2020年全科医学基础知识1第一章　全科医学概论.pdf

1 第一章第一章全科医学概论全科医学概论 第一节第一节全科医学全科医学 全科医学又称家庭医学，诞生于 20 世纪 60 年代（与外科、内科、妇科等一样，属于 2 级学科） 1969 年美国家庭医疗专科委员会成立，成为美国第 20 个医学专科委员会，标志着家庭医学在世界上的诞生。 20 世纪 80 年代后期引入中国内地，1993 年中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科诞生。 1997 年 1 月 15 日，中共中央、国务院在关于卫生改革与发展的决定 中明确指出，要加快发展全科医学，大力培养全科医生。 一、全科医学的概念一、全科医学的概念 1.定义 面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，范围涵盖各种年龄、性别、器官系统的各类健康问题和疾病。 2 2.研究对象 （1）面向社区各类居民（各种健康的、高危的和患病的居民） （2）完整的人及其健康问题（以人为本，以健康为中心） （3）家庭的健康问题（家庭为单位）：沿着个人和家庭周期各个阶段有针对性地为家庭成员提供相应服务 3.主要特征 功能上来看，全科医学是一门独立的临床二级学科 特征 备注 整体医学观 把医学看成一个整体，把患者及其健康看成一个整体，依靠团队、提供协调性整体性服务 现代服务模式 以人为本、以健康为中心按照生物一心理一社会医学模式的要求提供全面服务（现代人压力大，细菌病毒已不是唯一致病因素） 独特的方法与技术 基于门诊的综合性服务技能，强调团队合作和人际交流等方面的技能 突出的服务优势 能主动地为社区居民提供连续性、综合性、个体化的医疗卫生服务，能够获得良好的成本效益和成本效果 高度重视服务艺术 注重人胜于疾病，注重伦理胜于病理，注重满足病人的需要胜于疾病的诊疗 3 二、全科医学与相关领域或学科的关系二、全科医学与相关领域或学科的关系 1.全科医学与区域卫生规划 向全体人民提供公平、有效、经济、方便、综合的卫生服务，做到“小病在社区，大病进医院”小病在社区，大病进医院”。 区域卫生规划要求做到分级诊疗，实现“基层首诊，双向转诊、急慢分治、上下联动” ，使 80%以上的疾病首先在社区得到处理，必须转诊的患者才被转诊到上级医院 2.全科医学与社区卫生服务 全科医生是社区卫生服务的核心力量。全科医生是社区卫生服务的核心力量。 3.全科医学与社区医学 它以社区为立足点，应用流行病学、社会医学、统计学、人类学等方法和技术，通过社区参与、家庭参与及病人参与健康促进和疾病防治的各种活动，达到改善人群的健康水平、促进社区健康等目的 全科医学以个体医疗保健为主，同时又将个体和群体保健融为一体，故全科医学和社区医学的目标一致，全科医生是执行社区医学任务的带头人。 第二节第二节全科医疗全科医疗 4 一、定义一、定义 全科医疗是将全科家庭医学理论应用于患者、家庭和社区照顾的一种基层医疗专业服务。 家庭医疗是一个对个人和家庭提供持续性与综合性卫生保健的医学专业（非急诊或病房）。它是一个整合了生物医学、临床医学与行为科学的宽广专业。家庭医疗的范围涵盖了所有年龄、性别、每一种器官系统以及各类疾病实体。 美国家庭医师学会 二、全科医疗服务的基本特征二、全科医疗服务的基本特征 1.基层医疗保健 一种以门诊为主体的第一线医疗照顾，即公众为其健康问题寻求卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗服务，也称为首诊服务。相对简便、经济而有效的手段解决社区居民 80%以上的健康问题“全科医生也称“守门人”。 2.人性化照顾 全科医疗采取以病人为中心的服务模式，重视人胜于重视疾病。 3.综合性照顾 全科医学的“全方位”或“立体性”的体现。全科医学的“全方位”或“立体性”的体现。 服务对象服务对象 不分年龄、性别和疾患类型不分年龄、性别和疾患类型 服务领域和内容服务领域和内容 医疗、预防、康复和健康促进医疗、预防、康复和健康促进 服务层面服务层面 生理、心理和社会文化各个方面生理、心理和社会文化各个方面 服务范围服务范围 涵盖个人、家庭与社区涵盖个人、家庭与社区 服务手段服务手段 现代医学与传统医学现代医学与传统医学 4.持续性照顾（从生到死的全过程服务） 孕妇围产期保健新生儿婴儿少儿青年中年老年濒死期死亡照顾（及其家属居丧期的保健）。 一级二级三级预防 任何时间地点（出差、住院，会诊等期间）提供服务 建立一对一的长期稳定的医患关系是连续服务的前提，是全科医疗服务的核心问题。可通过以下措施建立一对一的长期稳定的医患关系是连续服务的前提，是全科医疗服务的核心问题。可通过以下措施加以维系加以维系 A.A.建议家庭医生签约服务建议家庭医生签约服务 B.B.建立预约就诊制度建立预约就诊制度 C.C.建立慢性病的连续管理与随访制度建立慢性病的连续管理与随访制度 D.D.建立急诊或建立急诊或 2424 小时电话值班制度小时电话值班制度 E.E.建立完整的健康档案建立完整的健康档案 5.协调性照顾 作为健康代理人调动医疗保健体系和社会力量协调会诊、转院、护理等。 6.可及性照顾 可及的（地点、服务内容、服务时间、服务质量、人员结构素质以及服务价格与收费方式）、方便的基层医疗照顾（方便廉价）。 三、全科医疗与专科医疗的区别与联系三、全科医疗与专科医疗的区别与联系 1.全科医疗与专科医疗的区别 项目项目 全科医疗全科医疗 专科医疗专科医疗 服务人口服务人口 少而稳定少而稳定 大而流动性大大而流动性大 5 服务宗旨和责服务宗旨和责任任 对患者健康全面负责、对患者健康全面负责、管理管理 ； 服务责任连续，可及性服务责任连续，可及性好好 对患者疾病负责，间断性服对患者疾病负责，间断性服务务 照顾范围照顾范围 宽（生物宽（生物- -心理心理- -社会功能）社会功能） 窄（某系统窄（某系统/ /器官器官/ /细胞）细胞） 项目项目 全科医疗全科医疗 专科医疗专科医疗 疾患类型疾患类型 常见问题常见问题 疑难急重问题疑难急重问题 服务内容服务内容 防治结合的一体化服务防治结合的一体化服务 医疗为主医疗为主 医学模式和服医学模式和服务模式务模式 生物生物- -心理心理- -社会医学模式，以人为中心，以健康社会医学模式，以人为中心，以健康为中心的服务模式为中心的服务模式 生物医学模式，以疾病为中心生物医学模式，以疾病为中心的服务模式的服务模式 2.全科医疗与专科医疗的联系（互补与互助） 大医院大医院 不再需要处理常见病，而集中于疑难、急、重问题诊治和高科技研究不再需要处理常见病，而集中于疑难、急、重问题诊治和高科技研究 各司其职各司其职 基层基层 机机构构 全力投入社区人群的基本医疗保健服务（医保守门人，解约成本）全力投入社区人群的基本医疗保健服务（医保守门人，解约成本） 专科专科 医医生生 少数患者的确诊和住院治疗以及与之相关的高科技研究和医学教育，使少数患者的确诊和住院治疗以及与之相关的高科技研究和医学教育，使全科医师更好与专科医疗衔接全科医师更好与专科医疗衔接 互补互利互补互利 全科全科 医医生生 处理一般问题，转会诊疑难病例，提供病人早期信息有利于专科医师诊处理一般问题，转会诊疑难病例，提供病人早期信息有利于专科医师诊疗疗 “接力棒”式“接力棒”式的服务的服务 组织起家庭、社区和医院之间的“一条龙组织起家庭、社区和医院之间的“一条龙”服务系统，提供“无缝式服务系统，提供“无缝式”的快捷的的快捷的医疗照顾（双向转诊，信息共享）医疗照顾（双向转诊，信息共享） 经典例题 关于社区卫生服务的特征，描述不正确的是 A.基层卫生保健 6 B.主要由全科医生提供服务 C.提供持续、协调、综合性服务 D.可及性好 E.以医疗服务为重点 正确答案E 四、全科医疗中的伦理学原则四、全科医疗中的伦理学原则 1.基本伦理学原则 确有助益 治愈或缓解疾病（解除或减轻患者的痛苦） 有利原则 不伤害 不给患者带来可以避免的疼痛、痛苦、损害、残疾或死亡 尊重原则 尊重患者接受医疗服务的道德上和法律上的权利； 尊重病人在医疗服务中的自主权 知情同意原则 知情同意的四要素为信息的告知、信息的理解（不可说术语）、同意的能力、自由表示的同意 形式上公正 同等条件同等对待 公正原则 实质上公正 器官移植根据支付能力、医学标准、社会标准 讲真话和保密原则 与有利原则冲突时，不说出真相甚至说谎也可以在伦理学上证明为正当（癌症病人） 2.全科医疗中病人的权利 （1）患者享有人格和尊严得到尊重的权利 （2）患者享有必要的医疗与护理的权利 （3）患者享有自主和知情同意的权利 （4）患者享有医疗保密权和隐私权 （5）患者有了解自己病历内容的权利 （6）患者有监督自己医疗权利实现的权利 3.全科医疗中病人的义务 （1）有义务真实地提供病史 （2）在疾病确诊后，有义务在医生指导下参与治疗，关心自己的疾病对自已以及他人的影响。患传染病的人有义务采取行动以防止疾病进一步的传播 （3）在同意治疗后有义务遵医嘱 （4）有义务避免使自己罹患疾病 （5）有义务尊重医务人员及其劳动 第三节第三节全科医生全科医生 一、概述一、概述 1.定义：又称家庭医师或家庭医生，是全科医疗服务的提供者。又称家庭医师或家庭医生，是全科医疗服务的提供者。 2.全科医生的角色 对个人与家庭 医生、健康管理者、咨询者、教育者、卫生服务协调者 对医疗保健与保险体系 守门人（必要时转诊）、团队管理和教育者（协调关系，提高学术） 对社会 社区或家庭成员、社区健康组织与监测者 3.全科医生的工作任务（转诊、治疗、管理、保健、健康宣教） （1）80%90%各种社区常见病、多发病的诊疗及适宜的会诊、转诊服务。 7 （2）社区慢性病病人的系统管理。 （3）及时有效地识别与评价急、危、重症病人，并开展院前急救与转诊。 （4）健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防、筛查、行为干预与咨询。 （5）根据需要提供家庭出诊、家庭病床及其他家庭保健服务。 （6）社区重点人群保健，包括老人、妇女、儿童、残疾人、特定职业人群。 （7）个人与人群健康教育。 （8）基本的精神卫生服务，包括初步心理咨询与治疗、社区精神病人管理。 （9）医疗与伤残的社区康复。 （10）计划生育技术指导。 （11）通过团队合作执行家庭护理、社区公共卫生任务等。 4.全科医生的素质 素质 备注 强烈的人文情感 无条件、全方位、不求索取地对病人具有高度同情心和责任感，这种人格是当好全科医生的基本前提 扎实的业务技能 涉及社区常见疾病的各临床学科+伦理、社会、经济学都会 出色的管理能力 全科医生工作处处涉及病人、家庭与社区健康管理，以及社区卫生服务团队管理等，故必须有自信心、自控力和决断力，敢于并善于独立承担责任、控制局面 执著的科学态度 必须严谨、敏锐、孜孜不倦地对待业务工作 5.全科医生的历史使命 承担三级预防 三级预防是根据疾病周期（健康一疾病，康复）进行的综合性预防措施。详细见后 重点 公共卫生和预防 传统医学 重视 ICU、昂贵的治疗等最后的安慰（但有意义吗？）忽视对病人的照顾和同情 发展照顾医学 新医学目的 预防疾病损伤、促进维持健康； 解除疾病引起的痛苦； 治疗照顾患病与无法治愈者； 避免早死、追求安详死亡 重塑形象，推进改革 改变医生形象，推进医疗改革 二、病人管理二、病人管理 1.病人管理原则 （1）充分解释，适当引导：根据价值观引导 （2）鼓励病人自己承担的健康责任 （3）评价疗效、不良反应与费用 8 （4）合并使用非药物疗法（行为疗法） （5）充分利用各类资源（社区和家庭资源） （6）分析疾病对家庭的影响（病人的情况给他和家庭带来什么影响） 2.病人管理的基本内容 （1）安慰或解释：换位移情 （2）告诫或建议：个体化 （3）开处方（体现合理用药，避免重复用药，考虑依从性） （4）转诊（转诊的专科医师学识，交通等；提供病历；转诊时机；当好病人参谋，保持联系） （5）实验室检查和其他辅助检查（遵循成本-效益原则） （6） 随访（明确诊断；治疗是否有效；检查依从性；慢病尽早发现并发症；评估病人生理、心理状态；对传染病重点人群随访；根据病人情况个体化随访；职业需要等） （7）预防：开展三级预防 3.病人的遵医行为 （1）影响因素（A1） 1）病人知识（误解）； 2）病人健康信念（动力）； 3）处方的特性（如病人害怕副作用拒绝服药）； 4）经济因素和人际支持； 5）医患关系和医疗照顾方式（沟通和平等）。 附表 加强因素 减弱因素 对医生的接诊和处理满意 医患交流清楚、直接，并涉及所有重要问题 动力充足 无经济问题 家庭支持有力 对病程进展或用药方法误解 动力不足：不恰当的健康信念所致 用药剂量或不良反应问题 经济上不能承受 不满意医生接诊（太短或缺少人情味）医患间力量抗衡，试图否定对方，缺少家庭支持 团队成员问缺乏共同目标和沟通，指导病人不够 三、全科医生的工作方式三、全科医生的工作方式 本质 以病人为中心、而非以疾病为中心， 模式 生理、心理、社会“三维”角度作出整体的评价和干预计划生理、心理、社会“三维”角度作出整体的评价和干预计划 以人为本的照顾 全科医师应诊内容 确认并处理现患问题（中心任务确认并处理现患问题（中心任务）；对慢性病症和问题进行连续管理；根据需要适时提供预防性照顾；改善病人的就医和遵医行为 （医疗服务四层次自我保健亲友帮助基层医生医疗服务四层次自我保健亲友帮助基层医生专科医生专科医生） 家庭为单位的照顾 家庭是全科医生的服务对象，又是其诊疗工作的重要场所和可利用的有效资源 社区为基础的照顾 全科医疗服务适合当地人需求（相互帮助），因地制宜，由点及面 预防为导向的照顾 提供三级预防，多为临床预防（在日常临床诊疗活动中对病人及其家庭给予个体化预防照顾） 团队合作 医护合作，各科合作（护士、康复医师、营养医师、心理医师等） 第四节第四节临床预防临床预防 9 一、概一、概 述述 1.概念 又称个体预防，是预防医学的重要组成部分，医务工作者在临床医疗服务过程中对导致健康损害的主又称个体预防，是预防医学的重要组成部分，医务工作者在临床医疗服务过程中对导致健康损害的主要危险因素进行评价的基础上，对病人、无症状“患者”和健康人实施的个体预防的干预措施（找危险因要危险因素进行评价的基础上，对病人、无症状“患者”和健康人实施的个体预防的干预措施（找危险因素）开展一级和二级预防为主，治疗与预防一体化的卫生保健服务。素）开展一级和二级预防为主，治疗与预防一体化的卫生保健服务。 2.临床预防的特征 （1）以临床医务工作者为主体提供的预防服务。 （2）是临床环境下防治结合的综合性医疗卫生服务。 （3）主要针对重点人群保健和慢性病的个体化预防（高血压危险因素）。 （4）涉及三级预防，并更注重第一级和第二级预防的结合。 （5）是以个人主动负责为主的预防。 3.临床预防的优势 易实施， 具有及时性、 针对性和有效性 一石二鸟，看病时实施，针对性纠正不良习惯，个体化健康教育，收效大 有利于提高服务对象的依从性 来就医的都是怕死的，听话 全科医生提供临床预防具有独特优势 熟人好办事，直接早期接触患者 二、实施方法二、实施方法 1.健康教育与咨询 （1）病人评估：了解性别、生命周期、家庭/社会角色；认识和观念、不良生活方式与行为、对教育内容的理解程度、病人的主观需要、有啥可利用资源；教育内容的优先顺序等 （2） 讨论发现适宜的管理目标：如降压、降糖、降脂等，注意个体化、可操作、重点突出、循序渐进；重视病人的自主权；关注相应的经济因素；争取家庭、亲友及社区的支持 （3）教育方式：面谈（最直接和最基本）；健康处方（指导用药和生活方式）；环境与媒体教育方式：面谈（最直接和最基本）；健康处方（指导用药和生活方式）；环境与媒体10 （简介的教育方式，如录像、通俗读物等）（简介的教育方式，如录像、通俗读物等） 2.筛检与周期性健康检查 （1）概念：筛检是应用快速简便的检验、检查或其他手段，对未识别的疾病或缺陷作出推断性鉴定筛检是应用快速简便的检验、检查或其他手段，对未识别的疾病或缺陷作出推断性鉴定，从外表健康者中查出可能患病者（查瘤标）。从外表健康者中查出可能患病者（查瘤标）。 （2）原则： 该疾病和健康问题是当前重大的卫生问题 （如患病率高或危害严重者）； 该疾病应有有效的诊断与治疗方法； 对该疾病自然史了解较清楚，早期治疗效果好； 有适当的检测技术，此技术安全、方便、易行，易于被接受； 检验费用低廉，符合成本一效益原则 （3）常见筛检项目： 异常筛检结果 进一步诊断 可供参考的治疗方案 随访 BP140/90mmHg （非同日 3 次） 全血计数、血清学检查、尿液分析、心电图、心超、胸片、肾图检查等 低盐饮食、控制能量、酒的摄入、适度的锻炼、控制体重、异常结构的手术治疗、药物治疗等 定期的血压测量、适当的医嘱和治疗、控制药物不良反应 糖尿病筛检 异常筛检结果 进一步诊断 可供参考的治疗方案 随访 空腹血糖升高 （FPG6.1mmol/L 7.0mmol/L） 空腹血糖升高 （FPG7.0mmol/L） 为“空腹血糖损害” （IFG），需再做葡萄糖耐量试验（OGTT） 次日再做 FPG 证实；糖化血红蛋白检测、血清控制体重、腰围、血脂、血压 糖尿病饮食计划 适当锻炼 口服药物治疗 若 OGTT 正常，每年复查一次血糖 体检，空腹血糖 糖化血红蛋白 尿液分析 11 肌酐检测、尿液分析、甲状腺功能试验、心电图检查 胰岛素治疗 肌酐清除率 自我监测血糖 尿糖、尿酮测定 血脂异常筛检 异常筛检结果 进一步诊断 可供参考的治疗方案 随访 总胆固醇（TC）升高、甘油三酯（TG）升高、LDL-C 升高、HDL-C 降低 总胆固醇等指标复查、脂蛋白的分析 非药物治疗、低脂肪、低能量饮食、适度锻炼、减肥、药物治疗 制定饮食计划、适度锻炼、体重控制、定期体检、处理药物的不良反应 乳腺癌筛检 异常筛检结果 进一步诊断 可供参考的治疗方案 随访 乳房检查异常、钼靶扫描、B 超检查 胸片、B 超、CT、活检冷冻切片、细针穿刺细胞学检查、综合放大或点压钼靶检查、肝功能检查 乳房部分切除、腋窝淋巴结切除、化疗、放疗、激素治疗、家庭护理、合理营养 乳房检查、骨盆检查、肝功能检查、钼靶摄片 宫颈癌筛检 异常筛检结果 进一步诊断 可供参考的治疗方案 随访 巴氏涂片检查 ： 上皮细胞异常， 如不典型增生、 原位癌等 阴道镜检查、宫颈内膜刮宫、活检、诊断学宫颈切除等 局部切除、冷冻疗法、环形电外科切除、 子宫切除术、 根治性淋巴切除术、CO2激光疗法等 巴氏试验、阴道镜检查 肺结核筛检 异常筛检结果 进一步诊断 可供参考的治疗方案 随访 结核菌素皮肤试验再度强阳性 结核菌培养、药敏试验、胸片、痰细胞检查 药物治疗异烟肼、利福平等，直接观察疗效 定期检查、临床监督 （4）周期性健康检查内容 1011 岁儿童检查 A：有充分证据说明需要通过早期检查来发现疾病；B：有比较充分证据说明需要通过早期检查来发现疾病；C：没有证据说明需要通过早期检查来发现疾病 12 1215 岁儿童检查 1644 岁人群检查 4564 岁人群检查 13 6574 岁人群检查 75 岁及以上人群检查 3.免疫预防（见“儿童保健”） 4.化学预防：为预防疾病的发生 孕妇和小儿补铁 预防缺铁贫 孕妇补叶酸 降低神经管缺陷婴儿出生危险 绝经后妇女补雌激素 预防骨质疏松和心脏病（有争议） 补充氟化物 降低龋齿 低剂量阿司匹林 预防心梗，心脏病，脑卒中等 14 5.临床营养指导：合理营养是健康的物质基础，营养不足或过剩都可以引起或加速疾病的发生与发展 化学预防的目的在于 A.筛检特定危险因素 B.对现患疾病进行积极的治疗 C.增强体质，抵抗疾病 D.通过长期的药物治疗预防疾病进展 E.早期发现疾病 正确答案C 第五节第五节以家庭为单位的健康照顾以家庭为单位的健康照顾 一、家庭对健康和疾病的影响一、家庭对健康和疾病的影响 1.遗传方面 2.儿童发育方面（ 3 3 个月个月4 4 岁的儿童发育关键期岁的儿童发育关键期要尽量避免与孩子长期分离） 3.疾病传播方面 4.成人发病和死亡方面（婚姻和压力引起疾病和死亡） 5.疾病预后方面（家庭因素直接影响心理，家庭饮食、锻炼等行为习惯间接影响） 6.就医行为与生活方式方面（家庭成员之间相互影响） 7.健康问题的家庭聚集性（传染病、中毒等） 二、家庭的结构二、家庭的结构 1.家庭的外部结构 特点 备注 核心家庭 父母父母+ +其未婚子女其未婚子女 （三口之家（三口之家） 人数少、结构简单、关系单纯、对亲属关系依赖性较少，社会资源少，具有亲密和脆弱两重性 扩展家庭 主干家庭主干家庭 ： 已婚子女已婚子女+ +父母父母+ +未未婚弟妹或子女婚弟妹或子女 联合家庭联合家庭 ： 两对以上夫妇及其两对以上夫妇及其未婚子女组成未婚子女组成 人多，结构复杂，关系繁多，资源多，可用性大，遇危机时有利提高适应度，克服危机 其他家庭 单身、单亲、同居、同性恋及混合家庭 - 由一对已婚子女及其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭被称为 A.核心家庭 B.扩展家庭 C.联合家庭 D.主干家庭 E.复式家庭 15 正确答案D 2.家庭的内在结构 （1）权力结构 传统权威型 男尊女卑（无论啥样男人） 工具权威型 经济基础决定上层建筑（挣钱多牛） 分享权威型 现代社会推崇（因才分配决策权） 情感权威型 家庭情感生活中起主导作用者决策（找个爱你的人） （2）家庭角色 角色功能良好 5 标准 家庭对某一角色的期待是一致的； 家庭各成员都能适应自己的角色； 家庭角色的行为模式应符合社会规范； 家庭成员心理上乐意扮演自己的角色； 家庭角色应具有一定的弹性。 （3）家庭沟通类型 沟通是家庭成员相互作用的关键，是维持家庭系统稳定的必要手段，也是了解家庭功能的重要指标。从内容上可分为情感性沟通和机械性沟通。 功能不良家庭早期-情感性沟通受阻； 中、晚期-机械性沟通中断 （4）家庭的价值观 疾病观、健康观等健康信念模式。 三、家庭的功能三、家庭的功能 抚养和赡养抚养和赡养 提供衣食住及满足最基本生理需要提供衣食住及满足最基本生理需要 满足感情 血缘和姻缘关系加固的情感纽带 满足生殖和性需要 生儿育女 社会化 学做人 经济功能 家庭是社会经济分配与消费的最基本单位 赋予成员地位 合法婚姻给予子女合法地位 在以家庭为单位的健康照顾中，家庭的功能不包括 A.抚养和赡养 B.家庭教育 C.满足情感需要 D.满足生殖和性需要 E.经济功能 正确答案B 一个 5 岁男孩，一向受到家里父母、祖父母的宠爱，他一不称心就大发脾气、打人、摔东西，家人也只好多哄哄他。如今，他在幼儿园里也常常大闹，致使老师、同学都不喜欢他。该家庭哪项功能最成问题 A.社会化 B.满足情感需要 C.抚养或赡养 16 D.满足生殖和性需要 E.赋予成员地位 正确答案A 四、家庭生活周期四、家庭生活周期 阶段 定义 重要事项 1.新婚 男女结合 双方适应沟通（亲密-独立、自由-责任感的平衡）；性生活协调及计划生育 2.第一个孩子出生 最大孩子介于 030个月 父母角色适应；经济及幼儿照顾的压力；母亲产后恢复；计划免疫 3.有学龄前儿童 最大孩子介于 30 个月6 岁 儿童身心发育；孩子与父母部分分离 （如上幼儿园） 4.有学龄儿童 最大孩子介于 613岁 儿童身心发展；上学问题；终身健康生活习惯与行为的养成 5.有青少年 最大孩子介于 13岁离家 青少年教育与沟通；自我认知问题；青少年性教育，与异性交往与恋爱 6.孩子离家创业 最大孩子离家至最小孩子离家 母与子女关系改为成人间关系；父母渐有孤独感 7.空巢期 父母独处至退休 恢复夫妻两人生活，重新适应婚姻关系 8.退休 退休至死亡 计划退休生活；适应与新家庭成员关系；经济及生活依赖性高；面临病患、衰老、丧偶、死亡 五、家庭资源五、家庭资源 家庭内资源 家庭外资源 （1）经济支持 （2）维护支持（权利地位等） （3）医疗处理 （4）爱的支持 （5）信息和教育 （6）结构支持（改善居住环境） （1）社会资源 （2）文化资源 （3）宗教资源 （4）经济资源 （5）教育资源 （6）环境资源 （7）医疗资源 六、家系图编制六、家系图编制 17 一般由三代组成 长辈在上，子孙在下；同辈中，长者在左，幼者在右 以下家系图代表婚姻不和的是 正确答案B 第六节第六节居民健康档案居民健康档案 一、个人健康档案一、个人健康档案 （一）个人健康问题记录（转下页） 全科医疗健康档案在记录上采用以问题为导向的记录方式（ problem oriented medical record，POMR），由基本资料、问题目录、问题描述、病情流程表等组成。 （二）预防记录 1.周期性健康检查记录 2.疫苗接种记录 个人健康问题记录 1.基本资料（人口学、健康行为、临床基本资料等） 18 2.问题目录（见图） 3.问题描述核心部分，按照 S（病人直观资料）-O（病人客观资料）-A（对健康问题的评估）-P（对问题的处理计划）形式描述 4.病情流程表 5.转会诊记录 主要问题目录（举例） 序号 诊断日期 问题名称 1 1996.9.3 2 型糖尿病（县医院确诊） 2 2000.2.4 丧偶 3 2002.3.1 高血压（乡卫生院确诊） 4 2005.2.3 心悸待查 5 2008.4.5 糖尿病视网膜病变 SOAPSOAP 式问题描述：式问题描述： S 主观资料 主诉、症状、疾病史、家族史和社会生活史等等，描述尽量使用（或贴近）病人的语言 O 客观资料 医生查体发现、实验室检查、心理测验结果等，医生观察到的病人态度、行为等 A 对健康问题的评估 包括初步判断、鉴别诊断、问题的轻重程度及预后判断等 P 对问题的处理计划 诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等 高血压 S： 头痛头晕 1 月余，饮酒史 20 年，近 10 年来每天 2 餐饮白酒，每次约 2 两，菜肴味咸，父亲 65岁死于脑中风。 O： 面红体胖，性格开朗。血压 180/110mmhg，心率 96 次/分。眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。 A：根据病人主诉治疗和体检及检查结果，初步诊断为原发性高血压 3 级，结合其家庭史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察。 P：诊断计划：定期检查血压、心电图、胸片、尿常规、肾功及血脂、血糖、体征指数水平等。 治疗计划： 1.口服降血压药物； 2.低盐饮食，逐步控制食盐量，不超过 6g/d； 3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，多食膳食纤维。 4.控制饮酒。 5.控制体重，适量运动。 病人教育： 1.有关高血压知识指导，高血压危险因素评价。2.生活方式及日常行为指导。 3.自我保健知识指导。4.病人家属的相关知识教育。 以 SOAP 形式进行健康问题描述时不包括 A.主观资料 B.客观资料 C.完整的流行病学调查资料 D.健康问题的评价 19 E.健康问题处理计划 正确答案C 全科医生接诊一位高血压患者后，写出了 SOAP 式接诊记录，在对于 S（主观资料）的记录中，不符合要求的记录是 A.高血压病史 3 年 B.间断头晕 10 年 C.食盐量4g/d D.母亲患有高血压 E.静坐生活方式 正确答案E 高血压 S：头痛头晕 1 月余，饮酒史 20 年，近 10 年来每天 2 餐饮白酒，每次约 2 两，菜肴味咸，父亲 65 岁死于脑中风。 O： 面红体胖，性格开朗。血压 180/110mmhg，心率 96 次/分。眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。 A：根据病人主诉治疗和体检及检查结果，初步诊断为原发性高血压 3 级，结合其家庭史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察。 P：诊断计划：定期检查血压、心电图、胸片、尿常规、肾功及血脂、血糖、体征指数水平等。 治疗计划： 1.口服降血压药物； 2.低盐饮食，逐步控制食盐量，不超过 6g/d； 3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，多食膳食纤维。 4.控制饮酒。 5.控制体重，适量运动。 病人教育： 1.有关高血压知识指导，高血压危险因素评价。2.生活方式及日常行为指导。 3.自我保健知识指导。4.病人家属的相关知识教育。 二、家庭健康档案二、家庭健康档案 A.家庭基本资料； B.家系图； C.家庭评估： 家庭结构（内外结构） 家庭生活周期（找阶段和问题） 家庭功能【见后】（家庭评估最重要内容）三方面评估）； D.家庭主要问题记录及描述； E.家庭指导计划 附：家庭功能评估表（Family APGAR），该表包含适应度、合作度、成熟度、情感度和亲密度 5 个指标 适应度 合作度 成熟度 情感度 亲密度 经常 经常 经常 经常 经常 有时 有时 有时 有时 有时 很少 很少 很少 很少 很少 20 评分各为 2、1、0。评价时将 5 个指标的得分累加 710 分为家庭功能良好 46 分为家庭功能中度障碍 03 分为家庭功能严重障碍