社会医疗保险与商业保险融合发展-精品文档 (2).docx

社会医疗保险与商业保险融合发展本文在保险业“新国十条出台背景下，通过实地调研乌市社会医疗保险与商业保险融合发展的现状并结合国内外国家医改的经历，提出了乌市在基本医疗服务方面采用购买服务的形式，同时在大额医疗方面采用保险合同形式，并对此提出了乌市将来两险融合发展进程图，最后从政府和保险公司两个方面提出了几点保障措施。关键词：社会医疗保险；商业医疗保险；乌鲁木齐疗保险引入社会医疗保险体系。经太多年对两险融合的努力探索，乌市人社局不仅为参保群众提供了愈加高效便捷的医药卫生服务，大大减轻参保群众的费用负担，并提高了保险公司的品牌声誉到达了三方共赢的效果。然而由于经济发展水平、地域、文化风俗等方面的限制，这种探索仍然停留在初级阶段，政府与商业保险机构合作深度较浅、服务种类单一。在“新国十条相关政策的指导下，本文通过深化了解乌鲁木齐市两险融合的现状，积极探索将来两险融合的发展形式及机制设置，对提高乌市人均保障水平、减轻乌市政府财政负担具有重要意义。一、乌市社会医疗保险与商业保险融合现状在国家医药卫生体制改革相关政策的指导下，乌市社会保险经办机构经过一系列的改革和创新，逐步建立起了多层次的社会保障体系。目前，政府对乌市职工开展了城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗救助保险、商业医疗补充保险，对城镇居民开展了城镇居民基本医疗保险和城乡居民大病保险，对乌市农牧民开展了新农合基本医疗保险、新农合基本补充医疗保险和城乡居民大病保险。同时，乌市政府为了给参保群众提供愈加高效便捷的医药卫生服务和进一步减轻参保群众的费用负担，近年来也不断探索社会医疗保险与商业保险融合发展的新形式。一乌市两险融合发展进程及特点对于乌市城镇职工医疗保险，从2012年8月开场，乌市社会保险管理局与中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司、中华联合财产保险股份有限公司新疆分公司签订了（乌鲁木齐市城镇职工大额医疗救助保险管理协议），正式将乌市城镇职工大额医疗救助保险委托商业保险机构管理运行。对于乌市城镇居民医疗保险，乌市政府从2009年7月开场了对城镇居民大病医疗保险的探索和实践，并通过与中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司签订（乌鲁木齐市城镇居民大额医疗补充保险管理协议），为城镇居民提供了大病方面的保险服务。为了提高参合人员的保障水平，进一步减轻农牧民的医疗费用负担，乌市政府从2010年开场启动了乌市新农合基本补充医疗保险，并将此服务委托给人保健康新疆分公司进行独家业务合作，双方就此签订了（合作协议）。乌市新型农牧区合作医疗办公室除了在新农合基本补充医疗方面与保险公司达成了合作外，还将乌市新农合大额救助医疗保险服务委托给商业保险公司承办。纵观乌市商业保险公司与社会保险融合发展经过，能够发现：从商业保险介入社会保险的医保业务类别角度分析，乌市采取的是商业保险公司介入大病补充医疗保险业务管理的形式。在合作经过中，社会保险与商业保险实行有效分工，社保政府部门主要管基本医疗保障，强调医疗服务的公平性与均等化，商业保险公司负责大病补充医疗保险，强调效率性和知足个体的特殊需要。假如从商业保险介入社会保险管理的运作方式分析，乌市采取的是混合型形式，即介于基金管理型和保险合同型之间的一种形式。保险公司政府管理医疗保险基金，收取适当的管理费，基金亏损由乌市人社局、市卫生局与保险通过合同约定比例承当，基金结余转入下一年度。相对于基金管理型和保险合同型形式，混合型形式能更好地平衡政府与商业保险公司之间的利益关系。二乌市两险融合中存在的问题从乌市近年来的实践来看，商业医疗保险介入社会医疗保险在风险管控和运作效率上体现了独立的社会医疗保险无法比较的优越性。但是，在合作经过由于政策缺失、政府宣传力度不到位和医疗保障体系不健全等原因也暴露出了一些问题，在一定程度上影响了双方合作的深化。存在的问题主要体如今下面三个方面：第一，“保本微利目的难实现。乌市商业保险公司主要介入的是大额医疗保险和补充保险，由于大额保险没有经历数据，无法准确定价，经常采取低价入市，再根据实际赔付情况进行调整的策略，使商业保险公司面临先期较大的赔付压力，进而“保本微利的目的难以实现。第二，乌市商业保险市场混乱。在人保健康和中华联合接受政府委托、承办商业补充医疗保险的经过中，其他竞争者通过压价竞争、偷换保险条款概念、择优选择投保单位、指定可报销医疗机构等不正当方式来争夺市场份额，给与政府合作保险公司的运营带来一定的困难，也给乌市的投保机构造成了一定的损失和伤害。第三，商业保险公司自主性不强。首先，乌市商业保险公司承办的大额医疗保险中的费率、保险费及保险责任等是由政府制定的。此外，商业保险公司派医保代表在医院进行实时监督时，由于医保监督员发现的问题要交由政府部门进行裁定，这就使保险公司陷入了只能发现问题，却不能自主解决问题的怪圈。这些问题的出现，一方面使想介入社会保险的商业保险公司望而却步，另一方面使与正在与政府合作的商业保险公司在创新方面的积极性大大减弱，降低了保险的服务质量。二、乌市社会医疗保险与商业保险融合发展形式选择国内外在社会保险与商业保险合作运营方面都进行了不断的探索和实践，国外各个国家建立了不同的医疗保险形式，如德国的社会医疗保险、新加坡的公积金医疗保险、英国的国家医疗保险和美国的商业医疗保险。在我国相关政策的鼓励和支持下，越来越多的地区正在不断尝试、完善社会医疗保险与商业医疗保险的合作。总体上，我国社会医疗保险与商业医疗保险融合发展的形式主要有两大类。一类是“湛江形式和“和田形式采取的保险合同形式，另一类是“厦门形式、“青海形式和“成都形式采取的委托管理形式。参考国内外经历，我们发现各地区的融合发展形式在宏观层面上基本一致，由于各区域社会医疗体系建设和经济发展水平差异等原因，各地区政府的政策制定都以本身发展现状为出发点。因而，通过分析乌市商业医疗保险与社会保险融合发展的现状并结合乌市将来的发展状况，探索乌市将来两险融合的发展形式，对乌市建立多层次、全方位的社会医疗保障体系具有重要意义。一乌市基本医疗保险与商业保险融合发展形式及机制设置1.乌市政府购买基本医疗保险服务形式。目前，乌鲁木齐市创办的基本医疗保险有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农牧区合作医疗保险。由于国家社会保险基金管理规定：基本医疗保险的社会保险基金只能专款专用于给付支付，不得挪作其他用处，有资金使用限制多、低风险等特点。因而，若采用保险合同形式由商业保险公司经办基本医疗保险，有可能会将资金应用于高风险高收益的投资渠道。并且以盈利为目的的保险公司，假如由于自负盈亏的保险合同形式长期无利可图甚至亏损，会造成保险公司的动力缺乏，诱发道德风险的发生。目前，乌市在基本医疗方面呈现出一定程度的经办气力缺乏、服务效率低下等问题。在一定条件下，乌市能够试点将基本医疗保险的部分管理业务如基本医疗保险的单据审核、支付、结算等，通过招标形式引进经营实力强、网点多、风险管理能力强的商业保险公司来负责，即采取外包服务、政府购买服务的委托管理形式。目前，乌市城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗保险分别由社保局和卫生局进行管理，由于这两种保险的参保者的缴费水平等方面有很多类似性，因而在与商业保险融合前，应先将城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗保险统一合并为城乡居民基本医疗保险。此外，由于城镇职工和城乡居民有不同的缴费能力，并且保障水平方面有很大的不同，因而，暂时不应该将两者进行合并统一。城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险应分别通过政府购买服务的方式委托商业保险公司承办相关业务。详细融合形式经过如图1。2.乌市政府购买基本医疗保险服务机制设置。对于乌市政府购买基本医疗保险的详细机制设置，需要政府和合作的商业保险公司就详细事项进行商议，但是在机制设置时宏观上需要把握下面三点。第一，职责明确。政府和保险公司需明确双方的责任和义务，具有资质的商业保险机构可主要承办基本医疗保险费用的审核、费用清算拨付和结算、定点医疗机构巡查等服务，而参保登记和费用的征缴应由医疗经办机构负责。第二，管理指标化。首先，医疗保险经办机构能够从住院率下降或平稳增长、医疗费用的增长率以及保险公司初审出错率等方面设定考核指标，对相关单位在医疗费用的审核、报销、结算等方面进行绩效考核。其次，能够从对定点医院机构和参保人员的服务态度方面设定考核指标，对保险公司和医疗机构的服务质量进行指标化管理，进而提高管理效率。第三，服务费用合理制定。对于商业保险公司每年的收益为：每人每年委托管理费用*参保人员人力成本及税费物力成本和其他费用保险保障管理费用。本着商业保险机构“保本微利的目的，商业保险公司全年的收益应略大于零。对于政府而言，支付的委托管理费用应既要低于增设机构和配备人员的费用，又要低于不委托时医保基金流失的金额，否则会得不偿失。所以，双方在约定委托服务费用时，政府和保险公司两方的权益应到达一个平衡状态，制定合理的委托服务费用。二乌市大病医疗保险与商业保险融合发展形式及机制设置1.乌市大额医疗保险的保险合同形式。目前，乌市在大额医疗保险方面采取的是混合管理型形式。在混合管理形式合作经过中，由于政府干涉太多、商业保险公司自主权较少等问题已阻碍了两险融合发展的进一步扩大。为此，政府能够受权商业保险机构以保险合同的形式承办大额医疗保险。采用保险基金合同形式的合作形式，首先能够有效地避免委托中出现的道德风险、逆向选择等问题，提高保险公司的积极性。其次，能够充分发挥商业保险机构的监督职能，不仅仅局限于能有效地发现问题，更能有效地制定解决措施，进而控制医疗费用的上涨。最后，能够充分利用商业保险机构广范围统筹核算、专业管理、市场化运行等经营特点，合理进行理赔支付，提高基金筹资和运行效率。但是保险合同形式对风险控制、成本控制、专业水安然平静服务能力提出了更高的要求，为此政府保险机构需要在这几个方面做出更多的努力，进而保证双方合作的有效进行，有效解决大病风险保障问题，提高社会医疗保险的整体经营效率。目前，乌市城镇职工大额医疗救助保险是通过基金管理的形式交由保险机构承办。2014年刚开场试办的城乡居民大病医疗保险只在乌市城镇居民中进行了试办，在农牧民区并没有全面展开。这主要是由于乌市社保局与卫生局就城镇居民大额医疗救助保险与新农合大额医疗救助保险在运行机制、缴费标准、管理方式等方面还没有达成一致。所以，乌市政府首先应该将城镇居民大额医疗救助保险和新农合大额医疗救助保险有效地融合为城乡居民大病保险，并对城乡居民大病保险进行宣传和覆盖，将真正融合后的城乡居民大病保险通过基金管理的方式委托保险公司承办相关业务。在这种形式进一步成熟的条件下，先将城镇职工大额医疗救助保险通过保险合同的形式交由保险公司承办，再将城乡居民大病医疗保险交由保险公司承办。详细融合经过如图2。2.乌市大额医疗保险的保险合同形式机制设置。在国家相关政策的指引下，乌市在将来一定时期内主要是将城镇职工大额医疗救助保险、城乡居民大病保险通过保险合同形式交由商业保险公司经办。由于保险合同形式对风险控制、服务能力等方面提出了更高的要求，所以乌市政府在与商业保险公司进行机制设置时，应从下面几点进行总体掌控。第一，一体化管理。为保障双方合作的顺利进行，乌市政府应对合同签订前的招标事宜、合同施行中的履约情况、合同期满的退出机制等进行一体化的管理，进而能有效地鉴定保险公司的资质、确保服务质量。第二，缴费标准化。基于风险一致性与精算平衡原则，大病医疗保险应根据不同性别、不同年龄段来确定缴费标准。由于不同的参保群众具有不同的缴费能力，可按城镇职工工资一定比例、城镇居民全市职工平均工资一定比例和对残疾人优惠助保等的方式进行缴费标准确实定，进而为乌市参保人员提供多层次的保障水平。第三，费用补偿合理化。大病保险的补偿可按如下方法计算，补偿标准=一次性住院费用总额-全自费-起付标准-基本医疗保险统筹基金支付额×补偿比例，由于不同参保人员有不同的缴费标准，一般能够在70%80%之间确定合理的补偿比例。同时，为了能避免参保人员的道德风险，保险公司能够规定一段时间的免责观察期。第四，基金征缴市场化。为了能充分利用保险公司网点多、人员等方面的优势，同时减轻政府本身人员配置缺乏的状况，保费的征缴能够授予商业保险公司负责。保险公司必须派专门人员向参保人员收取保险费并出具医保局专用发票，在医疗保险经办机构计提风险后，自动划拨入商业保险公司的专门账户，由保险公司负责运作基金。在此期间，乌市政府须采取有效的监管措施进行全面的监管，保障基金的安全运行。三、促进乌市社会医疗保险与商业保险融合发展的保障措施从国内外国家和地区社会医疗保障体系改革进程中能够看出，健全、高效的社会医疗保障体系应由个人、政府和商业医疗保险机构三者共同承当。十分是2014年8月“新国十条的公布，提出了要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱、鼓励政府通太多种方式购买保险等的内容。在国家政策的大力支持下，为促进乌市社会医疗保险与商业医疗保险更深层次的合作，结合“新国十条相关内容，从政府、商业保险公司两个方面提出了几点促进两险融合的意见。一政府方面乌市政府在促进社会医疗保险与商业医疗保险融合发展时，应明确划分政府与商业保险公司的职能。在坚持政府主导的原则下，充分发挥介入各方的优势，共同促进乌市社会医疗保障体系的建立和完善。乌市政府为综合平衡好个人、社会、保险公司、医疗机构各方的利益，能够从下面几方面来把握好宏观全局。首先，乌市政府应结合“新国十条和国家相关法律规定，积极构建乌市社会保障的法规体系。通过法规体系确定合作的商业保险公司的社会地位，保护好合作双方的权利和义务，营造良好的市场发展环境。其次，乌市政府能够通过统一采购等方式规范定点医院的药品性能、质量和指标，对不同的病种规定一定范围的用药费用，进而减少患者的医药费用，降低保险公司和政府的赔付压力。再次，为了提高商业保险公司介入社会医疗保障体系建设的积极性，提供更好的服务质量，乌市政府应该给予合作的商业保险公司一定的优惠政策，如降低基本医疗保险费率、制定优惠税收政策和给予一定的财政补贴等，进而扩大商业保险介入社会医疗保险的介入渠道。最后，为了能够保护保险消费者的利益，防备金融风险的发生，乌市政府应积极推进监管体系和监管能力的当代化改革。在加强监管经过中，坚持维护公平与促进效率、功能监管与机构监管、宏观审慎与微观审慎、原则监管与规则监管相统一，建立健全风险监测预警机制，完善风险应急预案，优化风险处置流程和制度，提高风险处置能力，进而保障保险基金的安全。二保险公司方面在国家相关政策支持和社保与商保融合的大趋势下，乌市商业保险公司应积极发挥本身优势，努力拓展商业保险公司介入社会保险的渠道，有效介入资本市场的运作。为了促进乌市商业保险公司介入社会医疗保险体系的深度，商业医疗保险公司可从下面几个方面来提高医疗保险经营的专业化程度。首先，乌市商业保险公司能够通过合资、吸引外资等方式来引进保险外资企业在医疗保险方面的专业技术和经历，实现最直接的专业对接，进而提升本身的专业化水平。其次，乌市商业保险公司应积极运用大数据、云计算、网络等新技术，加强对医疗保险数据的积累和研究，制定符合乌市市场需求的医疗保险，减少商业保险公司的运营风险，在确保“保本微利目的的同时，能够根据积累的数据开展其他类似的的业务，扩大商业保险公司更广的发展渠道。最后，乌市商业保险公司应加强人才建设、专业经营的能力。商业医疗保险业务需要精算、核保核赔、健康管理等方面的专业人才共同来完成，商业保险公司能够通过与乌市医学类、财经类等高校联合办学，从外部有步骤地培养和引进一批综合性专业人才。此外，乌市商业保险公司可以以通过在行业内部制定相应的人才培养计划，在实践中从公司内部培养专业人才。