分支性逸搏心律心电图分析.docx

分支性逸搏心律心电图分析1分支性节律的鉴别诊断希氏束的纤维呈纵向排列，其被胶原纤维包绕而分隔成束状。每束浦肯野纤维都像一条被半绝缘材料包裹的电缆。浦肯野纤维传导速度很快，而胶原纤维却属于不良导体，希氏束纵向传导速度比横向传导速度快倍，进而造成房室交接区纵向分离的传导现象。当异位冲动点在结希区偏轴处发生兴奋时，靠近冲动点的希氏束纵向分离纤维先接收兴奋，优先把兴奋传至相应的心室肌，造成各束支或分支间传至心室的时间相差，导致所谓“非时相性心室内差异性传导。这种由于室内差异性传导产生的形态有时与分支性室性节律的特别类似，在体表心电图上难以鉴别，除非依靠希氏束电图。有些学者指出，分支性节律由于起搏点位置高，希氏束能够先被分支性冲动逆行冲动或被下传的窦性冲动先冲动，故希氏束电图上波前可有波。但间期短于正常窦性心律者，通常，甚至波与波重叠，或波出如今波之后。这是由于分支性起搏点冲动先到达心室，希氏束被窦性冲动较晚冲动或被分支性冲动较晚逆行冲动所致。假如在波之前有一相关的固定波，且间期，则可排除分支性节律，诊断为房室交接区心律。假如异位冲动来自左束支的左前或左后分支的远端，即来自左心室的前壁或后下壁。波形亦酷似左后分支的异位波形，此类波群宽度必然。假如异位冲动来自右束支的远端，构成的波群宽度也必然，此时呈完全性左前分支阻滞波形伴电轴左偏。下文要介绍的图就可能属于此类。对于疑为分支性逸搏心律的患者，建议最好做一次有创希氏束电图，以确定鉴别诊断结果。但因故不能做希氏束电图时，仅凭体表心电图应慎下分支性逸搏心律的诊断。特拟体表心电图诊断参考标准如下：波群以逸搏形式出现，前无相关波；标准导联上电轴左偏，呈“和型，在导联上呈型，能够出现分支性室性融合波，波宽度在正常高限之内，此为左后分支性逸搏；标准导联右偏，呈“和型，在导联上呈型，能够出现分支性室性融合波，波宽度在正常高限之内，此为左前分支性逸搏心律；常规导联上波群呈不完全性左束支阻滞型，通常电轴不偏。此为右束支性逸搏。以上各分支逸搏节律连续三次或三次以上发作时，则称为分支性逸搏心律。2临床意义在心室频率低下时，由心室内分支部位发生逸搏或逸搏心律，以弥补心室频率低下而维护有效血液循环功能。因而分支性逸搏及逸搏心律是继发、被动但能有效维护血流动力学的弥补措施。分支性逸搏心律的水平位置应介于普通房室交接区和心室之间，其逸搏功能的稳定性高于心室内逸搏节律点。为保险起见，仍建议安装人工心脏起搏器，并辅以一般内科治疗手段。应追查原发性心室频率过低的心律失常，并采取相应的治疗措施。3典型图例解析分支性逸搏心律的心电图表现因其发生的原因及冲动起源位置的不同而有多种变化。下面通过详细分析诊断个不同病例，加深对其心电图表现的认识。病例：患者男，岁，疑为冠心病，偶有头昏、胸闷，血压正常，临床建议患者安装人工心脏起搏器但被患者拒绝。由图可见，基本心律为窦性，节律较匀齐，频率为次；心室率慢而匀齐，频率为次，波宽度为，为型，电轴轻度右偏。波在导联宽大倒置，后继一正向波，似瀑布样波，间期长达，超过正常限度。导联的重叠，波与波群呈阻滞型分离状态。分析和讨论：本例波与波群呈阻滞性分离状，波频率高于波频率的倍，为三度房室传导阻滞。本例波群电轴轻度右偏，波宽度到达正常高限，标准导联呈“和特点。导联为型的波，心室率低次而匀齐，应断定为左前分支性逸搏心律。图中导联波宽大畸形，似瀑布样波，导联波宽大增高。间期长达，超出正常高限。临床疑为冠心病，伴过缓心室率的三度房室传导阻滞，间期明显延长。综合考虑，患者合适安装人工心脏起搏器。心电图诊断：窦性心律，过缓性左前分支逸搏心律。以上二者共同构成双重心律和三度房室传导阻滞，提示瀑布样波，间期延长。病例：患者男，岁，临床诊断：冠心病，病态窦房结综合征，溃疡病术后。图示、和三个非同步记录导联的心电图。基本心律为窦性，节律尚匀齐，为次；另一心律为左后分支逸搏心律。每当窦性频率低至次，则被左后分支逸搏冲动所取代，并可连续发放逸搏冲动，构成左后分支性逸搏心律属于分支性逸搏心律的波形有导联的、导联的和导联的。另外，介于窦性和纯分支之间的为室性融合波导联的、导联的和导联的。分析和讨论：本例窦性频率较低，当窦性频率次，分支节律即取而代之，由于左后分支的固有自搏心率是次。本例窦性频率与左后分支的固有频率接近，并呈“同步钩拢发放。因而，两种心律交替时容易发生室性融合波，这种融合波被称为“窦性分支性室性融合波。本例分支性逸搏符合源自左后分支的特点，在心电图上呈逸搏形式出现，前无相关波，频率次；波时限不增宽约，电轴轻度中度左偏，波形态符合“和的特点；导联波呈型，往往连续发放三次以上。本图中分支性逸搏虽为被动出现，但出现后其频率与窦性心律相近，故呈等频性房室分离状态，又呈钩拢状态。患者若无严重的心脑供血缺乏症状，且经动态心电图监测，夜间不发生严重的心动过缓或心脏停搏，阿托品试验，则暂时可不考虑安装人工心脏起搏器，但必须认真随访、定期复诊。一旦发现头昏、黑蒙，应立即住院安装人工起搏器，并辅以内科治疗。心电图诊断：窦性心动过缓，窦性心律与左后分支逸搏心律共同构成双重心律。窦分支性室性融合波，干扰性窦性心律和分支性逸搏心律共同构成等频性房室分离并出现双心律钩拢现象。病例：患者男，岁，临床诊断为冠心病，心脏传导系统退行性病变。近日已发作三次阿斯综合征，入院后安装起搏器。图示、三个同次非同步记录导联的心电图。基本心律为窦性，节律较匀齐，频率约次，心室波群宽约，符合左后分支性逸搏的波的特点电轴左偏，“和的标准导联表现，导联呈完全性右束支阻滞型，频率约次，波与波无传导关系。间期约。分析和讨论：本图基本心律为正常窦性心律，心室波形属左后分支逸搏波形，并构成左后分支逸搏心律，但其波宽度达，估计逸搏点较低，可能在左心室后侧壁。波群增宽可能与传导系统退行性病变导致心室内冲动扩布速度变慢有关。本例波与波无传导关系，为三度房室传导阻滞。本例心室率仅为次，而导联的波高耸，间期，但仍能到达间期的平均值，尚不宜诊断为“短综合征。导联的波为型，无起始的波。该现象可能与传导系统退行性病变有关，可以能排除左束支中隔支的型阻滞。患者无心绞痛、心肌梗死的病史资料。患者安装起搏器后生活质量提高，迄今为止已随诊年，两次更换起搏器。心电图诊断：窦性心律和左后分支逸搏心律构成双重节律，三度房室传导阻滞，间期相对较短，只到达平均值，建议定期随访。病例：患者女，岁，临床诊断为心肌病，血压正常，但常觉胸闷、心慌，全身乏力，住院安装了起搏器。图示三个标准导联和、三个胸导联心电图。基本节律为窦性，律齐，频率约次。心室波为型，宽度约，电轴左偏，节律匀齐，频率次。波与波无传导关系。分析和讨论：本例窦性频率次，逸搏性心室波为型，但电轴左偏，频率仅有次，几乎是波频率的一半。波与波无传导关系，与间期皆无十分异常。根据波形特征判定，逸搏心律疑是源自右束支右室流出道。由于电轴左偏，可能早搏点在室间隔右侧偏中下位置，波宽度尚未到达，故仍考虑心室逸搏点在右束支，所构成的心律是右束支逸搏心律。该患者疑有心肌病，症状较多，心室率偏慢，故征得患者本人及家属同意，安装了起搏器并辅以内科常规治疗，效果满意。迄今为止已随访年，起搏器更换两次。心电图诊断：窦性心动过速和右束支分支性逸搏心律，共同构成双重心律和三度房室传导阻滞。病例：患者男，岁，近月来有时心慌、胸闷，血压正常，内科门诊就诊时心电图示“心律失常，患者拒绝进一步检查。图示肢体导联及、导联，导联非同步记录，主导心律为窦性心律不齐，频率约次；另一心律为次，节律较匀齐；波宽约，其前无相关波，电轴左偏，波形态符合“和的特点；导联为型。每当窦性频率下降至次时，另一心律的波则以逸搏形式出现，且其初次出现时通常为室性融合波，甚至连续出现室性融合波。分析和讨论：本例基本心律为窦性心律不齐，辅助节律为左后分支逸搏心律，后者节律点无传入性保护功能；每当窦性频率后者自搏频率约次时，后者则以逸搏形式出现，有时连续出现三次或三次以上，构成左后分支逸搏心律。由于主导节律与辅助节律的频率特别接近，容易产生“窦性分支性室性融合波。当连续发生融合波时，则构成“心室内干扰性分离。当主导心律频率辅助节律频率时，分支逸搏节律则被抑制，恢复为窦性心律。本例与病例均为缓慢的窦性节律，在其缓慢相时诱发分支性逸搏心律，即窦性节律只要缓慢至分支性节律频率时，后者即可发放冲动控制心室，甚至构成逸搏心律。而窦性节律频率超过分支节律频率时，窦房又可夺回对整个心脏的“控制权，再度构成窦性心律。本文中图、图和图皆以三度房室传导阻滞为主，分支性逸搏心律作为被动心律取代对心室的控制权。尽管分支节律都处于被动局面，但心电图的表现形式和表现场合又不尽一样。本例患者基本节律为窦性心律不齐，平均窦性心率仍有次，分支节律频率也有次，因而，对血流动力学的影响并不明显。只要适当提高窦性频率，即可抑制分支节律的出现，暂时无须安装人工心脏起搏器，但应嘱患者定期来院随访复诊。心电图诊断：窦性心律不齐与左后分支性逸搏心律共同构成双重心律，窦性分支性室性融合波，一过性干扰性心室内脱节。病例：患者男，岁，临床诊断为冠心病、心房颤抖。图示、和四个导联同次非同步记录的心电图，基本主导节律是心房颤抖，心室波群有两种，一是房颤波下传的，窄型、不齐，二是以逸搏形式出现的单个或连续成串的左前分支阻滞型的导联的，另外导联的是室性融合波，其波形特点是，负向波宽钝，提示电轴左偏，结合导联上的畸变和，宽度仅为，为型，皆以逸搏形式出现，逸搏间期和逸搏周期皆为，约合逸搏心率次，故断定这类波是源自左后分支区域的加速性分支性逸搏心律，其间偶有房颤分支性逸搏室性融合波出现导联的，导联的标记为。导联的波高达，导联的段轻度压低伴波倒置。分析和讨论：本图只保留标准导联中的导联，其、的两次波以逸搏形式出现，逸搏间期皆为；心室波宽，波宽钝；结合导联判为图形，故判本图畸变波源自左后分支区域，构成加速性左后分支逸搏心律。本例的逸搏频率较高达次，在房颤心室率并不太高的情况下，可使逸搏冲动传出时机相对增加，但仍能够考虑该患者存在一定的房室传导功能减退，故不能排除不完全性房室传导阻滞。患者心功能肯定有所下降，但由于未能提供患者服用洋地黄药物的背景资料，故进一步分析讨论尚有困难。临床上应重视该患者病情，一旦房室传导阻滞加重，应考虑择期安装人工心脏起搏器。通过对上面个病例的分析，我们认识了分支性逸搏心律的典型心电图表现。由于出现逸搏心律的同时一定有并存的另一个心脏起搏点，两个起搏点各自独立地发放冲动控制心脏，符合双重心律的主要特点。分支性逸搏心律主要发生在窦性心率显著降低或房室传导阻滞的情况下，分支起搏点被动地发生低频率的异位节律控制心室活动，使心脏免于停搏。尽管是被动性地发生，却是心脏本身积极的自我保护机制在发生作用。但由于分支性逸搏点自主频率较低，难以长时间维持机体需要，且常发生于器质性心脏病患者，故临床应给予积极治疗。