论温肾通阳清利法治疗老年尿路感染.docx

论温肾通阳清利法治疗老年尿路感染摘要中医以为脾肾阳虚、湿热内蕴为老年尿路感染的基本病机，少阳枢机不利能够诱发尿路感染，“久病多瘀，血瘀证又是造成尿路感染拖延不愈的重要原因之一。治疗大法为扶正祛邪，扶正以温肾通阳为主，祛邪以清热利湿为主，佐以和解少阳，活血化瘀，常见奇效。关键词老年；尿路感染；温肾通阳清利法；临床研究尿路感染是指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症。多种病原体如细菌、真菌、病毒、寄生虫等均可引起感染，是所有微生物感染中最常见的类型之一。根据流行病学显示，尿路感染仅次于呼吸道感染，是位居第二位的医院感染类型1，该病的发病率占我国人口的0.91%，女性人群的发病率约为2.05%2。随着年龄的增长，尿路感染的发生率呈上升趋势，且女性高于男性，男女比例约1810，中青年女性的发病率约为2.05%，6570岁女性发病率约15%20%，80岁以上女性的发病率约20%50%3。老年尿路感染一般远期疗效差，发病率高，耐药率高，反复发作，严重影响生存质量。西医以抗生素抗感染为首选治疗手段，不良反响大。中医药治疗老年尿路感染具有优势，能有效地改善抗生素治疗引起的一系列不良反响，提高老年患者的生活质量，临床疗效显著。现将温肾通阳清利法治疗老年尿路感染经历介绍如下。1基本病机脾肾阳虚兼湿热内蕴尿路感染属于中医学淋证范畴，淋之名称，始见于（黄帝内经），（素问六元正纪大论）称为“淋閟，并有“甚则淋“其病淋等记载。老年尿路感染因其有反复发作，遇劳即发的特点，故属于“淋证劳淋范畴。隋代巢元方在（诸病源候论淋病诸候）中云：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也劳淋者，谓劳伤肾气，而生热成淋也。（证治要诀）云：“劳淋，病在多色，下元虚惫，清浊不分，肾气不行，郁结而为淋。以为老年人处于“天癸竭，地道不通“精少，肾脏衰的生理阶段，脾肾阳虚，易感外邪，感邪后不易驱邪外出，导致老年尿路感染反复发作，拖延难愈。同时老年尿路感染往往易感因素很多，如基础病多，常合并糖尿病、慢性肾脏病、前列腺增生、妇科炎症等，加之病程中反复应用抗生素，抗菌药物为苦寒之品，久用更易伤人体阳气，阳虚则气化无力，湿热之邪留恋机体；“湿胜则阳微，脾为湿困，脾肾阳虚，湿热与阳虚互相作用，构成恶性循环。本病尤其以老年女性发生率较高，女子“以血为本，以气为用。肝为乙木，肾为癸水，肝肾同源，二者中任何一方缺乏，都会导致另一方的亏虚，常易致气血耗伤，肝、脾、肾功能失调，湿热之邪乘虚而入，或气郁化火，或气火郁于下焦，导致膀胱气化失司，水道不利，而罹患本病。淋证日久不愈，正气进一步耗伤，气虚无力推动血液运行，阴虚则血液黏滞，二者共同作用而成瘀血。（临证指南医案）云：“初病湿热在经，久则瘀热入络。（丹溪心法）云：“血受湿热，久必凝滞。瘀血作为新的致病因素，又可阻滞气机，使病情更趋复杂，而拖延不愈。因而脾肾阳虚兼湿热下注是老年尿路感染的基本病机，而瘀血贯穿在这一基本病机之中。2治疗原则扶正祛邪（内经）中所谓“正气存内，邪不可干“邪之所凑，其气必虚等论点已明确指出正气代表着人体的抗病能力，而邪气代表着各种致病因素。疾病的发生是正邪斗争的结果。老年人大多身体虚弱，免疫功能低下，正不胜邪，肾脏及整个尿道发生退行性变，尿路黏膜防御机制减退，加之如无力性膀胱，排尿反射障碍，残余尿量增加，致使膀胱内压增加，黏膜毛细血管血流减少，局部抗菌力减弱，易招致感染，而扶助正气正是中医治疗老年尿路感染的优势所在。劳淋以肾虚为本，扶正投以温补之法，常用制附子、干姜、肉桂、淫羊藿、覆盆子、益智仁等；兼气虚者加黄芪、党参、白术、山药等；兼阴虚者加二至丸、麦冬、太子参、枸杞子等；湿热下注是淋证的病理因素，少阳枢机不利能够诱发淋证；“久病多瘀，瘀血又是造成淋证拖延不愈的重要原因之一。故祛邪以清利湿热为主，佐以和解少阳，活血化瘀，调整膀胱气化功能。清利湿热常用知母、黄柏、虎杖、车前子、白花蛇舌草、白茅根、瞿麦、萹蓄等；和解少阳常用柴苓汤加减，常用药如柴胡、黄芩、半夏、党参、白术、猪苓、茯苓、泽泻、桂枝等。兼气郁化火者加牡丹皮、栀子；活血化瘀常用穿山甲、土鳖虫、红花、桃仁、赤芍、丹参、当归、川芎等，另可参加fo手、郁金、香附、延胡索、枳壳、王不留行等疏肝理气之品以调畅气机，正如（临证要诀小便血）云：“若用药不效，便宜施以调气之剂，盖津道之遂顺，皆一气之通塞，益气以助血行，乃获佳效。3临证特点3.1注意兼顾脾胃（脾胃论）云：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。脾胃属土居中，与其他四脏关系密切，不管哪脏受邪或劳损内伤，都会伤及脾胃。脾胃为后天之本，气血化生之源，药物的吸收及机体免疫力的提高均有赖于脾胃的功能。尿路感染一般以女性多见，（河间六书）云：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸即行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。绝经期老年尿路感染脏腑渐虚，气血日亏，治疗多从脾经入手，常用党参、黄芪、白术益气健脾，以后天补先天。加之在淋证的治疗经过中，多数患者常用中药清热利湿或西药抗生素治疗，而这些药物均易损伤脾胃，故对于老年尿路感染应尤其注意顾护脾胃之气，常在处方中配伍山药、白术、陈皮、半夏、焦山楂、焦神曲、砂仁等健脾和胃之品。3.2衷中参西，分期论治老年患者肾虚为本，脏腑功能紊乱，气血失和，治疗时遣方用药力求安然平静。尿路感染急性发作期症状明显，可同时使用抗生素及中药，两者相辅相成。急性发作期虽投以清利之剂，切莫苦寒太过，戕伤正气，同时应配合扶正药物，使邪去正安；稳定期停止使用抗生素，予中药扶正祛邪，消除易感因素，同时配以少量清利湿热之品，以免闭门留寇。3.3稳定期稳固治疗淋证的稳定期患者常表现为尿频、尿急、尿痛，小便缺少，但尿常规为阴性，如尿道综合征的临床表现。对于此类患者笔者喜加用滋肾丸。滋肾丸首见于（兰室秘藏），由知母、黄柏、肉桂三味药组成，知母苦、甘、性寒，质润，功于滋阴降火，黄柏苦、性寒，归肾、膀胱经，清热燥湿而坚阴，两药合用一润一燥，清热不伤阴，相须为用。反佐以肉桂辛、甘、性热，引入少阴经，引火归元，使水液得以蒸化，小便通畅，水火既济，虚火自平。老年女性患者常表现为尿道综合征，与其性激素水平下降、免疫功能降低有关。研究表明，滋肾丸对模型大鼠有升高雌二醇的作用4，由此可见滋肾丸对老年女性患者淋证稳定期的治疗尤为适宜。亦可配合外治法，如艾灸神阙、关元、气海穴，或以煅牡蛎30g，五倍子30g，升麻6g，研粉或颗粒剂调和敷脐，每日1次。或炙黄芪10g，肉桂3g，菟丝子10g，升麻6g，枳壳6g，以颗粒剂调和敷脐，每日1次，治疗下焦虚寒，膀胱气化不利所致的尿频、小腹不适等。3.4辨证与辨症结合在治疗淋证时要谨守病机，辨证结合辨症论治。小便浑浊加土茯苓、萆薢、鬼箭羽；尿频、尿失禁加益智仁、芡实、覆盆子、菟丝子等；尿频尿痛加白茅根、六一散等；小便淋漓涩滞者，加川楝子、延胡索、王不留行等；腰痛加狗脊、杜仲、川续断等；小腹坠胀加柴胡、升麻等；少腹拘急加白芍、甘草等；白带多加山药、芡实、乌贼骨、薏苡仁等。3.5注重调整膀胱气化功能（素问灵兰秘典论）曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。可见膀胱的排尿功能主要依靠其气化作用，老年尿路感染患者由于脾肾虚衰，中气下陷，下元不固，膀胱气化无权，症见小便淋漓，遇劳则发，因而主张调畅肝胆气机，运转少阳枢机是恢复膀胱气化功能的关键，正如清代周学海指出：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，使能调畅而不病，临床喜用经方加减，常选用柴苓汤、四逆散，以和解少阳，疏利肝胆，开郁运枢，理血散结，进而使脏腑调畅，三焦水道通利，以调理肝胆，助膀胱气化功能恢复。3.6重视基础病的治疗老年患者基础疾病多，治疗尿路感染的同时重视基础病的治疗，去除易感因素。合并尿路结石者，配伍金钱草、海金沙、王不留行、牡蛎消坚排石通淋。合并高尿酸血症者，常以玉米须、金钱草、六月雪代茶饮；伴有血尿者，不能见血止血，单纯使用收涩之品，而要清热凉血止血，常用白茅根、茜草、仙鹤草等。合并前列腺增生，多用瞿麦、萹蓄、王不留行、皂角刺、海藻清热通淋，软坚散结。糖尿病患者需控制好血糖，同时常叮嘱老年患者避免憋尿，如不慎尿路感染，必须及时、规律、彻底治疗，以避免感染拖延难愈。4病案举例男，78岁，2016年6月4日初诊。尿频尿急尿痛半月余。既往有糖尿病、高血压病史20余年，近半月出现尿频尿急尿痛，伴小便不利，腰酸痛，疲惫少力，口干，下肢浮肿，按之凹陷，面胀手胀，舌淡有紫气，苔白腻，脉沉细。查尿常规：尿蛋白+，白细胞+，红细胞计数81/L，白细胞计数2834/L。证属上焦炎热伤津，下焦肾虚气化不利，治拟温肾利水、生津润燥，兼清热利湿。方选瓜蒌瞿麦丸化裁，处方：瓜蒌根15g，茯苓20g，山药30g，生薏苡仁30g，瞿麦15g，制附子10g，苍术12g，怀牛膝12g，黄柏10g，猫爪草15g。14剂，天天1剂，水煎服。二诊：药后浮肿消退，小便仍有灼热感，尿沫多，排尿通畅，夜尿频数，舌质紫暗、苔薄白腻，脉沉弦。复查尿常规：隐血+，白细胞+，红细胞计数20/L，白细胞计数198/L。前方既效，继守原法。原方去制附子，加干姜8g。14剂，天天1剂，水煎服。三诊：药后诸症渐缓解，下肢不肿，饮食正常，尿频，舌暗红、苔薄白腻，脉沉弦。复查尿常规：隐血+，白细胞+，红细胞计数12/L，白细胞计数78/L。再拟前法稳固，原方14剂，天天1剂，水煎服。后随访症情缓解，尿常规基本正常。随访未复发。按：本案患者高龄，肾阳缺乏，气化不利，水气内停，而致小便不利，出现尿频急、腰酸痛等症状。治当温肾通阳利水，以瓜蒌瞿麦丸加减治之。（金匮要略消渴小便不利淋病）指出：“小便不利，有水气，其人苦渴，瓜蒌瞿麦丸主之。方中附子温肾壮阳，以助膀胱之气化，肾阳充足，膀胱气化有权，小便自然通利；配伍茯苓淡渗利水，山药润燥止渴，是水湿下行，津液上承，则小便利；又用瓜蒌根生津润燥，瞿麦以加强通利水道之功，此二味性寒，可兼制附子之炎热，以期助阳而不伤阴。此方切合病机，故获得较好疗效。参考文献1任惠英，王芳，罗解萍.老年患者尿路感染的危险因素与病原学分析J中华医院感染学杂志，2013，2315：3631-36332王海燕.肾脏病学M.北京：人民卫生出版社，2008：1246.3贾秀琴.老年尿路感染临床特点及中医治疗思路J深圳中西医结合杂志，2012，221：44-464郑云霞，杨仁旭，陈红.滋肾丸对去卵巢骨质疏松雌鼠的骨组织形态学的改善作用及机制的实验研究J四川中医，2006，242：16-20.