儿童腹泻病诊疗指南与操作规范.doc

儿童腹泻病诊疗指南与操作规范儿童腹泻病诊疗指南与操作规范【概述】腹泻病(diarrhea)是一组由多病原、多因素引起的、以大便次数增多和大便性状改变为主要表现的消化道综合征，是儿童特别是婴幼儿最常见疾病之一，以婴幼儿尤其 6 月2 岁发病率最高，是造成儿童营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。在我国，随着生活水平的提高、卫生状况的改善，儿童腹泻病的发生率有所下降，但其仍然危害着儿童的健康。婴幼儿易患腹泻，主要与以下易感因素有关：消化系统发育不成熟；生长发育快，胃肠负担重；机体防御功能差；肠道菌群失调；人工喂养。病因包括肠道内感染性因素和非感染因素。引起肠道内感染的病原包括：病毒：以轮状病毒最常见，其他还有诺如病毒、札如病毒、肠腺病毒、星状病毒、肠道病毒等；细菌包括致泻性大肠杆菌(致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌和粘附性大肠杆菌)、空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌、难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等；真菌有白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌；寄生虫有蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫。病毒是感染性腹泻最常见的病原，占 80%。真菌性肠炎易发生于营养不良、长期使用广谱抗生素和糖皮质激素的儿童。非感染因素包括：喂养不当；症状性腹泻：由肠道外感染所致腹泻，如上呼吸道感染、肺炎、中耳炎、泌尿道感染等；过敏性腹泻；原发性或继发性乳糖不耐受；气候因素等。【病史要点】1腹泻的起病、病程及发展过程。2腹泻每日次数、大便性状(量、水分多少、粘液脓血)，有无酸臭和腥臭味，是否伴里急后重(或坠胀感)。3是否伴恶心、呕吐、腹痛、腹胀等其他消化系统症状。4进食情况，是否伴口渴、喜饮、眼泪较少，尿量减少及其减少的程度，询问最后一次排尿的时间。5是否伴全身感染中毒症状(发热、精神萎靡、食欲减少等)，有无其他系统症状(如意识障碍、抽搐、皮疹等)。6入院前接受何种治疗，补液方式、性质和量。7有无基础疾病，或伴随其他系统感染表现(如呼吸系统感染等)及其治疗情况。8详细询问病前喂养史、添加辅食史、腹泻病人接触史、不洁饮食史。9发病的季节，当地有无腹泻病的流行。10既往腹泻史，包括诊断及治疗情况。【体检要点】1有无脱水表现：眼眶及前囟的凹陷程度、皮肤弹性、尿量、有无周围循环衰竭等判断有无脱水以及脱水的程度。注意高渗性脱水表现为高热、烦渴、烦躁、意识障碍、抽搐等细胞内脱水表现，而脱水体征不明显。2腹部检查：有无腹胀、肠型、蠕动波、压痛、肌紧张、反跳痛、腹部包块、腹水征、肠鸣音活跃程度等。3有无代谢性酸中毒表现：口唇樱红、呼吸深大、精神萎靡、呼出的气体有丙酮味，注意小婴儿表现不典型。4有无低钾血症表现(包括在纠正脱水的过程中)：精神不振、无力、腹胀、肠鸣音减弱、心音低钝、心律失常、腱反射减弱等。5有无肠道外感染病灶，如外耳道、咽部、肺部，有无皮疹。6有无其他系统体征，如心脏及神经系统等其他肠道外并发症，其中尤其注意心脏并发症。7营养状况，营养不良或病程长的患儿，还需注意有无肛周糜烂、直肠脱垂、维生素 A、B 族缺乏表现，如角膜混浊、毕脱氏斑、口角炎和口炎等。【辅助检查】1大便常规：侵袭性细菌所致感染者大便为黄稀粘液便、粘液血丝便或脓血便，显微镜下可见红细胞、白细胞及脓细胞。病毒性腹泻及产毒性大肠杆菌性肠炎大便为黄稀水样便，无粘液及脓血，显微镜下无红白细胞，或少许白细胞。食饵性腹泻大便为黄色糊状大便，有不消化奶块或食物，镜下见较多脂肪滴。2血清电解质(血钠、钾、氯、钙、镁)及肾功能：有脱水及电解质紊乱者应检测。血钠可协助判断脱水的性质。3血浆渗透压：有条件的单位应进行，判断脱水的性质。4血气分析：中度脱水以上应进行。5大便涂片：可查找寄生虫、霍乱弧菌、真菌菌丝及孢子。6大便病毒学检查：疑为病毒感染者需进行检测，如大便轮状病毒抗原检测。7大便培养及药敏试验：疑为细菌感染者需进行。8大便还原糖试验：了解有无乳糖不耐受。9食物过敏原检测10腹部影像学检查(腹部 X 片或腹部 B 超)：腹胀者、腹痛剧者或有腹部异常体征者，了解有无并发症(坏死性小肠结肠炎等)或外科急腹症。11心电图：尤其是病毒性肠炎疑并发心肌炎者。【诊断要点及鉴别诊断】(一)诊断依据1大便性状改变：呈稀便、水样便、粘液便或脓血便等。2大便次数较平时增多。(二)根据病程分类1急性腹泻：病程在 2 周以内。2迁延性腹泻：病程为 2 周2 月。3慢性腹泻：病程在 2 月以上。(二)根据病情严重程度分型1轻型：腹泻不剧烈，不伴脱水，无中毒症状。多因饮食不当或肠道外感染所致。2中型：腹泻较剧烈，伴轻或中度脱水或有轻度中毒症状。3重型：腹泻严重，伴有重度脱水或明显中毒症状，严重者可死亡。(三)根据病因分类1感染性腹泻：病原体感染肠道而引起的腹泻。进一步根据所致病原进行命名，如轮状病毒性肠炎、致病性大肠杆菌性肠炎等。2非感染性腹泻：进一步分为食饵性腹泻、过敏性腹泻、症状性腹泻、乳糖不耐受等。(四)各类腹泻的诊断要点1病毒性肠炎1)轮状病毒性肠炎：四季均可发病，流行季节为 10 月次年 2 月，高峰年龄为 6 月3 岁，潜伏期 23 天；起病急，以呕吐、腹泻为主要症状，大便次数多，为蛋花汤样或稀水样便；腹泻严重者伴脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒；可伴发热、精神萎靡、食欲下降；可伴流涕、轻咳等上呼吸道炎表现；少数可并发肺炎、心肌炎或脑炎等；自然病程为38 天；大便常规示粪质少、白细胞很少，大便轮状病毒抗原检测阳性可确诊。2)诺如病毒性肠炎：各年龄组均可发病，是婴幼儿腹泻的常见病原，秋冬至冬春季节发病最多，潜伏期数小时3 天；起病急，以腹泻、腹痛、恶心、呕吐为主要症状，大便次数与形状与轮状病毒性肠炎相似；可伴发热、精神萎靡、食欲下降、畏寒、肌痛等全身症状；病程 27 天；大便常规示粪质少、白细胞很少；大便诺如病毒抗原检测阳性或 RT-PCR 检测到诺如病毒则确诊。2细菌性肠炎1)产毒性大肠杆菌性肠炎：58 月份为多，潜伏期 12天；腹泻为主要症状，轻者大便次数稍多、大便形状稍稀、排泄数次后即愈，病情较重者腹泻频繁、大便呈水样或蛋花汤样便；可伴脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒；可伴呕吐，但多无发热及全身症状；病程多为 37 天；大便常规镜检可有少量白细胞；大便培养可分离出产毒性大肠杆菌。2)致病性大肠杆菌性肠炎：表现同产毒性大肠杆菌肠炎。3)空肠弯曲菌肠炎：6 月2 岁婴幼儿发病率较高，夏季多发；可有发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、全身不适；大便初为水样，很快变为粘液便或粘液脓血便，有恶臭味；大便镜检见较多白细胞及多少不等的红细胞。4)鼠伤寒沙门菌肠炎：2 岁内发病较多见；全年发病，6月9 月发病率较高；消化道传播；可引起院内流行；潜伏期848 小时；以胃肠型或败血症型较多见，发热、腹泻为主要表现，有感染中毒症状；大便形状多种多样，可为稀便、水样便、粘液便或脓血便；重症可出现水、电解质及代谢性酸中毒，甚至感染性休克；败血症型可并发肺炎和其他化脓病灶；常迁延反复；大便镜检见较多白细胞及多少不等的红细胞。3真菌性肠炎：以白色假丝酵母菌所致最常见。多发生于 2 岁以下婴幼儿；腹泻为主要症状，大便为黄色稀便、有泡沫及粘液，可见豆腐渣样细块；常伴鹅口疮；病程迁延；大便镜检有真菌孢子及菌丝；大便真菌培养阳性可确诊。(四)鉴别诊断急性腹泻需与外科急腹症(肠套叠、急性阑尾炎及穿孔等)、坏死性小肠结肠炎等相鉴别。迁延性慢性腹泻应与生理性腹泻、炎症性肠病、肠结核等相鉴别。【病情观察及随访要点】1观察脱水、代谢性酸中毒纠正情况，并随时调节输液方案。在液体治疗过程中，必须防治低钾血症，佝偻病或营养不良儿童还需警惕低钙血症的发生。2复查血电解质、肾功能、血气分析。3密切观察腹泻和呕吐的次数、量及形状，以准确评估体液丢失量，同时掌握进食情况及液体总摄入量，以正确估计每日水和电解质的继续损失量、判断治疗效果，制定进一步液体治疗方案。4注意发热等全身症状、呼吸道表现、心脏体征、肛周皮炎等。5大便性状改变情况，腹泻与进食某种食物的关系。【治疗】(一)急性腹泻1调整饮食：母乳喂养者，继续母乳喂养，暂停辅食。牛奶喂养者，可以等量米汤或稀释牛奶。病毒性腹泻合并乳糖不耐受者，可改用去乳糖配方奶、豆类或淀粉类代乳品。呕吐剧烈者，可暂禁食 46 小时(不禁水)。腹泻停止后，逐步恢复营养丰富的饮食，并每日加餐 1 次，共 2 周。2纠正脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒(见液体治疗)3合理用药1)控制感染：水样便腹泻多为病毒感染所致(70%)，一般不用抗生素；伴有严重感染中毒症状，不能用脱水解释时，应选用抗生素。粘液便、粘液血丝便或脓血便多由侵袭性细菌所致，应根据临床特点，针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便培养及药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染选用抗 G-菌抗菌药物和大环内酯类药物。金黄色葡萄球菌、难辨梭状芽孢杆菌、真菌性肠炎应立即停用原用抗生素，根据病原选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药。症状性腹泻应积极治疗原发感染。2)微生态制剂：双歧杆菌、嗜乳酸杆菌等，有助于肠道正常菌群的恢复，抑制病原菌定植和侵袭。3)粘膜保护剂：如蒙脱石散。4)抗分泌治疗：消旋卡多曲可用于肠毒素性腹泻。5)补锌治疗：6 月龄以下儿，补元素锌 10mg/d；6 月龄以上者，补元素锌 20mg/d；共 1014 天。6)避免用止泻剂。(二)迁延性和慢性腹泻多伴有营养不良和其他并发症，病因复杂，在积极寻找病因的同时，采取综合治疗。1)预防和纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱。2)营养治疗：继续母乳喂养，牛奶喂养着调整饮食，保证足够热能；乳糖不耐受者，采用去双糖饮食，可选用豆浆、酸奶或去乳糖配方奶；过敏性腹泻者，避免食用含过敏原的食物；要素饮食是肠粘膜受损患儿最理想的食物；静脉营养，不能耐受口服营养物质者可采用。3)药物治疗：抗生素：勿滥用，避免顽固性的肠道菌群失调，仅用于培养分离出特异病原者，并根据药敏试验结果选用；补充维生素及微量元素，铁、锌、维生素 A、C、B 族、叶酸等；微生态制剂；粘膜保护剂。【预防】1合理喂养，提倡母乳喂养，及时、逐步过渡添加辅食。2养成良好卫生习惯，注意乳品的保存和乳具的清洁。3感染性腹泻患儿，应做好消毒隔离以避免交叉感染。4避免长期滥用广谱抗生素，以免引起肠道菌群紊乱。5接种轮状病毒减毒活疫苗以预防该病毒引起的腹泻。