梅毒诊疗指南与操作规范.doc

梅毒诊疗指南与操作规范梅毒诊疗指南与操作规范【概述】梅毒(syphilis)是由梅毒密螺旋体(Treponema，TP)所致的传染病。分为先天和后天(获得性)梅毒，可累及多个或单个器官，其特征为连续顺序的临床分期和数年无症状潜伏期。获得性梅毒主要通过性传播，先天梅毒(又称胎传梅毒)指胎儿在子宫内通过母体胎盘感染(危险性约 60%80%)。先天梅毒患儿出生时可无临床症状，仅梅毒血清试验阳性，3 周后出现生长停滞、消瘦、老人貌、梅毒疹、肝脾肿大，贫血和血小板减少等。本节主要介绍先天梅毒。【病史要点】1流行病学史 询问父母梅毒病史。2主要询问有无皮疹(手掌、足底、口鼻周及臀部)。3有无生长停顿、智力落后。4有无脓性或血性鼻腔分泌物，有无肢体活动障碍。5有无听力、视力异常、抽搐。【体检要点】1早期先天性梅毒(2 岁内) 有无手掌和足底的大疱疹或青铜色斑疹和口鼻周围和尿布区斑疹/丘疹样皮损，有无全身性淋巴结肿大和肝脾肿大。2婴儿期1)有无生长停顿、“老人貌”和贫血貌。2)有无口周放射状皲裂/瘢痕，脓性或血性鼻腔分泌物、有无声音嘶哑、脱发、指甲炎等。有无骨软骨炎(生后 3 个月内)。3)有无智能落后、脑膜刺激征、有无视力障碍、脑积水。3晚期先天性梅毒(>2 岁，以 58 岁多见)1)有无鼻、鼻中隔和硬腭可见树肿胶样溃疡。2)有无“军刀状”胫骨和额骨及顶骨的隆起。3)有无神经性梅毒、有无间质性角膜炎、有无感觉神经性耳聋。4)有无哈钦森三联症(哈钦森门齿、桑树样磨牙和“斗犬”面容)。【辅助检查】1检测组织或体液中的 TP(诊断早期梅毒快速可靠)1)暗视野镜检(用皮肤或粘膜损害处渗物或刮取物找 TP)。2)病理切片银染色。2血清学实验 1)非螺旋体抗原试验 性病研究实验室试验(VDRL)：定性/定量检测血清中抗心类脂抗体；快速血浆反应素(RPR)试验。2)特异性TP抗体检测试验 TP酶联免疫吸附试验(TP-ELISA)：可用作筛查和确认试验，为梅毒血清学诊断的首选方法；荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)。3PCR技术检测TP-DNA 可用于诊断早期梅毒和潜伏期梅毒，其特异性和敏感性均可达100。4X 线长骨摄片 骨软骨炎常见于肘、膝关节。5CSF 检查 凡有先天性梅毒临床表现或 X 线证据及梅毒血清试验阳性者，治疗前做 CSF 检查。神经梅毒 CSF 中淋巴细胞、蛋白增加，糖和氯化物正常。【诊断要点及鉴别诊断】1. 诊断1)早期梅毒诊断 主要根据病史(父母梅毒史、治疗史，母亲分娩史，有无流产、早产胎死宫内及娩出梅毒儿史)、临床表现、实验室检查及 X 线检查综合分析。2)晚期先天性梅毒的诊断 通过临床病史，特征性体征和血清学试验阳性。哈钦森三联症及神经性耳聋具有诊断价值。FTA-ABS 试验阳性。2. 鉴别诊断1)早期先天性梅毒 应与败血症、巨细胞病毒肝炎、播散性单纯疱疹先天性弓形虫病、先天性佝偻病、大疱性表皮松解症、新生儿天疱疮等鉴别。2)晚期先天性梅毒 假性麻痹应与先天性臂从神经麻痹、脊髓灰质炎、化脓性骨髓炎和坏血病鉴别。梅毒皮疹应与勒雪氏病、尿布疹、药物疹和疥疮等鉴别。【病情观察及随访要点】1在开始治疗后的 612 小时内，注意赫氏反应(表现为全身不适、发热、头痛、出汗、寒战或梅毒病变的暂时性加剧，通常在 24 小时消退)。2治疗结束后 3、6 和 12 个月时复查 RPR。若滴度升高或不下降，应当重复治疗。3观察 1 年后应复查脑脊液，若 VDRL 持续阳性超过 1 年，或滴定度上升，应复治。【治疗】1对症治疗 1)加强护理、保证营养和防止继发感染；2)维持水电解质平衡，纠正贫血；3)间质性角膜炎和神经性耳聋，皮质类固醇治疗可能有益。2病原治疗1)对母亲接受过治疗、婴儿血清阳性、但无临床症状、脑脊液正常者，可予苄星青霉素5万U/kg，肌注1剂，然后在l、2、4、6、12个月进行随访。2)对有症状先天性梅毒，予青霉素G 1015万U/(kg·d)，在最初7d，以5万U做计算，1次/12h，以后1次/8h，直至总疗程1014d；或予普鲁卡因青霉素G 5万U/(kg·d)肌注，1次/d，至少10d。3)对年龄在4周以上的婴儿，予青霉素G 5万U/(kg·d)，肌肉注射，1次/6h，连续1014d。首剂或首日剂量可适当减少。如治疗间断1d以上，需重新开始整个疗程。青霉素过敏者，可选用大环内酯类(如红霉素或阿奇霉素)或头孢菌素(如头孢曲松钠)。【预防】对妊娠梅毒进行治疗是预防先天性梅毒最有效的措施。1婚前妊娠前检查 常规 STS 检测。2可疑梅毒孕妇，首次产前 VDRL 阳性者，再查 TP 抗原血清试验，若后者结果阴性且无临床症状者，4 周后复查；若后者结果阳性且有临床表现应予青霉素治疗，必要时中止妊娠。3经治梅毒孕妇所生婴儿，应定期做临床及血清学检查，直至血清学检查阴性维持 3 个月以上。