无病生存率56。立体定向质子束治疗是大体积肿瘤治疗的另一种选择，可能有助于避免眼球摘除和失明，进而使患者有较高的生活质量。4.4手术治疗眼球摘除术合适于体积大、有广泛眼外侵犯和无法保留视力的UM患者。但2006COMS研究显示，相较于近距离放疗，眼球摘除术并没有提高UM患者的生存获益53。保留眼球的手术方式有2种，分别是经视网膜转位和经巩膜转位局部病灶切除术。与近距离放疗相比，经巩膜转位切除术后的患者有更好的视力，这可能是由于局部病灶切除术没有放射性视网膜病变和新生血管性青光眼等放疗相关的并发症。但是，经巩膜切除术的肿瘤局部控制要比近距离放疗和眼球摘除术差。4.5新型治疗方法4.5.1ICON-1组织因子是一种跨膜细胞因子受体，与人凝血因子结合后能启动外源性凝血反响。有研究显示组织因子在UM细胞中的表达水平高于正常葡萄膜黑色素细胞57。ICON-1是一种由人类凝血因子的构造变异体组成的免疫结合蛋白，它也能与UM细胞上过度表达的组织因子结合，进而消除病理性的新生血管构成，并让肿瘤细胞成为靶点而被免疫系统去除。目前针对ICON-1治疗UM的试验正在进行中NCT02771340。4.5.2AU-011AU-011是一种病毒纳米粒子，采用人类乳头瘤病毒作为模型，并且能与光动力材料结合。它的作用机制是注射至玻璃体后，由于肿瘤细胞过度表达硫酸肝素蛋白聚糖，病毒偶联物便会选择性地与癌细胞结合，再经过激光活化后毁坏肿瘤细胞。目前针对AU-011治疗UM的临床试验也正在进行中NCT03052127。4.6辅助治疗迄今为止，尚无系统性的辅助治疗能有效降低UM远处转移风险或改善患者总体生存状况。有研究显示，用于转移性皮肤黑色素瘤标准治疗方案的达卡巴嗪和干扰素均未使UM患者获得生存获益58-59。一项联合达卡巴嗪和干扰素治疗UM的期临床研究正在进行，估计在不久的将来会有结果。另一项临床研究显示，用福莫司汀进行辅助性肝动脉灌注化学治疗化疗以期减少肝脏转移的治疗方案并未使高风险UM患者获益60。而一些针对UM辅助治疗的靶向制剂也正在研究中。生长因子受体c-Met和c-Kit在UM中高度表达，分别被酪氨酸激酶抑制剂克唑替尼和舒尼替尼所抑制，在UM小鼠模型中61，与对照组相比，克唑替尼可显著降低远处转移的发生。一项回首性研究中，比照未接受舒尼替尼辅助治疗组，舒尼替尼组获得了更高的5年生存率75%vs.55%62。目前针对UM辅助治疗的克唑替尼和舒尼替尼的临床试验正进行中。组蛋白脱乙酰化酶抑制剂已被证明能够诱导UM细胞的形态学分化，和诱导UM基因表达谱从高风险向低风险转化，进而逆转BAP1缺失的表型效应63，基于此机制，丙戊酸和伏立诺他正在被相关临床试验进行评估。5转移性UM的治疗尽管通过放疗等有效治疗后，UM的局部控制率可达90%，但仍有约50%的患者出现远处转移，而肝脏为转移好发部位6-8。一项COMS的研究发现，93%的UM患者在死亡时发生了肝转移64。目前针对转移性UM还没有非常标准的治疗方案。固然有很多治疗手段在临床上被应用，比方系统性化疗、免疫治疗、靶向治疗以及肝脏定向治疗等，但总体缓解率不到10%，并且没有任何一种治疗方案能显著改善总生存期。5.1肝脏定向治疗转移性UM的肝脏定向治疗方法主要包括局部手术切除、肝动脉灌注化疗、肝脏隔离灌注化疗、肝动脉栓塞化疗、射频消融术等。多项回首性研究显示，与非手术组相比，手术切除肝转移灶有更好的生存获益，但通常而言，进行肝脏病变切除的病例一般是经过高度选择的，而实际上数据报道的能进行手术切除的肝转移性UM患者低于10%65-66。一项随机期临床试验比拟了采用福莫司汀分别进行静脉化疗和肝动脉灌注化疗的疗效，结果显示，相对静脉化疗，动脉灌注化疗明显提高患者中位无疾病进展生存期progression-freesurvival，PFS，这可能与肝转移灶主要由肝动脉供血有关，但两者之间的总生存期差异无统计学意义67。比照肝动脉灌注化疗，肝脏隔离灌注化疗通过封闭的循环灌注，使药物高剂量聚集于肝脏，并较少分布于全身血液循环系统中。肝脏隔离灌注化疗操作精细复杂，操作要求高，因而衍生出另一种相对简单的经皮肝脏灌注化疗percutaneousisolatedhepaticperfusion，PHP。一项期随机临床试验对使用美法仑进行PHP和行最佳支持治疗的肝转移UM患者进行了比拟，结果显示，相较于最佳支持治疗，美法仑PHP能显著提高中位PFS245vs.49d和总体缓解率34.1%vs.2%，但没有观察到明显的总体生存获益，可能是由于部分最佳支持治疗的患者因病灶进展最终又进行了PHP治疗68。肝动脉栓塞化疗也是肝脏定向治疗方案的一种。通常使用的栓塞剂主要是明胶海绵和非球形聚乙烯醇颗粒，常使用的化疗药物包括顺铂、1,3-双2-胆碱-1-亚硝基脲等。一项回首性研究表明，比照系统静脉化疗，肝动脉栓塞化疗有更高的客观缓解率1%vs.36%，但也没有观察到明显的生存获益69。5.2化疗转移性UM的化疗方案借鉴于皮肤黑色素瘤，如达卡巴嗪、替莫唑胺、顺铂、曲硫凡、福莫司汀以及他们之间的各种组合方案。但总体来讲化疗缓解率低，且无明显生存获益。5.3免疫疗法已有研究显示，针对T淋巴细胞相关抗原4cytotoxicTlymphocyte-associatedantigen-4，CTLA-4和程序性细胞死亡-1programmedcelldeath-1，PD-1的免疫抑制剂对进展期皮肤黑色素瘤有明显的疗效。然而，在转移性UM中却没有发现类似的临床获益。这可能与UM低突变负荷及免疫抑制因子表达的上调相关。一些针对抗CTLA-4治疗的伊匹单抗和曲美母单抗以及抗PD-1治疗的纳武单抗和派姆单抗的临床研究显示，抗CTLA-4及PD-1免疫治疗在转移性UM中的缓解率低，生存获益不佳70-72。因而，一些新的免疫制剂正在被探索。如IMCgp100，它是由靶向部分和效应部分组成的双重特异性生物制剂，靶向末端是一种T细胞受体，它能识别黑素细胞上的相关抗原糖蛋白100gp100，而效应端包含抗cd3单链片段。在体外，IMCgp100能够将T细胞介导的免疫反响诱导至gp100阳性的黑色素瘤细胞，进而杀伤肿瘤细胞。在使用IMCgp100治疗转移性UM的研究中，相较于之前的免疫制剂，IMCgp100治疗的患者有更高的无疾病进展生存率和总体生存率73。5.4靶向疗法因大部分UM有GNAQ/GNA11突变，而此突变可持续激活MAPK和磷脂酰肌醇3-激酶phosphatidylinositol3-kinase，PI3K信号通路，目前针对这两条信号通路的MEK、蛋白激酶BproteinkinaseB，PKB和PKC等效应因子的靶向治疗方法正在被探索中。司美替尼是针对MEK的有效抑制剂。一项随机期临床试验表明，比照替莫唑胺化疗，司美替尼能延长患者的PFS15.9vs.7周，但总体生存期的差异无统计学意义42。另一项期临床试验SUMIT比拟了司美替尼联合达卡巴嗪与单药达卡巴嗪治疗转移性UM的疗效，结果显示两组之间的客观缓解率和PFS差异无统计学意义。曲美替尼是另一种MEK抑制剂。考虑到GNAQ/GNA11突变同时激活MEK和PKB，同时抑制这两种效应因子可能会比拟有效。然而，一项期临床试验评估曲美替尼联合或不联合PKB抑制剂GSK795治疗转移性UM的结果提示，两种抑制剂的联合应用并没有获得更好的生存获益74。一项针对PKC抑制剂AEB071治疗转移性UM的期临床试验显示，在153例患者中，仅有4例观察到部分缓解，中位PFS为3.5个月75。另一项PKC抑制剂AEB071和PI3K抑制剂BYL719联合治疗转移性UM的期临床试验结果表明，AEB071和BYL719两药联合的耐受性较好，但没有观察到客观缓解，中位PFS为7.6周76。其他一些靶向药物如c-Kit抑制剂舒尼替尼、针对c-Met和Anexelekto一种受体型酪氨酸激酶，简称Axl以及血管内皮生长因子的抑制剂卡博替尼、索拉非尼等在转移性UM中的应用研究均在进行中。6预后在原发性UM患者中，大约有20%的患者在诊断后的5年内死于远处转移，45%的患者在15年内死亡10,8。各种临床、病理和遗传学特征已被证明能够预测UM的远处转移风险和患者生存率。基于肿瘤大小、眼外侵犯程度和睫状体能否受累的美国癌症联合委员会分期系统也是有效的风险分层根据77。研究证明乳酸脱氢酶升高、不断增大的肝脏转移病灶往往预示着较差的无疾病进展生存，男性、美国东部肿瘤协作组行为状态评分1分、乳酸脱氢酶升高、碱性磷酸酶升高、年纪较大、最大肝脏病灶直径增大等均是总体生存较差的预后因素78。研究显示细胞遗传学的异常也对UM有预后意义。3号染色体单倍体、8q染色体扩增预示着较高的远处转移风险和较低的生存率，而这两种状态同时出现则意味着极差的预后。其他预示着高转移风险的因素还包括1p、8p、6q染色体的缺失79。此外，UM基因表达谱目前已经成为预测转移风险的重要根据，甚至比临床分期或3号染色体状态愈加准确。根据UM15种基因的表达水平，可将远处转移风险分为1A类低危、1B类中危、2类高危3个层次。数据显示，1A类、1B类和2类UM患者的5年转移风险分别为2%、21%和72%20。近期，一项包含389例UM患者的研究显示，黑色素瘤特异性抗原preferen-tiallyexpressedantigeninmelanoma，PRAME是UM中独立的预后生物标志物，PRAME信使RNA的表达是1类或3号染色体双倍体UM发生远处转移风险增加的最显著预测因子，对于PRAME/1类、PRAME+/1类、2类的患者，5年远处转移发生率分别为0%、38%、71%80。值得注意的是，PRAME的表达与1类UM的SF3B1突变直接相关，这与SF3B1突变肿瘤患者较晚发生远处转移的情况相一致。癌症基因组图谱TheCancerGenomeAtlas，TCGA的罕见肿瘤项目近期对80例原发性UM进行了综合性多平台分析，明确了4个不同临床结果的分子亚，其中2个与预后不良的3号染色体单倍体M3相关，另外2个与预后较好的3号染色体双倍体D3相关81。7结语UM是一种罕见的好发于成人的恶性程度较高的眼内肿瘤，它在生物学特征和临床表现上与皮肤黑色素瘤有明显的差异。尽管目前的治疗在肿瘤局部控制方面比拟成功，但近一半的患者仍然会出现转移复发。基因表达谱让我们能更准确地判定预后，TCGA项目最近的研究发现了新的分子分型，可能会给将来UM的治疗和预后提供一定的参考，进而制定出愈加个体化和更有效的诊疗方案。皮肤黑色素瘤的治疗进展已经给患者带来了生存获益，但这些进展在晚期UM的治疗中并没有获得类似的效果。随着对肿瘤生物学行为和免疫特征的不断了解，相信将来能有合适于UM更有效的治疗策略。