肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血疗效分析.docx

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血疗效分析目的讨论不同方法治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效。方法回首性分析肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者例，按胃镜下治疗和保守治疗分为两组，观察两组止血疗效和个月后曲张静脉疗效；按常规胃镜治疗和急诊胃镜治疗分为两组，观察两组的止血疗效和术后并发症。结果胃镜下治疗组止血疗效和个月后曲张静脉减轻程度均明显优于保守治疗组，两组比拟差异有统计学意义均；常规胃镜治疗组止血疗效和术后并发症均优于急诊胃镜治疗组，两组比拟差异有统计学意义均。结论胃镜下治疗能够有效提高食管胃底静脉曲张破裂出血的止血率，改善患者静脉曲张情况。常规胃镜治疗优于急诊胃镜治疗，且并发症较少。关键词：肝硬化；食管胃底静脉曲张破裂出血；套扎；组织胶肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张破裂出血是消化内科常见的急危重症，肝硬化失代偿期患者临床上较常见的并发症是食管胃底静脉曲张破裂出血，也是其主要的死亡原因之一。近年来随着内镜设备的更新和操作技术水平的不断提高，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗方法已经过原先的奥曲肽降门脉压力、质子泵抑制剂制酸、止血药物应用等补液保守治疗转变为胃镜下曲张静脉套扎治疗、硬化剂治疗和组织胶治疗等，胃镜下治疗已经成为食管胃底静脉曲张破裂出血的一线治疗方案，通过以上胃镜下治疗方法可大幅降低患者的再出血风险，提高患者生存质量。本研究回首性分析不同方法治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者例，分析其相关治疗信息，为临床诊治提供根据。资料与方法临床资料选取年月至年月本院收治的肝硬化门静脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者例，排除非食管胃底静脉曲张的消化道出血患者。其中男性例，女性例，男女比为，年龄岁，平均±岁。其中确诊为乙型肝炎后肝硬化以及丙型肝炎后肝硬化者例，酒精性肝硬化例，本身免疫性肝硬化例，不明原因肝硬化例，合并肝细胞癌例。根据分级进行肝功能评价，级例，级例，级例。治疗仪器本研究采用的主要仪器有型电子胃镜日本公司、美国型注射针、六环静脉套扎器美国公司。治疗药物组织胶为氰基丙烯酸正丁酯，由北京康派特医疗器械有限公司生产，国食药监械准字第号；奥曲肽为上海上药第一生化药业有限公司生产，国药准字：；兰索拉唑为江苏奥赛康药业股份有限公司生产，国药准字：。治疗分组根据患者行套扎注射治疗胃镜治疗或非套扎注射治疗保守治疗将患者分为两组，其中胃镜治疗组例，保守治疗组例。两组患者在年龄、性别、肝硬化病因、肝功能评分等方面差异无统计学意义，具有可比性。治疗方法两组均给予禁食，卧床休息，奥曲肽每日次静滴、维持，兰索拉唑每日次静滴，氨甲环酸每日次静滴，止血，补液等，并且对于血色素低于的患者给予输血，纠正贫血等常规临床内科治疗，胃镜治疗组则在胃镜下行套扎和或组织胶注射治疗术。胃镜治疗组患者均采用食管静脉曲张套扎和或胃底曲张静脉组织胶注射治疗。术中先进行常规胃镜检查，了解食管胃底静脉曲张程度，然后选取胃底曲张静脉，采用“三明治夹心法顺序进行注射，向曲张静脉内进针注射碘化油组织胶碘化油，注射部位为胃底曲张静脉团或胃底曲张静脉破裂处，注射完成后则将针尖退回针鞘内，用针鞘前端压迫注射点，无活动性出血后退镜；然后安装套扎器：将六环静脉套扎器与胃镜相连，胃镜进入食管腔内观察食管静脉曲张情况，在贲门上方以上的部位，选择食管曲张静脉红色征明显处，自下而上螺旋式上升进行套扎，每次套扎以环为宜。套扎结束后，原则上不再进镜观察。根据患者常规胃镜治疗和急诊胃镜治疗将患者分为两组，常规胃镜治疗组例，急诊胃镜治疗组例。常规胃镜治疗组等病情稳定后再行胃镜下治疗，而急诊胃镜治疗组则在入院内行胃镜下治疗。评价方法比拟胃镜治疗组和保守治疗组患者的止血疗效、个月内再出血率和死亡例数的差异，并且在治疗个月内进行静脉曲张疗效随访，复查中采用内镜观察静脉曲张的改变情况，观察组织胶排胶情况和局部增生状况，统计再出血发生率和术后不良反响。根据年中华消化内镜学会制定的疗效标准进行断定，将临床疗效分为三级：显效食管静脉曲张程度由重度转为轻度，或静脉曲张情况消失；有效重度静脉曲张转为中度，中度静脉曲张转为轻度；无效未到达以上标准。胃底静脉曲张团疗效分为三级：显效团状静脉或结节状静脉转变为条索状，缩小超过或完全消失；有效静脉曲张改善但缩小不到；无效静脉曲张情况未改善。常规胃镜治疗组和急诊胃镜治疗组患者疗效断定：有效指患者经胃镜治疗术后内，血压和心率逐步稳定，呕血现象停止，排暗红色血便逐步减少并且不需要再行急诊胃镜治疗；无效指患者治疗内，血压和心率发生波动，呕血和便血仍然持续。统计学方法利用软件包对数据进行分析，计数资料以百分率表示，采用检验，表示差异有统计学意义。胃镜治疗组和保守治疗组的临床疗效比拟两组患者的止血疗效比拟本研究发现，胃镜治疗组的止血成功率相较于保守治疗组明显升高，且差异具有统计学意义；与保守治疗组相比拟，胃镜治疗组个月内再出血率和病死率均明显降低，且差异具有统计学意义。见表。两组治疗后个月的静脉曲张减轻程度比拟本研究发现，胃镜治疗组治疗个月后的静脉曲张程度相较于保守治疗组明显减轻，且差异具有统计学意义。见表。常规胃镜治疗组和急诊胃镜治疗组的临床疗效比拟两组治疗有效率的比拟本研究结果显示，常规胃镜治疗组的治疗有效率相较于急诊胃镜治疗组明显升高，且差异具有统计学意义。见表。两组患者术后并发症发生率的比拟本研究结果显示，常规胃镜治疗组术后发热、咳嗽的发生率相较于急诊胃镜治疗组明显降低，且差异具有统计学意义；两组患者胸痛、异位栓塞发生率的差异无统计学意义。见表。肝硬化失代偿期常见的并发症是食管胃底静脉曲张破裂出血，其是导致患者死亡的主要原因之一。大量临床实践表明，只要在出血早期阶段进行有效止血，才能降低病死率。食管静脉曲张套扎治疗是在内镜观察下，通过橡皮圈的机械作用套扎曲张静脉，阻断套扎静脉的血流，使其局部结扎组织和血管缺血、坏死、脱落，最后自行修复。上述改变仅限于黏膜层和黏膜下层，对食管的蠕动功能没有影响，也不会导致食管穿孔和深溃疡构成，因而可到达控制或减少曲张静脉破裂出血的目的。组织胶注射治疗曲张静脉则是利用组织胶与血液接触后霎时构成固化物，将血管腔堵塞，进而使曲张静脉团机化闭塞，到达控制曲张静脉出血的目的。本研究结果提示，在治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的患者中，食管胃底静脉曲张破裂出血胃镜下治疗效果明显优于单纯药物保守治疗，且随访个月后发现，胃镜治疗组的曲张静脉减轻程度明显优于单纯药物保守治疗组。本研究还提示，常规胃镜治疗组的止血有效率优于急诊胃镜治疗组，这可能是由于急诊胃镜治疗时患者病情危急，一般情况较差，往往存在头昏、心慌、出冷汗、意识冷淡等失血休克的表现，同时患者不能进行无痛胃镜检查，故配合度较差，胃腔内又有较多积血残留，导致手术视野不理想，增加了胃镜下止血操作的难度。胃镜下组织胶注射治疗和或套扎治疗是一项风险较高的操作，而急诊胃镜对手术者的要求更高。稍有操作不慎，就可能会加重患者出血，导致患者立即死亡，且术后会有发热、胸痛、咳嗽和异位栓塞等并发症发生。本研究显示，急诊胃镜治疗组的发热、咳嗽发生率明显高于常规胃镜治疗组，这可能是由于急诊胃镜时患者一般情况较差，胃腔内有较多积血，在进行手术经过中，更容易造成患者误吸；而两组患者胸痛、异位栓塞的发生率的差异则无统计学意义。内镜下组织胶注射治疗胃底曲张静脉最引人关注的并发症是异位栓塞，有研究发现，血流速度越快，注射速度越慢，粘合剂浓度越低，构成的凝固物越细长，则越易构成异位栓塞。本研究中，为了防止异位栓塞的发生，在进行胃镜治疗前尽可能让患者先行上腹部血管造影检查，了解胃底曲张静脉有无分流。假如无分流现象，则可大胆进行胃底曲张静脉组织胶注射治疗，一旦有分流则不予进行。而对于急诊胃镜下治疗的患者，其并无时机先行上腹部检查，则应与患者家属进行充分沟通，讲明注射组织胶可能存在的严重并发症，获得家属理解后再行操作。有研究显示，食管胃底静脉曲张破裂出血通过内科保守治疗如奥曲肽降低门脉压力、质子泵抑制剂抑制胃酸、止血药物应用等积极措施，能够有患者到达止血目的。这提示，并不是所有的肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者都需要立即进行急诊胃镜治疗。假如通过常规内科保守治疗能够使患者呼吸、血压、心率、尿量恢复正常，生命体征平稳，则能够为手术操作提供更好的术前条件，危重患者能够选择在病情稳定后再进行胃镜检查或治疗，以降低手术操作所带来的风险，并降低术后并发症的发生率。对于出血量较大的急危重患者，为拯救其生命，则急诊胃镜仍然是目前首选的止血方案。对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者的内镜下治疗，首先要提高内镜下治疗的成功率，减少内镜下治疗后并发症的发生，其次是提高内镜操作者的技术水平，以确保术后的疗效以及安全性。