调周法经后期证治讨论.docx

调周法经后期证治讨论国医大师夏桂成教授倡导调周法治疗妇科疾病，以为经后期是肾阴天癸滋长的时期，对奠定月经物质基础至关重要。其治疗以滋阴养血，佐以助阳为主，并强调静能生水、宁心安神。根据阴阳消长转化圆运动周期理论，将经后期再分为初、中、末个时期，提出了经后初期血中养阴、以静为主；经后中期滋阴助阳，静中有动；经后末期阴阳并调，动静结合的诊疗方法。关键词：夏桂成；调周法；经后期；辨证论治国医大师夏桂成教授，在长期的临床实践中，构成了独特的诊治妇科疾病的理论体系和方法，倡导以月圆运动生物钟节律与生殖数律的理论指导临床。夏教授学术思想集中体如今调整月经周期节律的调周法中，即根据女性的生理病理特点与月经周期演变的节律而采用相应治法。过去按期治疗，随着对月经周期演变的认识深化，夏教授发现阴阳运动的形式特点不同，十分在两个消长时期，运动的速度以及动态有所不同，故将经后期再分为初、中、末个时期。临床上很多多囊卵巢综合征、卵巢早衰等疑难病症患者，长期处于经后期状态。经后期是月经周期中颇为重要的一个时期，对奠定月经周期演变的物质基础至关重要，是肾阴、天癸滋长的阶段。夏教授把经后期分为经后初期、经后中期、经后末期，加上后面的经间排卵期、经前前半期、经前后半期、行经期共期，临床按期进行治疗。前人曾提出“经后以补虚为主，补虚即指养血；而随着医学的发展，加之当代实验室检查手段的不断增加，我们发现，气血只是月经来潮的一个现象，而阴阳才是其本质。经后期补养和提高肾阴癸水水平，到达精卵的发育成熟，是经后期生理演变的主要目的，故经后期总的治则为滋阴养血为主，佐以助阳，并强调宁心安神，静能生水。经后初期血中养阴，以静为主经后期阴长阳消，属于消长期，是月经周期运动的重要时期，也是奠定物质基础时期。经后期的病理特点，首先是血、阴、精的缺乏和互相关系失调，其次是阴长运动的形式及“、奇数律的失常，最后是阳消的病变。长期的思想紧张、学习工作压力大、生活不规律等，均可导致肝气不舒，心火偏旺，心肾不交，耗伤阴血，影响阴长运动的发展，或致运动失常而致阴血缺乏，癸水不充。经后期阴长为主，阴长至重，重阴转阳，扶助精卵的发育成长，促进孕育，繁衍下一代。正由于经后期阴血缺乏，血海空虚，癸水之阴处于低水平，阴长运动相对静止。经后初期是阴血恢复期，阴长阳消运动尚不明显，几乎处于静止状态，此时当静息为主。前人有云“静能生水，这里的“静主要是指心脑的平静。阴精癸水必须在心脑平静的前提下才能滋长，平静有护阴养水的作用；反之，心烦急躁、忧虑紧张，均能耗损肾阴。所以经后期以阴长为主，必须保持心情安然平静，保证充足的睡眠，力求与自然界生物钟节律相一致。经后初期，与行经末期相接，是阴长的开场阶段，阴长的水平很低，带下量很少，超监测无明显优势卵泡。阴血癸水等是月经来潮的物质基础，由于天癸阴水溶于血中，非肉眼所能见，所以在经后初期除少数人有头昏腰酸的稍微症状外，无其他症状，治疗上把血、阴、精联络在一处，以阴水为重点，以养血为基础，血中养阴，以静为主。这样不仅在于恢复或者充实阴水，更在于推动阴阳消长运动的发展，育精排卵，繁衍下一代，临床常选用归芍地黄汤加减，药用当归、白芍、熟地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、莲子芯、茯神、青龙齿、生地、石斛、天冬、麦冬等。临证中需注意，当归和熟地合用，如引起腹泻，或者大便偏软、腹胀矢气，则去当归或熟地，或加砂仁以制之，或丹参代当归；川断、桑寄生、牛膝均是补肾滋阴的药物，临床可参加，有助于滋阴。经后中期滋阴助阳，静中有动经后中期，为卵泡发育的重要时期，与经后末期严密相连，天癸阴水滋长，卵子逐步发育，子宫内膜也渐增长。经后中期，阴长的水平有所升高，或已达中等水平，带下开场出现；结合超监测卵泡发育较经后初期为快，故阳中求阴，静中有动，在滋阴养水的同时，加适当的补肾助阳药。这不仅是滋阴养水，使阴长达中等水平，促进精卵发育的需要，也是阴阳互根的道理。正如张景岳所讲：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。为此临床上常选用滋阴生肝饮加减。详细药物有当归、白芍、熟地、山萸肉、山药、川断、菟丝子、柴胡、合欢皮、茯苓、茯神、柏子仁、炙龟板、炙鳖甲。其中当归、白芍养血和血，熟地、山萸肉、山药滋阴养血，川断、菟丝子补肾助阳，柴胡疏肝解郁，合欢皮、茯神、柏子仁宁心安神；加炙龟板、炙鳖甲血肉有情之品，不仅能滋阴养血，调补奇经，推动阴长运动的进展，还有养精的意义。经后末期阴阳并调，动静结合经后末期，与经间排卵期相连接，是排卵期的前期，是阴长运动的较高时期，阴长的水平已近重阴的准备时期。阴长阳消，运动趋剧，降中有升，此时升降接衡，阳消随之见长，到达阴阳并盛，阴道出现较多的带下，或有锦丝状带下；超监测示卵泡发育已趋向成熟。此时阴长运动接近重阴较高水平，为保证阴长进入重阴，注重阴长阳消，消中见长。阴长运动的加快和波动明显，需要阳的支持，故治疗要阴阳并调，动静结合，滋阴药中要参加一定量的补肾助阳药和调气和血之药，顺应重阴转阳的需要，参加调气血之药促进转化。夏教授临床常选补天种玉丹加减，药用丹参、赤芍、白芍、山药、山萸肉、怀牛膝、川断、菟丝子、鹿角霜、杜仲、五灵脂、合欢皮、荆芥等。其中丹参、赤白芍、山药、山萸肉、怀牛膝养血滋阴，川断、菟丝子、鹿角霜、杜仲补肾助阳，五灵脂活血行气，荆芥疏肝调气，动静结合以促转化。经后期临证体会夏教授强调在整个疾病的治疗经过中，注意经后期是圆运动的一个阶段，要动态的看待。夏教授提出周期学讲要联络心肾子宫生理轴，心肾交济是调节阴阳消长转化运动的主要所在；只要在心肾相交之下，任、督脉才能协调阴阳之间的平衡，保持在阴阳相对性平衡下的消长转化运动。（慎斋遗书）曰：“故欲补心者，需实肾，使肾得升，欲补肾者，须宁心，使心得降。阴阳失衡常与心火失降有关，所以要心肾并治。临床上有些患者睡眠差、心火旺，用镇静安神、降心火的药，保证患者的睡眠，使阴长充分，而到达治疗的目的。治疗经过中夏教授十分关注脾胃的问题。由于经后期的治疗总以滋阴养水的药物为主，而阴药碍脾，脾胃欠佳的患者久服之常腹胀、腹泻，影响了脾胃的消化功能，故临证中夏教授常去当归、熟地等滋腻之品，参加党参、白术、砂仁、木香、建曲等健脾助运之药。此外，夏教授以为经后期服滋阴养水的药物，应选择午后与晚间服药，在前人的医疗实践中亦常有晨起服补气药、补阳药，入晚服滋阴药的记载，此与日相阴阳相对应。典型病案顾某某，女，岁。初诊日期：年月日。主诉：引产后闭经年。患者年月日孕月因“胎膜早破在西医院行引产术。术后阴道流血月余不净，行清宫手术，此后月经未潮。年月日行宫腔镜探查示：宫腔倒三角形态消失，双侧输卵管开口未见，宫颈充血明显，印象：宫腔粘连。行宫腔镜下宫腔粘连分离术，并上枚型环，用补佳乐和地屈孕酮周疗月，月经仍未潮。月日行取环术，自述环已嵌顿。月经史：初潮岁，天，量一般，色红，有血块，无痛经。生育史：。性激素项示：，：，：，：，：。刻下闭经年余，白带量少，腹不痛，腰略酸，神疲惫力，夜寐欠安，纳谷一般，二便自调，舌质淡红，苔薄腻，脉细弦。中医诊断：闭经。西医诊断：继发性闭经。病机为肾虚偏阴，阳亦缺乏，心肝气郁，夹有湿热血瘀，以致胞宫受损。从经后初期治疗，滋阴养血，疏肝解郁，方以归芍地黄汤合越鞠二陈汤加减，药用炒当归，赤芍，白芍，山药，熟地，茯苓，川断，杜仲，郁金，陈皮，木香，合欢皮，砂仁后下。服药半月后白带量略多，有少量拉丝带，低相，纳可，便调，舌质淡红，苔薄腻，脉细弦。转从经后中期治疗，加重滋阴助阳，宁心安神，方以滋肾生肝饮加减，药用丹参，赤芍，白芍，山药，山萸肉，丹皮，茯苓，川断，菟丝子，杜仲，五灵脂，炙鳖甲，合欢皮，生山楂，莲子心。服药半月余，患者有波动，但月经未潮，偶然小腹作痛，腰酸，白带中夹血，片刻即净，低相，舌红，苔腻，脉细弦。从经后末期论治，加重助阳，方以补天种玉丹加减，药用丹参，赤芍，白芍，山药，山萸肉，丹皮，茯苓，续断，菟丝子，鹿角霜，杜仲，炒五灵脂，木香，炒荆芥，红花。服药剂患者诉有拉丝样带，右少腹隐痛，双乳作胀，纳谷尚可，夜寐多梦，口干欲饮，二便尚调，脉细弦，舌红苔腻。从经间期治疗，方以补肾促排卵汤加减，药用丹参，赤芍，白芍，淮山药，山萸肉，莲子心，茯苓，川断，菟丝子，杜仲，五灵脂，鹿角片，制苍术，制香附，炙鳖甲先煎，合欢皮。上升，后月经来潮，量一般，色红，质黏；伴小腹隐痛。腰酸，此后按调周法治疗个月，患者月经恢复正常，且双相。案语：本病属于祖国医学闭经之范畴。患者引产后行清宫术，术后月经停闭；宫腔镜检查提示宫腔粘连，行宫腔粘连松解术，并用西药激素治疗，但月经仍未潮。患者肾虚偏阴，阴血缺乏，冲任胞宫受损较甚，故月经停闭，闭经日久，阴虚愈甚，阴虚及阳，阳亦缺乏；加之患者无子女，生活中压力较大，有心烦、失眠等心肝郁火症状，心肝气郁，气滞生瘀，胞宫愈加受损。夏教授治疗本病从补肾调周着手，先从经后初期治疗，滋阴养血，疏肝解郁，方选归芍地黄汤合越鞠二陈汤加减，药后白带量略多，有少量拉丝带后转从经后中期论治，患者癸水日渐增加后，再滋肾助阳，调气和血，以促排卵，患者月经自然来潮。夏教授以为经后期是肾阴天癸滋长时期，治疗以滋阴养血、佐以助阳为主；同时肾之阴阳处在一种运动状态中，与心火有着十分重要的关系，所谓心肾相交，水火既济。故欲补肾者，先宁心，心神安宁，则肾能充足，正如前人所提出的“静能生水，所以夏教授在调周方中参加莲子心、合欢皮等宁心安神之品，使其安宁心神，保证在静的前提下较好地恢复肾阴，促进其功能恢复。