四妙丸在皮肤科疾病中的应用.docx

四妙丸在皮肤科疾病中的应用四妙丸源自（成方便读），由二妙散加味而成，组成为苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁，有清热利湿之功，常用于湿热下注所致的痹病。本方药味少，但药性安然平静，疗效专一且稳定，笔者临床配合外用药物将本方应用于皮肤科疾病辨证属湿热证者，取其清热燥湿之功，临床颇为见效，现举验案如下。患者，女，23岁，2017年2月就诊。主诉:面部生皮疹半年余。见前额及两颊有红色丘疹，较密集，大小不一，偶见脓头，皮下可触及散在结节，伴见面部出油较多，口黏口臭，大便黏腻不爽，舌红苔黄腻，脉滑数，自述经期前后皮疹加重。诊断为痤疮，属肠胃湿热型。方用四妙丸加减:薏苡仁30g，苍术10g，黄柏10g，牛膝10g，丹参10g。中药颗粒早晚各1剂冲服;外用重组人表皮生长因子凝胶。1周后复诊。二诊:已发皮疹有所消退，有新发皮疹，皮下结节发出，便黏情况有所好转，面部出油仍较多，偶见新发皮疹伴脓头。继用首诊处方加外用胶原贴敷料，治疗2周。三诊:症状明显好转，皮疹大多消退，皮下无硬结，且新发皮疹明显减少，脓头排出后，皮肤光滑，无凹陷性瘢痕及明显色素沉着，便黏及面部出油情况也明显改善。按:此患者体内素有痰湿，又喜食辛辣及肉类，郁久化热，湿热痰邪滞于卫分，熏蒸皮肤致痤疮，湿性重浊黏腻，胶着难解，病情拖延不愈，易构成囊肿、结节。（外科正宗）提到本病“盖受湿热，加之青年多具有阳热偏盛体质的特点，又生活习惯不规律，日久容易导致脾胃失司，脾失健运，湿热内蕴，熏蒸于颜面肌肤，发为痤疮;若湿热之毒日久不化，与痰瘀互结，凝滞于肌肤则为结节、囊肿、脓疱。方中苍术苦温，燥湿健脾，主治湿困脾胃;黄柏苦寒，清热燥湿，更有解毒疗疮之效;牛膝活血舒筋、利水通淋;薏苡仁微寒，甘淡利湿，健脾止泻，（本草求真）载其“上清肺热，下理脾湿;加丹参活血祛瘀、清心除烦、凉血消痈。诸药合用共奏清热祛湿、活血消痈之效。患者，女，33岁，2017年1月初诊。主诉:双上肢起皮疹伴瘙痒3个月余，加重1个月。诊见患者双手背、手臂散在数个大小不一鲜红色斑片，外表渗出明显、结痂，基底皮肤潮红，境界明显，稍隆起于皮肤，伴腹胀、便黏，舌淡苔腻。诊断为湿疹，证属脾虚湿蕴型。方用四妙丸加减:薏苡仁30g，苍术20g，黄柏15g，牛膝10g，苍耳子20g，地肤子20g，川芎10g，红花10g。中药颗粒，早晚各1剂冲服。外用聚维酮碘。1周后复诊，渗出减轻，无结痂，患者自述瘙痒明显减轻，腹胀有所好转，但大便仍黏腻，舌苔腻。继服2周，皮疹颜色明显淡化，且面积减小，个别小皮疹仅有淡褐色色素沉着，无渗出，偶有瘙痒，便黏症状好转，舌苔较腻，脉滑。按:此患者长期有腹胀、便黏症状，系脾胃素虚，脾失健运，津液无以输布，而流溢于肌肤，患病时正值冬季多寒风，受风外感，故风盛痒甚。所用方中苍术辛香燥烈，开肌腠而发汗，又长于胜湿，对于痰湿内蕴又受风邪者颇为适宜;薏苡仁健脾渗湿;黄柏清热燥湿，常用于湿疹瘙痒;牛膝利水通淋;苍耳子发散风寒，祛风湿，（本草备要）载其“善发汗，散风湿，上通脑顶，下行足膝，外达皮肤;地肤子能清肌肤中湿热与风邪而止痒，（滇南本草）有“洗皮肤之风的记载;川芎活血祛风、行气止痛;红花活血通经、祛瘀止痛，为调血之药，血行则气盛，以祛风邪。诸药共奏健脾祛湿、清热止痒之效。然此患者素体脾虚，且湿性重浊黏腻，致湿疹反复发作，拖延难愈，故治疗时间较长，应坚持治疗，日常注重调理脾胃中焦。3淤积性皮炎患者，男，45岁，2016年10月初诊。主诉:右下肢溃疡半个月余。诊见患者右小腿腓侧下1/3处有一4×3溃疡，渗出明显，周围皮肤腐败，呈暗红色，瘙痒、疼痛，右下肢肿胀，皮温低，且双下肢至腰部可见散在粟粒大小红色丘疹，自觉瘙痒，自述患处有外伤史，伴大便黏，小便黄，舌红苔黄腻，脉弦滑。诊断为淤积性皮炎、自敏性湿疹。予清创处理，方用四妙丸:薏苡仁50g，苍术20g，黄柏15g，牛膝20g。外用聚维酮碘。1周后渗出减轻，下肢肿胀好转，全身丘疹消退。再予清创，继服1周，见溃疡面稍有变浅，溃疡四周已无腐败。继服2周，溃疡面明显变浅，可见鲜红色新生肉芽组织，偶有瘙痒，右下肢已无肿胀，大小便情况好转，舌淡红、苔薄，脉弦。按:此患者有吸烟饮酒史，身宽体胖，体内素有痰湿，郁久化热，湿性趋下，湿热流于下焦，大便黏、小便黄，蕴结于下肢，阻碍气血，血不能通，气不能行，肌肤失于濡养，遇外伤，故不能生肌，而成溃疡，经久不愈。予清创处理，祛腐以助生肌;口服方中苍术与黄柏燥湿清热，牛膝更有“无牛膝不过膝之讲，（本草新编）记载薏苡仁“最善利水，不至损耗真阴之气，凡湿盛在下身者，最适用之。四妙丸清利湿热，尤以清下焦湿热见长，此例患者甚是适宜。湿热证型在皮肤科疾病中并不少见，当代人偏好肥甘厚味、辛辣香燥，工作压力大，生活不规律，经常熬夜等因素易致湿热内蕴。湿热流于皮肤引起多种皮肤病症，患者常表现为丘疹、水疱、腐败等渗出明显的皮损，合并大便黏或便秘、小便黄、口臭、舌红苔黄腻、脉滑。湿性黏腻，虽症状可在短时间内改善，但难以去除，致病程缠绵、反反复复。四妙丸方中仅4味药，苍术苦温燥湿以祛湿浊，且有健脾成效，朱丹溪提到“苍术治湿，上、中、下皆可用;薏苡仁甘淡，利水消肿、健脾补中;黄柏苦寒，长于清下焦湿热，常用于疮疡肿毒，湿疹瘙痒;牛膝活血通经，利水通淋，引血下行。其药少而专，同时顾护脾胃，不伤阳气，可作为治疗湿热证的基础方，根据临床加减运用，适当配合外用药，事半功倍。