辐射安全许可证申请表.doc

辐辐射射安安全全许许可可证证 申申 请请 表表申请单位： XXXX 医院医院 （盖章）申请日期： 二二九年十月九年十月 环境保护部制受理编号： 受理日期： 年 月 日填填 表表 说说 明明一、本表适用于向省、省辖市环境保护主管部门申请辐射安全许可证，此表一式两份，由发证的环境保护主管部门保留备案。二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。三、申请单位应如实填写，内容完整，涂改无效。所附材料均使用A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。四、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用；（二）申请活动范围分为 I 类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源；I 类射线装置、类射线装置、类射线装置； （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售类放射源和类放射源，使用类射线装置； （四）特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工作场所非密封放射性物质丙级工作场所。五、许可内容申请表中的“日等效最大操作量” 、 “工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准 （GB188712002）确定。六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单位名称XXXX 医院申请单位地址XXXXX邮编XXX名称CT 室地址11 层病房大楼一层负责人XXX名称放射科地址16 层病房大楼一层负责人XXX名称放疗科地址老年中心一层负责人XXX名称核医学科地址惠妹门诊大楼一层负责人XXX名称口腔科地址惠妹门诊大楼四层负责人XXX工作场所名称病房手术室地址11 层病房大楼 11 层负责人XXX法定代表人XXX身份证号码XXXXXXXXXX负责人XXX辐射安全与环境保护 管理机构辐射安全与环境保护 管理小组负责人电话XXXXXXX联系人XXXXX联系电话XXXXXXX申请活动的 种类和范围使用 I 类放射源和类、类射线装置、乙级非密封放射性物质工作场 所 所附材料：（请在所提供材料前的内打） 1. 企业法人营业执照或事业单位法人证本复印件及法定代表人身份证复印件； 2. 环境影响评价审批文件； 3. 己有放射源和射线装置明细表； 4. 满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十条至第十三条相应规定的证明材料； 5. 环境保护主管部门要求提供的其它资料。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性 同位素与射线装置安全和防护条例的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防 护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法人签字：辐辐 射射 安安 全全 许许 可可 内内 容容 申申 请请（ （一一） ）放放射射源源（本表按（本表按规规划划设计规设计规模量填写）模量填写）规规划装置划装置 名名 称称规规划生划生产产、 、 销销售、使用售、使用 的放射性的放射性 核素名称核素名称规规划生划生产产、 、销销售、售、 使用的放射性使用的放射性 核素核素类别类别规规划划设计设计的的 放射性放射性总总活度活度 （ （贝贝可）可）活活动动种种类类工作工作场场所名称所名称6 0CO 治 疗 机6 0COI 类类2.01×1014使用使用放放疗疗科科以下空白以下空白辐辐射射安安全全许许可可内内容容申申请请（二）非密封放射性物（二）非密封放射性物质质（本表按（本表按规规划划设计规设计规模量填写）模量填写）工作工作场场所名称所名称工作工作场场所所 等等 级级规规划划设计设计的的 放射性核素名称放射性核素名称规规划划设计设计的的 日等效最大操作量日等效最大操作量 （ （贝贝可）可）规规划划设计设计的的 最大等效年用量最大等效年用量 （ （贝贝可）可）活活动动种种类类核医学科核医学科乙乙类类131I （胶囊）1.48×1081.3×1010使用使用核医学科核医学科丙丙类类131I（液态）9.25×1048.88×106使用使用核医学科核医学科丙丙类类99mTc（液态）3.33×1077.05×109使用使用核医学科核医学科乙乙类类18F （液态）5.18×1063.89×108使用使用以下空白以下空白辐辐射射安安全全许许可可内内容容申申请请（ （三三） ）射射线线装装置置（本表按（本表按规规划划设计规设计规模量填写）模量填写）规规划装置划装置 名名 称称规规划生划生产产、 、销销售、售、 使用的射使用的射线线装置装置 类别类别规规划生划生产产、 、销销售、售、 使用的射使用的射线线装置装置 数量数量活活动动种种类类工作工作场场所名称所名称CT 机类1 台使用使用CT 室DR 机类1 台使用使用放射科模拟定位机类1 台使用使用放疗科数字肠胃机类1 台使用使用放射科X 光机类1 台使用使用放射科拍片机类1 台使用使用放射科乳腺钼靶 X 光机类1 台使用使用放射科牙片机类1 台使用使用口腔科床边 X 光机类1 台使用使用手术室DAS类1 台使用使用DAS 室医用直线加速器类1 台使用使用放疗科以下空白以下空白台 账 明 细 登 记（一）放射源序号核素名 称出厂日期出厂活度 （贝可）标 号编 码来源 /去向记录人记录日期审核人审核日期来源中国核动力研究设计院 016 0C O02.102.01×101 40002CO538011 去向来源以下空以下空 白白去向来源去向来源去向来源去向台 账 明 细 登 记（二）非密封放射性物质序号核素 名称出厂日期出厂活度 （贝可）用 途来源 /去向记录人记录日期审核人审核日期来源以下以下 空白空白去向来源去向来源去向来源去向来源去向台 账 明 细 登 记（三）射线装置序 号装置名称规格型号射线 种类类别用 途来源 /去 向记录人记录日期审核人审核日期来源 01 去向来源 02以下空白以下空白 去向来源 03 去向来源 04 去向来源 05 去向辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表机构名称辐射安全与环境保护管理小组电话XXX管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人负责人成员成员成员成员以下空白以下空白成员成员成员成员成员成员成员成员成员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注辐射防护用品（含个人剂量监测）辐射工作人员登记表辐射工作人员登记表姓名性 别出 生 年 月毕业学校所学专业学历参加辐射 工作时间放射工种职务/职称辐射安全及防护 培训时间以下空白以下空白说明：1、放射工种分为核医学、放射治疗、辐照应用、 射线工业探伤、密封源其他应用、非密封源其他应用、射线装 置。2、辐射工作单位有未参加培训的人员，单位应及时与省环境保护主管部门联系，经培训考试合格，取证后方可 上岗。