斗轮机与挡煤墙相撞被迫停运17小时事故原因分析与处理报告.doc

事故原因分析与处理报告部 门安全保卫处填 报 时 间2007 年 6 月 30 日报告正文：1、事件（或故障设备）名称：#1 斗轮机与挡煤墙相撞被迫停运 17 小时。2、事件（或设备故障）过程：2007 年 06 月 28 日二值中班，18 时 50 分#1 斗轮机换区到#1 煤场取 28 区贫瘦煤，在取煤过程中，斗轮平台与煤场挡煤墙上方界标碰撞，致使斗轮平台变形挤压斗轮减速机润滑油管，造成油管漏油，#1 斗轮机被迫停运。事件原因分析：1、 斗轮机司机经验不足，取料位置判断不准确，没有做好事故预想。事件处理措施与处理结果：1、事件发生后，发电市场部立即通报事件相关情况，技术支持部组织抢修，保证斗轮机尽快恢复备用，对损坏部位进行完善，对影响斗轮机运行的减速器润滑油泵管路进行恢复，恢复了斗轮机的润滑油系统，并对斗轮机斗轮驱动装置重新找正，修复了扯断的电缆，更换了开关，割除变形影响斗轮运行的平台，经过 17 个小时的抢修，1 斗轮机于次日 11 时试运行正常，重新进入备用状态。2、在1 斗轮机进入备用状态开始取煤后，检修人员利用斗轮机的运行间歇时间做平台及围栏的修复工作，目前此工作仍在进行中，预计近日可恢复平台及栏杆。3、与进口减速器的供应商（弗兰德天津公司）联系减速器的相关备品，待备品到位后，对设备进行彻底检修。4、发电市场部于 29 日召开会议，对事件原因进行分析，对斗翻司机进行安全教育。暴露问题：1、发电市场部相关专业对斗轮机司机培训不到位，监护不到位，对编制外员工的管理不到位。2、通过对此次事件深入调查，发现相关部门在缺陷管理、事故抢修组织上仍需进一步完善。防范措施：1、 发电市场部进一步加强编制外员工的技能培训和安全教育。2、 技术支持部牵头进一步完善缺陷管理、事故抢修管理程序。3、 举一反三，相关部门进一步加强编制外员工的培训和教育，进一步完善设备系统，从人员责任上和设备健康完善水平上杜绝类似事件再次发生。4、技术支持部和发电市场部探讨斗抡机悬臂加装防撞开关是否可行；悬臂水平移动角度限制是否可以实现；当悬臂跨越煤场胶带机时，回转机构与俯仰安全高度联锁，正常工作时联锁可在司机室解除，是否可以实现；斗轮机平台左前端视线的盲区现象进行改造是否可行；若上述方案可行须尽快实施。5、 尽快消除#1 斗轮机悬臂逆转现象，尽快恢复#1 斗轮机触摸屏使用。结论： 1、 本次事件未影响负荷，造成重要辅机被迫停运 17 小时。依据公司安全生产管理规定 ，参照相关制度，定性为设备异常。2、 斗轮机司机经验不足，取料位置判断不准确，没有做好事故预想，是导致此次事件的直接原因，负主要责任。3、 输煤运行当班主值在斗轮机司机技能未达到可以单独作业的情况，安排其单独作业，负管理责任。处罚： 依据“四不放过”原则，以查清事故原因、避免同类事故再次发生、保证正常生产为目的，根据公司安全生产奖惩实施细则相关条款，建议考核如下：发电市场部处罚输煤运行当班主值绩效 5 分，处罚斗轮机司机 200 元。请发电市场部对责任人进行月度考核，并将处罚结果于 2007 年 7 月 31 日前送安全保卫处备案。备注：无。批准批准审核审核起草起草