药品经营质量管理规范认证证书.doc
药药品品经经营营质质量量管管理理规规范范认认证证证证书书变变更更申申请请材材料料连连云云港港市市 ××××药药店店（房房） ( (盖盖章章) )××××××××年年××月月××日日药品经营质量管理规范认证证书药品经营质量管理规范认证证书变更申请材料目录变更申请材料目录 企业名称：企业名称： ××××药店（房）药店（房）序序号号材料名称材料名称页码页码1变更书面申请报告2药品经营质量管理规范认证证书变更审批表3药品经营许可证正、副本复印件4营业执照复印件5药品经营质量管理规范认证证书复印件6行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明7GSP 认证证书地址变更现场检查报告注：企业需提供申请材料三份注：企业需提供申请材料三份, ,同时交回同时交回药品经营质量管理规范药品经营质量管理规范证书原件。证书原件。关于*药品经营质量管理规范认证证书变更的申请食品药品监督管理局：我药*原位于*，因*，现搬迁至*。经自查，药*人员和组织机构健全，各项管理制度已建立，经营设施与设备齐全，药品的进货、验收符合规定；药品的陈列、养护基本符合要求，销售与售后服务良好，基本符合药品零售企业 GSP 认证检查评定标准,现申请变更药品经营质量管理规范认证证书。特此申请。*申请人：*年*月*日(盖章)药品零售企业药品零售企业 GSP 变更申请事项变更申请事项项 目原核准事项申请变更事项企业名称 注册地址邮政编码 联系人电 话企业负责人签字 年 月 日审查意见（盖章）：签字： 年 月 日审核意见书签字： 年 月 日领证人签字 年 月 日领证 身份证号码原药品经营质量管理规范认证证书印刷号 现药品经营质量管理规范认证证书印刷号 药品经营许可证正本复印件(复印件盖原章)药品经营许可证副本复印件(复印件盖原章)营业执照营业执照复印件复印件(复印件盖原章)GSPGSP 认证证书复印件认证证书复印件(复印件盖原章)行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申请事项申请事项 Topics to be applied变更 GSP 认证证书申请人申请人 applicant企业名称企业名称( (或姓名或姓名):): Name: ID number : （如属于企业申请划（如属于企业申请划“/”“/” 。In the case of enterprise application, please fill “/”.“/”.）承诺事项承诺事项 Guarantee我（们）保证：我（们）保证： We (personality or the enterprise )guarantee： 1 1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。 The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved. 2 2、所有资料真实有效，有据可查。、所有资料真实有效，有据可查。 All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source. 3 3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申请人（或委托代理人）签名：申请人（或委托代理人）签名： Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant)（企业盖章）（企业盖章） （the seal of the enterprise）日期日期 Date: 年年 月月 日日1. 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代 表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。 The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided. 2.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。 This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration.身份证号身份证号: : ID number:IDID
