糖尿病酮症酸中毒诊疗指南.doc

糖尿病酮症酸中毒诊疗指南糖尿病酮症酸中毒诊疗指南【概述】糖尿病酮症酸中毒(DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群.糖尿病酮症酸中毒在 1 型糖尿病(T1DM)及 2 型糖尿病(T2DM)患者中均可发生.是儿童糖尿病死亡的首要原因,其发生率存在地域差异，与糖尿病发生率并不相符,其发生率与年龄相关，5 岁儿童占总发生率的 35【病史要点】1 有无多尿、多饮、多食、消瘦2 有无恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症3 有无进行性意识障碍或丧失4 合并感染时可发热【体检要点】1 皮肤弹性,眼眶有无凹陷,口唇是否干燥2 深大或叹气样呼吸,3 呼气时有无烂苹果味4 四肢末梢循环情况【辅助检查】1 血糖(静脉血糖)、2 电解质、动脉血气分析、血渗透压、3 肝、肾功能、血脂4 糖化血红蛋白、5 血液分析和尿常规中尿酮体,尿糖【诊断要点】1 多尿、多饮、多食、消瘦2 脱水，深大或叹气样呼吸3 恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症4 进行性意识障碍或丧失5 血糖>111 mmol/L6 动脉血气分析 pH<73 HC03-<15mmoL/L7 尿酮体尿糖阳性【治疗】1 有重度脱水或循环衰竭时(1)给氧。(2)生理盐水 20ml/kg，1 小时内输入，轻度酮症酸中毒或轻度脱水者，生理盐水 10ml/kg。其后生理盐水应该保持在10ml/kg/小时的速度 12 小时。2 纠正脱水酮症酸中毒时细胞外液减少，脱水程度为中度脱水时，补液量约为 120150mg/kg；轻度脱水时，补液量约为100120ml/kg。脱水性质为等渗性脱水。由于治疗过程中易发生严重并发症脑水肿，静脉过快地补充张力性液体会加重脑水肿过程。因此，酮症酸中毒的补液应很小心，要比其他病因引起的脱水更缓慢地纠正。(1)补液量的计算：维持量+10%丢失量39 公斤 6ml/公斤/小时1019 公斤 5ml/公斤/小时20 公斤 4ml/公斤/小时(2)补液的速度及时间：48 小时均匀输入。(3)补充的液体种类：主要为生理盐水。根据血钠浓度，继续输入生理盐水或改为半张盐水(同体积盐水和灭菌注射用水混合液)当血糖降至 1517mmol/L 时，液体换为含糖液，建议用等张盐水与 5%的葡萄糖液各 1/2 合用。3 胰岛素治疗酮症酸中毒时胰岛素的用法采用小剂量胰岛素持续静脉滴注，选用正规胰岛素，按 0.1u/kg/h 计算，将正规胰岛素 25u 加入等渗盐水 250ml 中(0.1u/ml)，用另一静脉途径按需缓慢输入，监测血糖调节输入量。当血糖 1517mmol/L 时，将输入液体换成等张盐水与 5%葡萄糖混合液，并停止静滴胰岛素(首次皮下注射胰岛素 30 分钟后停止静滴胰岛素)，改为正规胰岛素皮下注射，每次 0.250.5u/kg，每 46 小时 1 次，直致患者进食、血糖稳定为止，根据血糖监测调整胰岛素用量。理想的血糖下降速度为 45mmol/L/小时。4 纠正电解质紊乱当血钾在 4mmol/L 以下，可立即补充钾盐，如血钾5mmol/L 时则见尿后补钾，其剂量为 2-3mmol/kg(150-225mg/kg)，输入浓度不40mmol/L(0.3g/dl)，能口服后改口服钾盐。5 纠正酸中毒酮症酸中毒不宜常规使用碱性液，只有在中、重度酮性酸中毒(Ph7.1 或碳酸氢根15mmol/L时才用碱性液纠正酸中毒。一般用 1.4%碳酸氢钠，用量为：所需NaHCO3=0.6×kg×(15-所测的 HCO3mmol/L)。计算后的量先输入一半后，再查血气分析，仍为 Ph7.1 时再将另一半量输入，若血 pH7.1 时则不再输入。6 急诊实验室检查指血糖，抽静脉血糖、电解质、血渗透压、肝、肾功能、血脂、糖化血红蛋白、血液分析和动脉血气分析，收集尿常规标本。7 护士首先查指血糖和抽各种血，并注明抽血糖的时间马上送检，建立两条静脉通路，一条通路输生理盐水补液；一条通路输胰岛素(必须用输液泵按 1ml/kg/h 的速度输入)。