类风湿关节炎诊疗中超声检查的应用.docx

类风湿关节炎诊疗中超声检查的应用梳理近年超声检查诊断类风湿关节炎的相关文献，从超声检查在类风湿关节炎诊疗中的重要作用，超声与X线、MRI比拟及超声与DAS28评分的相关性个方面综合分析超声在类风湿关节炎诊疗中的重要作用及研究进展。关键词：关节炎，类风湿；超声检查；核磁共振；X线；综述类风湿关节炎是以关节滑膜炎为特征的慢性全身性免疫性疾病，为临床常见的一类以对称性多关节炎为主要表现，以关节毁坏为病变结果的炎症性关节病，受累关节表现为疼痛、肿胀、畸形、功能障碍，多呈现为慢性反复发病，最终导致病变关节功能丧失1。RA发病早期即可造成不可逆的损伤，所以早期诊断和治疗对患者预后有着极为重要的意义，目前RA的诊断主要依靠的影像学技术是X线、MRI及超声检查。RA早期的关节病变主要是滑膜及软骨等病变，X线反映骨质上的变化，对于RA早期的滑膜等软组织病变灵敏度不高，MRI能够看到软骨及滑膜等病变，但是费用较高，不能被临床所普及。而超声检查不仅能够很好地观察到RA患者早期的滑膜增厚及滑膜内血流变化等，且价格明显低于MRI，对RA早期诊断特异性较高。2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟在新的RA分类标准中已经明确指出必须以超声波或磁共振成像为滑膜炎的诊断根据1。本文就超声检查在RA中的研究进展做一综述。1超声检查在RA诊疗中的作用目前RA的诊断标准中尚未明确超声检查与RA诊断的直接相关性，但已有很多研究证实，超声检查在滑膜增厚、滑膜内血管及软骨的变化特异性较高，可为早期临床诊断提供根据。有学者研究发现，高频超声在RA患者手部小关节炎滑膜病变程度判定中具有较高的应用价值2。朱瑾等3利用高频超声对92例RA患者腕关节进行检查，并测量其滑膜厚度及滑膜内动脉阻力指数，发现高频超声能够很好地检测出RA患者的滑膜病变。李丽等4利用高频率超声波HFUS对40例RA患者双踝关节进行检查，测量滑膜厚度及关节腔积液等，发现高频超声能够明晰地显示RA患者关节内的各种病变，可为临床早期诊断提供根据。滑膜内血管及软骨病变在X线上比拟难反映出来，王晓磊等5通过对30例RA患者双踝关节进行高频超声检查，并与对照组比拟，可发现滑膜、血管、软骨等病变。超声检查不仅在RA的诊断上特异性较高，对于观察RA疾病活动也有重要作用。王巧灵等6研究发现，超声检查在RA的诊断、活动期监测及疗效观察等方面有着特别重要的临床意义。李晶等7以为，关节超声对于检出RA患者关节的滑膜增厚、关节积液以及血管翳构成等比拟敏感，可对RA患者滑膜炎、肌腱及腱鞘炎、软骨退化及骨质毁坏等进行评估，还能对RA活动性进行评价，而且具有灵敏度高、可重复及无创性、无辐射等优点，值得在评估RA中应用。更有学者比照规范化治疗前后RA患者的关节超声检查，发现高频超声能够作为RA活动期疗效评估的客观根据8-9。徐愿等10研究发现，能量多普勒超声PDUS与抗CCP抗体呈正相关，对RA的活动度和预后有着极为重要的指导意义。王琬茹等11收集69例RA患者，观察膝关节的压痛症状与肿胀体征，检测其实验室指标及能量多普勒信号，结果显示，膝关节超声检测特异性明显高于临床指标，并且与炎性指标有较高的相关性，合适作为RA的病情评估标准。李拾林等12研究发现，超声检查能够观察到RA患者掌指关节的病理改变，且有明确的声像图表现，在判定病情变化和随访中有较高的应用价值。2超声与X线和MRI比照的优势目前临床上RA的诊疗在影像学检查上主要依靠X线、MRI，首选为X线检查，对于部分X线显示不清的肌腱、滑膜、软骨的病变采用MRI检查，超声检查尚未得到普遍认可。但是已有的临床报道已经显示出超声检查在RA早期局限于滑膜尚未累及到骨质的病变敏感度明显高于X线，与MRI作用相近，对RA的早期诊断有着极为重要的意义。有学者发现，RA患者早期主要为滑膜病变，而X线检查不能发现滑膜的病变，高频超声检查能够很好地发现滑膜软组织病变13。王磊等14研究发现，超声能够明晰地观察到关节内滑膜等组织构造，很大程度上弥补了X线检查的缺陷。吴亮等15收集40例RA患者，分别使用高频超声和X线进行检查，与RA相关实验室指标比照分析，发现高频超声更能早期发现RA，检出率明显高于X线。林梅清等16收集62例RA患者，分别进行超声检查和X线检查，发现X线对于早期RA患者的检测灵敏度不高，而超声检查能够很好地检测出RA患者的滑膜增生、软骨及骨毁坏等病变。目前有很多学者将超声与MRI检查结果放在一起作比拟分析，发现超声与MRI同样能够检测到滑膜、软骨、肌腱等病变，固然尚未到达替代检查的效果，但其高特异性与灵敏性决定了其在RA诊疗经过中的重要地位。超声检查可明晰地观察到关节周围组织病变，例如软组织水肿、滑膜增厚、组织层次模糊等，其表现为组织构造显示不清、回声减低、不均匀，局部组织间隙内可出现局限性积液等，因而关节滑膜增厚、关节腔积液是目前超声诊断RA的主要指标17-20。有学者利用超声和磁共振检查RA患者手腕部滑膜、肌腱、软骨病变，以MRI为标准评估超声检查的正确率，发现超声检查对于RA患者腕关节各种病变的诊出率均较高21。张晓英等22选取55例RA患者作为临床分析样本，分别使用超声和MRI检查RA患者腕关节滑膜病变程度，诊断RA患者腕关节病变程度，发现超声检查与MRI发挥相近的作用。周伟文等23收集RA患者42例，使用超声检查其膝关节滑膜厚度及滑膜内血流信号等，并将超声检查结果与炎症活动指标做相关性分析，结果证实，高频超声检查RA膝关节病变具有特异性，敏感度高于X线检查，与MRI作用相近，可为RA临床诊断提供根据。综上所述，超声检查与MRI、X线检查相比能发现早期关节周围软组织病变，且具有价格便宜等优势，可作为RA患者就诊的首选影像学检查24。3超声与DAS28评分的相关性基于DAS28评分在RA疗效及病情评估中有着不可取代的地位，有学者对超声与DAS28评分进行相关性分析，发现超声检查与DAS28评分结果具有显著相关性25-26，可为临床诊疗经过提供影像学支持。吕斌等27收集RA患者60例予以超声检查，并利用DAS28和MRI对超声检查结果进行评估，发现超声检查在RA的早期诊断中具有明显优势。李拾林等28研究发现，超声检查与DAS28评分及实验室检查之间存在一定的相关性，以为超声评分法能够对RA的活动性进行评估，可作为本病病情判定、随访观察及疗效判定的一种有效方法。刘玲芳等29分析滑膜超声评分与DAS28之间的相关性，发现滑膜超声评分法在评估RA的活动性时发挥着重要作用。由此可见，超声检查可以以应用于评估RA患者病情活动度对疾病发展预后，且较DAS28评分更直观，能动态反映滑膜增厚及血流分布，干扰因素更少，更有讲服力。4结论与瞻望目前的研究成果已经证实，超声检查在RA诊疗经过中有着极为重要的作用，尤其在RA病变早期检出率明显高于X线，与MRI作用相近的同时费用较低30。由于RA早期主要为关节内滑膜炎和血管翳构成，以X线为主的检查方法，无法及时观察到上述病理变化，致使很多RA患者早期不能被发现及治疗，进而错过最佳治疗机会，对患者造成不可逆的损伤。RA的早期诊断和治疗不仅能提高患者生活质量，而且能够从很大程度上改善患者的预后。故早期诊断对RA患者来讲是极为重要的。患者在关节出现不适的时候选择何种检查方法能够影响疾病的治疗及预后，而超声检查在RA早期的滑膜病变检测中表现了较高的灵敏度和特异性，且具有费用低、时间短、无过敏及辐射等优势。综上，笔者以为，超声检查在RA的诊疗经过中应当被进一步认识和推崇，并期望日后在RA的诊疗及疾病活动评定经过中逐步成为一种常规检查方式，来指导临床治疗。进而使RA患者在早期便能够被发现，尽可能地减小关节毁坏程度，降低远期致残率，提高治疗效果。