易制毒化学品购买申请表.doc

山东大学易制毒化学品购买申请表山东大学易制毒化学品购买申请表学院名称（公章）: 实验室名称:存放地点： 校区 楼 室 申请人: 工号： 联系方式（Tel、Email）：申 请 人经费来源及项目号：名 称数量（ml、克）使用周期实验残留物处置方式申 购 易 制 毒 化 学 品用途:名称（全称）: 合同编号：营业执照号:生产/经营许可（备案）证:销 售 单 位 法定代表人: 联系方式:申 请 人 承 诺 本人承诺上次购买的此类易制毒化学品已使用完（附使用记录），在使用过程中能够遵守相关规定，做到专人管理、专用存储场所、双人双锁，具有详细的使用记录。保证将购买的易制毒化学品用于合法用途，不挪作它用,不私自转让给其他单位或个人，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，我自愿接受相应处罚。申请人签名：年 月 日经审核申请人所报内容属实。易制毒专管员签字： 年 月 日项目负责人签字：年 月 日院部负责人签字： 年 月 日资产与实验室管理部负责人签字：年 月 日物资材料管理科负责人签字：年 月 日公安处处负责人签字：年 月 日 注：本表一式三份报资产与实验室管理部、公安处审批，资产与实验室管理部、公安处和易制毒专管员各留一份。易制毒化学品使用记录学院： 实验室名称： 实验室负责人：化学品名购买日期购买 类型购买 数量购买许可证/ 备案证明申请人保管人 (两人)供货单位使用 批次使用日期使用地点使用数量使用人（签字）审核人签字（易制毒专管员）： 年 月 日