消化性溃疡诊疗指南与操作规范.doc

消化性溃疡诊疗指南与操作规范消化性溃疡诊疗指南与操作规范【概述】消化性溃疡(peptic ulcer，PU)是消化道粘膜及其深层组织因消化性损伤而形成的病理性缺损。胃酸和胃蛋白酶是消化性溃疡形成的基本因素，因此、理论上凡能接触胃酸的部位均可发生如食道、胃、十二指肠、吻合口、异位胃粘膜部位，但绝大多数发生在胃和十二指肠，即胃溃疡(gastric ulcer，GU)和十二指肠溃疡(duodenal ucler，DU)。随着儿童胃镜的开展，发现消化性溃疡并非儿童少见病，是仅次于胃炎，为第二位的上消化道器质性疾病。是儿童反复腹痛和上消化道出血的常见原因，占儿童胃镜检出病变的1020%。溃疡病的分类：按部位分：胃溃疡(GU)、十二指肠溃疡(DU)；按病因分：原发性溃疡、继发性溃疡；按病程分：急性溃疡、慢性溃疡。不同年龄的儿童其溃疡种类不同、临床表现也不一样。1新生儿期：多为急性、继发性溃疡；先有原发病如早产儿、缺血缺氧、低血糖、呼吸窘迫、严重感染、神经系统疾病等；多发生于生后 2448 小时内、并多以上消化道出血、穿孔为首发症状。2婴幼儿期：以急性、继发性溃疡多见，多于原发性溃疡；继发性溃疡多以上消化道出血、穿孔为首发症状，有基础疾病或使用非甾体类消炎药、糖皮质激素；原发性溃疡则表现不典型，可有呕吐、进食后哭吵、吃奶差、腹胀、生长发育迟缓，也可发生呕血、黑便。3学龄前期儿童：原发性溃疡增多、临床表现更接近学龄期儿童。4学龄期儿童：以原发性溃疡为主，DU 多于 GU，也可发生继发性溃疡；主要表现为：反复腹痛。恶心、呕吐、反酸、嗳气、食欲不振等消化不良症状。小细胞低色素贫血、大便隐血阳性，是反复少量出血的结果。严重者可发生上消化道出血(呕血、黑便)、穿孔。 【病史要点】1询问腹痛的病程、发作时间、有无发作间歇、发作诱因；记录腹痛与饮食的关系；腹痛的部位、性质，有无放射痛和夜间痛醒。2询问有无恶心、呕吐、呕吐物，有无纳差、反酸、嗳气、上腹饱胀。3询问排便频率、大便性状，有无黑便或暗红色便、呕血。4近期或现在有无严重的基础疾病。5了解有无胃病家族史和幽门螺杆菌感染者，有无服药史，尤其是服用感冒药、非甾体类消炎药、糖皮质激素史，有无饮食不良习惯。【体检要点】1中上腹有无压痛；有无腹胀、气腹征、腹膜炎体征，了解有无胃肠穿孔。2贫血及程度，有无休克体征，以判断有无消化道出血及出血量。3营养状况。【辅助检查】1胃镜检查：是首选方法，为确诊的依据。2消化道钡餐造影：由于儿童的溃疡病变较浅，钡剂征象不如成人典型，所以只是作为补充检查手段。直接征象：龛影(充盈缺损)。间接征象：局部变形；胃大弯痉挛切迹；幽门梗阻；十二指肠球部变形、激惹、痉挛。3HP 的检测：由于消化性溃疡的发生与 HP 感染密切相关，所以要常规做 HP 检测。参见胃炎节。【诊断及鉴别诊断】1诊断要点：1)病史：有下列表现者提示溃疡病可能继发性溃疡：有严重基础疾病的儿童，尤其是新生儿和小婴儿，或者在应用非甾体类药物/糖皮质激素后，出现上消化道出血或穿孔表现。原发性溃疡：剑突下烧灼痛或饥饿痛，进食后缓解；反复腹痛而无寄生虫感染者；与进食有关的反复呕吐；有小细胞低色素贫血、大便隐血阳性者；原因不明的呕血、黑便或者穿孔；有上述表现且有消化性溃疡(尤其是 DU)家族史者。2)首选胃镜检查，常规做 HP 检测。2鉴别诊断：主要需与其它可引起反复腹痛(见慢性胃炎节)、上消化道出血、反复呕吐的疾病相鉴别。【治疗】治疗目的为缓解症状，促进溃疡愈合，预防复发，防治并发症。治疗难点是溃疡病的复发。1一般治疗：养成良好的饮食习惯。停止一切刺激性的食物及药物。少吃多餐、易消化食物。避免长时间的紧张、减轻压力。继发性溃疡者应积极治疗原发病。2药物治疗：(详细参见慢性胃炎节)1)制酸剂或抗酸剂：H2受体拮抗剂：药物包括：雷尼替丁、西米替丁(甲氰米呱)等，这类药物儿童使用安全，副作用发生率低，可能的副作用有头疼、嗜睡、疲劳、肌痛、腹泻或便秘。雷尼替丁 8 岁内的儿童慎用。质子泵抑制剂：奥美拉唑。2)胃粘膜保护剂：胶体次枸橼酸铋(colloidal bismuth subcitrate，CBS)、硫糖铝。注意：胶体次枸橼酸铋不能长期大剂量使用，因可导致不可逆的神经系统、肾功能损害。服药期间最好监测血铋的浓度，安全的浓度为 100g/ml。3)抗 HP 治疗适应征：凡是伴 HP 感染的消化性溃疡，无论是初发还是复发，均需进行 HP 根除治疗。方案参见胃炎节。4)药物治疗策略：消化性溃疡：初治病例，制酸剂+胃粘膜保护剂，疗程 48周。伴 HP 检查阳性者，同时给予 HP 根除治疗。复发病例，按上述方案治疗结束后、继续使用制酸剂维持治疗 12 年。3手术治疗指征：上消化道出血、内科治疗无效者；急性胃穿孔；器质性幽门狭窄；难治性溃疡。【预防】参见慢性胃炎节