《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）》Word.docx

新型抗肿瘤药物临床应用指导原则新型抗肿瘤药物临床应用指导原则 （20182018 年版）年版）目目 录录第一部分第一部分 新型抗肿瘤药物临床应用指导原则新型抗肿瘤药物临床应用指导原则抗肿瘤药物临床应用的基本原则抗肿瘤药物临床应用的基本原则 一、病理组织学确诊后方可使 用01二、基因检测后方可使 用02三、严格遵循适应证用 药04四、体现患者治疗价 值04五、特殊情况下的药物合理使 用 六、重视药物相关性不良反 应抗肿瘤药物临床应用管理抗肿瘤药物临床应用管理05 05一、医疗机构建立抗肿瘤药物临床应用管理体 系06二、抗肿瘤药物临床应用实行分级管 理09三、细胞或组织病理学诊 断10四、培训、评估和督 查10第二部分第二部分 各系统肿瘤的药物临床应用指导原则各系统肿瘤的药物临床应用指导原则呼吸系统肿瘤用药呼吸系统肿瘤用药一、吉非替 尼12二、厄洛替 尼14三、埃克替 尼15四、马来酸阿法替 尼16五、奥希替 尼17六、克唑替 尼18七、贝伐珠单 抗20八、重组人血管内皮抑制 素21九、盐酸安罗替 尼21十、塞瑞替 尼 十一、纳武利尤单 抗22 24消化系统肿瘤用药消化系统肿瘤用药一、瑞戈非 尼26二、甲苯磺酸索拉非 尼28三、曲妥珠单 抗29四、甲磺酸阿帕替 尼29五、苹果酸舒尼替 尼30六、甲磺酸伊马替 尼31七、依维莫 司32八、贝伐珠单 抗33九、西妥昔单 抗35血液肿瘤用药血液肿瘤用药一、甲磺酸伊马替 尼37二、达沙替 尼39三、尼洛替 尼39四、利妥昔单 抗40五、西达本 胺42六、伊布替 尼43七、硼替佐 米45八、来那度 胺46九、沙利度 胺48十、芦可替 尼49泌尿系统肿瘤用药泌尿系统肿瘤用药一、依维莫 司50二、甲苯磺酸索拉非 尼51三、苹果酸舒尼替 尼52四、阿昔替 尼52五、培唑帕 尼53乳腺癌用药乳腺癌用药一、曲妥珠单 抗54二、甲苯磺酸拉帕替 尼56皮肤及软组织肿瘤用药皮肤及软组织肿瘤用药一、甲磺酸伊马替 尼58二、维莫非 尼59三、依维莫 司60头颈部肿瘤用药头颈部肿瘤用药一、尼妥珠单 抗62二、甲苯磺酸索拉非 尼631第一部分第一部分 新型抗肿瘤药物临床应用新型抗肿瘤药物临床应用 指导原则指导原则为规范新型抗肿瘤药物临床应用，提高肿瘤合理用药水平，保障医疗质量和医疗安全，维护肿瘤患者健康权益，特制定新型抗肿瘤药物临床应用指导原则。本指导原则涉及的新型抗肿瘤药物是指小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物。抗肿瘤药物临床应用的基本原则抗肿瘤药物临床应用的基本原则抗肿瘤药物的应用涉及临床多个学科，合理应用抗肿瘤药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及合理利用卫生资源的关键。抗肿瘤药物临床应用需考虑药物可及性和患者治疗价值两大要素。抗肿瘤药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗肿瘤药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。一、病理组织学确诊后方可使用只有经组织或细胞学病理确诊、或特殊分子病理诊断成立的恶性肿瘤，才有指征使用抗肿瘤药物。单纯依据患者的临床症状、体征和影像学结果得出临床诊断的肿瘤患者，没有抗肿瘤药物治疗的指征。但是，对于某些难以获2取病理诊断的肿瘤，如胰腺癌，其确诊可参照国家相关指南或规范执行。二、基因检测后方可使用现代抗肿瘤药物的一个显著特征，是出现一批针对分子异常特征的药物即靶向药物。最具代表性的药物是针对表皮生长因子信号通路异常的酪氨酸激酶抑制剂。目前，根据是否需要检测生物标志物，可以将常用的小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物分为两大类（表 1） 。具体的检测生物标记物详见各章节。表 1 常用的小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物病种需要检测靶点的药物不需要检测靶点的药物肺癌吉非替尼厄洛替尼埃克替尼马来酸阿法替尼奥希替尼克唑替尼塞瑞替尼纳武利尤单抗贝伐珠单抗重组人血管内皮抑制素盐酸安罗替尼肝癌甲苯磺酸索拉非尼瑞戈非尼胃癌曲妥珠单抗甲磺酸阿帕替尼胃肠道间质瘤甲磺酸伊马替尼瑞戈非尼苹果酸舒尼替尼胰腺神经内分泌瘤苹果酸舒尼替尼依维莫司3结直肠癌西妥昔单抗贝伐珠单抗瑞戈非尼白血病甲磺酸伊马替尼达沙替尼尼洛替尼伊布替尼淋巴瘤利妥昔单抗西达本胺伊布替尼硼替佐米多发性骨髓瘤硼替佐米来那度胺沙利度胺骨髓增殖性疾病芦可替尼肾癌依维莫司甲苯磺酸索拉非尼苹果酸舒尼替尼阿昔替尼培唑帕尼乳腺癌曲妥珠单抗甲苯磺酸拉帕替尼黑色素瘤甲磺酸伊马替尼维莫非尼结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星形细胞瘤依维莫司结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤依维莫司鼻咽癌尼妥珠单抗甲状腺癌甲苯磺酸索拉非尼对于有明确靶点的药物，须遵循基因检测后方可使用的原则。检测所用的仪器设备、诊断试剂和检测方法应当4经过国家药品监督管理部门批准，特别是经过伴随诊断验证的方法。不得在未做相关检查的情况下盲目用药。三、严格遵循适应证用药抗肿瘤药物的药品说明书是抗肿瘤药物临床应用的法定依据，其规定的适应证经过了国家药品监督管理部门批准。抗肿瘤药物临床应用须遵循药品说明书，不能随意超适应证使用。相关药品的生产厂商，在拥有新的高级别循证医学证据的情况下，应当主动向国家药品监督管理部门申报，及时更新相应药品说明书，保证药品说明书的科学性、权威性，有效指导临床用药。特别是有条件快速批准上市的药品，更应当保证药品说明书的时效性。四、体现患者治疗价值现代临床肿瘤学高度重视恶性肿瘤患者的治疗价值。其核心思想是，在相同治疗成本前提下，使患者获得更长的生存时间和更好的生活质量。在抗肿瘤药物临床应用中，应当充分考虑抗肿瘤药物的效价比，优先选择有药物经济学评价和效价比高的药品。根据药物适应证、药物可及性和肿瘤治疗价值，将抗肿瘤药物分成两级。1.普通使用级：有明确的临床使用适应证、已列入国家基本药物目录 国家基本医疗保险药品目录和国家谈判药品的抗肿瘤药物品种。52.限制使用级：有明确的临床使用适应证、未列入国家基本药物目录或国家基本医疗保险药品目录或国家谈判药品的抗肿瘤药物品种。五、特殊情况下的药物合理使用随着癌症治疗临床实践的快速发展，目前上市的抗肿瘤药物尚不能完全满足肿瘤患者的用药需求，药品说明书也往往滞后于临床实践，一些具有高级别循证医学证据的用法未能及时在药品说明书中明确规定。在尚无更好治疗手段等特殊情况下，医疗机构应当制定相应管理制度、技术规范，对药品说明书中未明确、但具有循证医学证据的药品用法进行严格管理。特殊情况下抗肿瘤药物的使用应当仅限于三级医院授权的具有高级专业技术职称的医师，充分遵循患者知情同意原则，并且应当做好用药监测和跟踪观察。特殊情况下抗肿瘤药物使用采纳根据，依次是：其他国家或地区药品说明书中已注明的用法，国际权威学协会或组织发布的诊疗规范、指南，国家级学协会发布的经国家卫生健康委员会认可的诊疗规范、指南。六、重视药物相关性不良反应抗肿瘤药物的相关性毒副作用发生率较高，也容易产生罕见的毒副作用，因此抗肿瘤药物不良反应报告尤为重要。医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件监测6报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。医疗机构应当将抗肿瘤药物不良反应报告纳入医疗质量考核体系，定期分析和报告抗肿瘤药物不良反应的动态和趋势。临床医师应当密切随访患者的用药相关毒性，并及时上报不良反应。抗肿瘤药物临床应用管理抗肿瘤药物临床应用管理抗肿瘤药物临床应用管理的宗旨，是通过科学化、规范化、常态化的管理，促进抗肿瘤药物合理使用，达到安全、有效、经济治疗肿瘤疾病的目的。一、医疗机构建立抗肿瘤药物临床应用管理体系各级医疗机构应当建立抗肿瘤药物临床应用管理体系，制定符合本机构实际情况的抗肿瘤药物临床应用管理制度，明确医疗机构负责人和各职能部门、临床科室负责人在抗肿瘤药物临床应用管理中的责任，并将其纳入医院评审评价、科室管理和医疗质量评估的考核指标，确保抗肿瘤药物临床应用管理得到有效实施。（一）设立抗肿瘤药物管理工作组。医疗机构应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗肿瘤药物管理工作组，工作组成员包括医务、药学、临床科室、病理、信息管理、护理等负责人，共同管理本机7构的抗肿瘤药物临床应用。（二）组建抗肿瘤药物临床应用管理专业技术团队。医疗机构应当组建包括肿瘤内科、肿瘤外科、放射治疗、病理学、临床药学、影像学、检验、护理等相关专业人员组成的专业技术团队，为抗肿瘤药物临床应用管理提供专业技术支持，对临床科室抗肿瘤药物临床应用进行技术指导和咨询，为医务人员和下级医疗机构提供抗肿瘤药物临床应用相关专业培训。不具备条件的医疗机构应当与上级医院合作，通过聘请兼职肿瘤专业医师，共享病理组织诊断、分子病理诊断平台等措施，以弥补抗肿瘤药物临床应用管理专业技术力量的不足。（三）制定抗肿瘤药物供应目录和处方集。医疗机构应当按照本指导原则的要求，确定抗肿瘤药物供应目录的品种、品规数量。抗肿瘤药物购用品种遴选应当以确保临床合理需要为目标，优先选择国家基本药物目录 、国家谈判品种、高级别循证医学证据多以及权威指南推荐的品种。应当对抗肿瘤药物供应目录定期评估，及时清退存在安全隐患、性价比差和违规使用情况频发的品种或品规。临时采购抗肿瘤药物供应目录之外品种应有充分理由，并按相关制度和程序备案。（四）抗肿瘤药物临床应用监测。医疗机构应当定期对抗肿瘤药物临床应用基本情况进8行监测。院、科两级定期进行监测的项目包括：（1）住院患者抗肿瘤药物使用率和限制使用级抗肿瘤药物使用率；（2）抗肿瘤药物不良反应报告率；（3）抗肿瘤药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，抗肿瘤药物占药品总费用的比例；（4）分级管理制度的执行情况；（5）临床医师抗肿瘤药物使用合理性评价。（五）信息化管理。医疗机构应当充分利用信息化管理手段，通过信息技术对抗肿瘤药物临床应用进行科学化管理，具体体现在以下几方面。1.抗肿瘤药物管理制度、临床诊疗指南、监测数据等相关信息的发布。2.抗肿瘤药物合理应用与管理的网络培训与考核。3.实行医师抗肿瘤药物处方权限和药师抗肿瘤药物处方调剂资格管理。4.对处方医师提供科学的实时更新的药品信息。5.通过实施电子处方系统，整合患者病史、病理组织学和分子病理学结果报告、实验室辅助检查结果、药物处方信息和临床诊治指南等形成电子化抗肿瘤药物处方系统，按照处方管理办法和医疗机构处方审核规范加强对处方、医嘱的审核，促进临床合理用药。6.加强医嘱管理，实现抗肿瘤药物临床应用全过程控9制和监测，做到抗肿瘤药物处方开具和执行的动态监测。7.实现院、科两级抗肿瘤药物使用率、使用情况、不良反应报告率等指标信息化手段实时统计、分析、评估和预警。二、抗肿瘤药物临床应用实行分级管理抗肿瘤药物临床应用的分级管理是抗肿瘤药物管理的核心策略，有助于减少抗肿瘤药物过度使用或使用不足。医疗机构应当建立健全抗肿瘤药物临床应用分级管理制度，按照“普通使用级”和“限制使用级”的分级原则，明确各级抗肿瘤药物临床应用的指征，落实各级医师应用抗肿瘤药物的处方权限。（一）抗肿瘤药物分级原则。根据安全性、疗效、价格等因素，将抗肿瘤药物分为两级，即普通使用级和限制使用级。各医疗机构应当将抗肿瘤药物分级管理纳入医疗质量考核体系中。（二）处方权限与临床应用。1.根据本指导原则，二级以上医院按年度对医师和药师进行抗肿瘤药物临床应用知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应处方权和药师肿瘤药物处方调剂资格。如，初级和中级职称的医师具有普通使用级抗肿瘤药物的处方权，副高及以上职称的医师具有限制使用级抗肿瘤药物的处方权。102.限制使用级抗肿瘤药物的临床应用应当加以控制。临床应用限制使用级抗肿瘤药物应当严格掌握用药指征，由具有相应处方权医师开具处方，同时，由具有抗肿瘤药物临床应用经验、具备高级专业技术职称任职资格的抗肿瘤药物临床合理应用专家组审核后使用，抗肿瘤药物临床合理应用专家组可由肿瘤专科医师、抗肿瘤专业临床药师、病理医师等组成。如特殊情况下越级使用了限制使用级抗肿瘤药物，需在 24 小时内进行补办手续，并由具备高级专业技术职称任职资格的医师审核。三、细胞或组织病理学诊断在没有获得细胞或组织病理学诊断之前，医师不能开具抗肿瘤药物进行治疗，应当根据细胞或组织病理学结果合理选用抗肿瘤药物。因此，需要重视加强病理科和相关科室建设，提高细胞或组织病理学诊断能力、效率和准确性，促进目标治疗、减少经验治疗，以达到肿瘤精准治疗的目的。从事病理组织学和分子病理学诊断的科室，应当具备以下条件：（1）检测项目涵盖病理形态学诊断、免疫组化（IHC） 、RT-PCR、FISH 等，有条件的可开展高通量基因测序；（2）配备相应设备及专业技术人员；（3）制定细胞或组织病理学诊断各环节的质量控制流程规范；（4）使用国家药品监督管理局批准的仪器设备和诊断试剂；（5）加强临床实验室室内质量控制，定期参加国家或省级11临床检验中心组织的室间质量评价。四、培训、评估和督查（一）加强各级人员抗肿瘤药物临床应用和管理培训。医疗机构应当强化对医师、药师等相关人员的培训，提倡遵循本指导原则和基于循证医学证据的恶性肿瘤诊治指南，严格掌握抗肿瘤药物应用的适应证，减少经验治疗，尽量做到精准治疗以确保抗肿瘤药物应用适应证、品种选择、给药途径、剂量和疗程对患者是适宜的。（二）评估抗肿瘤药物使用合理性。1.根据医疗机构实际情况及各临床科室不同专业特点，科学设定医院和科室的抗肿瘤药物临床应用控制指标，对抗肿瘤药物使用趋势进行分析。2.重视抗肿瘤药物处方、医嘱的专项点评。抗肿瘤药物管理工作组应组织肿瘤专业、病理学专业和临床药学等相关专业技术人员组成点评小组，结合医院实际情况设定点评目标，重点关注限制使用级抗肿瘤药物的用药、各科室抗肿瘤药物应用情况以及严重和新的不良反应报告情况。（三）反馈与干预。根据点评结果对不合理使用抗肿瘤药物的突出问题在本机构范围内进行通报，对责任人进行约谈，对问题频发12的责任人，按照有关法律法规和相关规定进行处罚。1.抗肿瘤药物管理工作组应当根据处方点评结果，研究制定具有针对性的临床用药质量管理等药事管理改进措施，并责成相关部门和科室予以落实。2.抗肿瘤药物管理工作组应当对存在问题的相关科室、个人进行重点监测以跟踪其改进情况，通过“监测-反馈-干预-追踪”模式，促进抗肿瘤药物临床应用的持续改进。（四）加强督导检查。卫生健康行政部门应当将医疗机构抗肿瘤药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系；将抗肿瘤药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价的重要指标。各级卫生健康行政部门应当建立抗肿瘤药物临床应用情况公布和诫勉谈话制度，对本行政区域内医疗机构抗肿瘤药物应用情况进行监测，定期向本行政区域进行社会公布，并报上级卫生健康行政部门备案。第二部分第二部分 各系统肿瘤的药物临床应用各系统肿瘤的药物临床应用 指导原则指导原则呼吸系统肿瘤用药呼吸系统肿瘤用药一、吉非替尼13通用名：通用名：吉非替尼片制剂与规格：制剂与规格：片剂：250mg适应证：适应证：EGFR 基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC） 。合理用药要点：合理用药要点：1.用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的EGFR 基因检测方法检测到的 EGFR 敏感突变。2.肿瘤组织和血液均可用于 EGFR 基因突变检测，但组织检测优先。3.治疗期间因药物毒性不可耐受时，可在同一代药物之间替换，如疾病进展则不能在同一代药物之间替换。4.治疗过程中影像学显示缓慢进展但临床症状未发生恶化的患者，可以继续使用原药物；发生局部进展的患者，可以继续使用原药物加局部治疗；对于快速进展的患者，建议改换为其他治疗方案。5.用药期间必须注意常见的皮肤反应和腹泻；应特别注意间质性肺炎、肝脏毒性和眼部症状的发生。6.避免与 CYP3A4 诱导剂（如，苯妥英、卡马西平、利福平、巴比妥类或圣约翰草）联合使用。避免与 CYP3A4 酶抑制剂（如酮康唑、异烟肼）等联合使用，其联合使用可能导致血药浓度升高而增加不良反应。服用华法林的患者应定期监测凝血酶原时间或 INR 的改变。能显著且持续升14高胃液 pH 值的药物有可能会降低吉非替尼的血药浓度，从而降低吉非替尼疗效。7.在某些肿瘤急症的情况下如脑转移昏迷或呼吸衰注：本指导原则注：本指导原则“合理用药要点合理用药要点”带带部分为特殊情况下的药物合理使用部分为特殊情况下的药物合理使用专家共识。专家共识。竭，在充分知情的情况下，对不吸烟的肺腺癌患者可考虑使用。一旦病情缓解，必须补充进行 EGFR 突变的组织检测。二、厄洛替尼通用名：通用名：盐酸厄洛替尼片制剂与规格：制剂与规格：片剂：150mg适应证：适应证：EGFR 基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC） 。合理用药要点：合理用药要点：1.厄洛替尼一线或维持使用于晚期或转移性 NSCLC 患者的治疗时，必须对患者的 EGFR 突变进行评估，选用经过国家药品监督管理局批准的检测方法检测到敏感突变。2.有脑转移的 EGFR 基因突变的 NSCLC 患者可考虑使用厄洛替尼。3.治疗过程中影像学显示缓慢进展但临床症状未发生恶化的患者，可以继续使用原药物；发生局部进展的患者，可以继续使用原药物加局部治疗；对于快速进展的患者，15建议改换为其他治疗方案。4.CYP3A4 抑制剂会使其暴露增加。同时 CYP3A4 诱导剂如利福平也应避免使用，若使用时可考虑增加厄洛替尼剂量。5.用药期间必须注意常见的皮肤反应和腹泻。应特别注意间质性肺炎、肝功能异常和眼部症状的发生。6.吸烟会导致厄洛替尼的暴露量降低，建议患者戒烟。7.在某些肿瘤急症的情况下如脑转移昏迷或呼吸衰竭，在充分知情的情况下，对不吸烟的肺腺癌患者可考虑使用。一旦病情缓解，必须补充进行 EGFR 突变的组织检测。三、埃克替尼通用名：通用名：盐酸埃克替尼片制剂与规格：制剂与规格：片剂：125mg适应证：适应证：EGFR基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC） 。合理用药要点：合理用药要点：1.针对一线治疗，用药前进行 EGFR 基因突变检测，组织和液体检测均可，组织检测优先。2.有脑转移的 EGFR 基因突变的 NSCLC 患者，可优先选择埃克替尼。3.治疗过程中影像学显示缓慢进展但临床症状未发生16恶化的患者，可以继续使用原药物；发生局部进展的患者，可以继续使用原药物加局部治疗；对于快速进展的患者，建议改换为其他治疗方案。4.一线接受化疗失败的患者，二、三线可考虑使用埃克替尼，但不推荐用于 EGFR 基因突变阴性的患者。5.不良反应主要为常见的 I、度皮疹和腹泻，应特别关注间质性肺炎的发生。6.埃克替尼主要通过细胞色素 P-450 单加氧酶系统的CYP2C19 和 CYP3A4 代谢，对 CYP2C9 和 CYP3A4 有明显的抑制作用。7. 在某些肿瘤急症的情况下如脑转移昏迷或呼吸衰竭，如果血液检测 EGFR 基因突变仍为阴性，在充分知情的情况下，对不吸烟的肺腺癌可考虑使用。一旦病情缓解，必须补充进行 EGFR 基因突变的组织检测。四、马来酸阿法替尼通用名：通用名：马来酸阿法替尼片制剂与规格：制剂与规格：片剂：30mg、40mg适应证：适应证：1.具有 EGFR 基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC），既往未接受过表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗。2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移17性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌（NSCLC）。合理用药要点：合理用药要点：1.一线治疗 EGFR 基因敏感突变的晚期 NSCLC 患者，用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的 EGFR 基因检测方法检测到的 EGFR 基因敏感突变。肿瘤组织和血液均可用于 EGFR 基因突变检测，但组织检测优先。2.虽然药品说明书显示马来酸阿法替尼不需进行基因检测可用于二线治疗含铂化疗期间或化疗后进展的晚期肺鳞状细胞癌患者，但仍然不推荐用于 EGFR 基因突变阴性的患者。3.对于非常见 EGFR 基因突变患者，优先使用马来酸阿法替尼。4.推荐剂量为 40mg，每日一次，可根据患者耐受性进行剂量调整，剂量调整方案见表 2。5.对于年老体弱患者，可使用 30mg 作为推荐剂量。6.马来酸阿法替尼不应与食物同服，应当在进食后至少 3 小时或进食前至少 1 小时服用。7.用药期间必须注意腹泻、皮肤相关不良反应、间质性肺炎等不良事件。8.如需要使用 P-糖化蛋白（P-gp）抑制剂，应采用交错剂量给药，尽可能延长与马来酸阿法替尼给药的间隔时间。18表 2 马来酸阿法替尼推荐剂量调整方案CTCAEaCTCAEa 药物相关不良事件药物相关不良事件马来酸阿法替尼的建议给药量马来酸阿法替尼的建议给药量1 级或 2 级不中断b不调整剂量2 级（延长c或不耐受）或3 级中断直到恢复至 0/1 级b以减量 10mg 递减继续da美国国立癌症研究所（NCI）不良事件通用术语标准 3.0 版。b发生腹泻时，应立即使用抗腹泻药物（如洛哌丁胺），并且对于持续腹泻的情况应继续用药直到腹泻停止。c腹泻48 小时和/或皮疹7 天。d如果患者不能耐受每天 20mg，应考虑永久停用本品。五、奥希替尼通用名通用名：甲磺酸奥希替尼片制剂与规格：制剂与规格：片剂：40mg、80mg适应证：适应证：本品适用于既往经 EGFR-TKI 治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在 EGFR-T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的治疗。合理用药要点：合理用药要点：1.用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的检测方法检测到 EGFR-T790M 突变。2.肿瘤组织和血液均可用于 T790M 突变检测，但组织检测优先。EGFR 突变的脑转移患者推荐优先使用。3.用药期间必须注意常见的皮肤反应和腹泻，应特别注意间质性肺炎的发生。194.避免与 CYP3A4 诱导剂（如，苯妥英、卡马西平、利福平、巴比妥类或圣约翰草）联合使用。5.在某些肿瘤急症的情况下如脑转移昏迷或呼吸衰竭，如果血液检测 T790M 仍为阴性，在充分知情的情况下，可考虑使用。一旦病情缓解，必须补充进行 EGFR 突变的组织检测。6.确认脑膜转移的患者，且 T790M 检测为阴性，在充分知情的情况下，可考虑使用。六、克唑替尼通用名通用名：克唑替尼胶囊制剂与规格：制剂与规格：胶囊：200mg、250mg适应证：适应证：1.间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗。2.ROS1 阳性的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗。合理用药要点：合理用药要点：1.用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的ROS1 或 ALK 检测方法检测到的 ROS1 阳性或者 ALK 阳性。2. 治疗过程中影像学显示缓慢进展但临床症状未发生恶化的患者，可以继续使用原药物；发生局部进展的患者，可以继续使用原药物加局部治疗；对于快速进展的患者，20建议改换为其他治疗方案。3.用药期间必须注意常见的肝功能异常和视觉异常，在治疗开始的最初两个月应每周检测一次，之后每月检测一次患者的肝功能，严重肝损伤患者禁用。4.如果患者出现美国国立癌症研究所不良事件通用术语标准（NCICTCAE，第 4.0 版）规定的严重程度为 3 级或4 级的不良事件，需一次或多次减少剂量，按以下方法减少剂量：（1）第一次减少剂量：口服，200mg，每日两次；（2）第二次减少剂量：口服，250mg，每日一次；如果每日一次口服 250mg 克唑替尼胶囊仍无法耐受，则永久停服。5.目前 CYP3A 抑制剂对稳态克唑替尼暴露量影响程度尚不确定。克唑替尼是一种 CYP3A 的中度抑制剂。体外研究表明，尽管克唑替尼是 CYP2B6 底物代谢的介导抑制剂，但在临床上不会发生药物相互作用。6.用于 cMET14 外显子跳跃突变的晚期 NSCLC 患者。七、贝伐珠单抗通用名：通用名：贝伐珠单抗注射液制剂与规格：制剂与规格：针剂：100mg（4ml）/瓶、400mg（16ml）/瓶 适应证：适应证：贝伐珠单抗联合卡铂与紫杉醇用于不可切除的晚期、转移性或复发性非鳞状细胞 NSCLC 患者的一线治21疗。合理用药要点：合理用药要点：1.贝伐珠单抗不适用于晚期肺鳞状细胞癌的治疗。2.有严重出血或者近期曾有咯血、肿瘤侵犯大血管的患者不应接受贝伐珠单抗治疗。3.贝伐珠单抗与卡铂和紫杉醇联合用药最多 6 个周期，随后给予贝伐珠单抗单药治疗，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。目前除贝伐珠单抗联合卡铂/紫杉醇一线治疗外，贝伐珠单抗联合铂类/培美曲塞一线治疗也有部分循证依据。4.贝伐珠单抗推荐剂量为 15mg/kg，每 3 周给药一次。也可以使用 7.5mg/kg，每 3 周给药一次。5.出现以下情况，停止使用贝伐珠单抗：（1）胃肠道穿孔（胃肠道穿孔、胃肠道瘘形成、腹腔脓肿） ，内脏瘘形成。 （2）需要干预治疗的伤口裂开以及伤口愈合并发症。（3）重度出血（例如需要干预治疗） 。 （4）重度动脉血栓事件。 （5）危及生命（4 级）的静脉血栓栓塞事件，包括肺栓塞。 （6）高血压危象或高血压脑病。 （7）可逆性后部脑病综合征（PRES） 。 （8）肾病综合征。6.如果出现以下状况，需暂停使用贝伐珠单抗：（1）择期手术前 46 周。 （2）药物控制不良的重度高血压。（3）中度到重度的蛋白尿需要进一步评估。 （4）重度输液22反应。八、重组人血管内皮抑制素通用名：通用名：重组人血管内皮抑制素注射液制剂与规格：制剂与规格：针剂：15mg（3ml）/瓶 适应证：适应证：本品联合 NP 化疗方案用于治疗初治或复治的期非小细胞肺癌（NSCLC）患者。合理用药要点：合理用药要点：1.过敏体质或对蛋白类生物制品有过敏史者慎用。2.有严重心脏病或病史者慎用，本品临床使用过程中应定期检测心电图。3.本品适用于初治或复治的期 NSCLC 患者，目前没有循证证据支持本品用于小细胞肺癌的治疗。九、盐酸安罗替尼通用名通用名：盐酸安罗替尼胶囊制剂与规格：制剂与规格：胶囊：8mg、10mg、12mg 适应证：适应证：本品单药适用于既往至少接受过 2 种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗。对于存在 EGFR 基因突变或间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的患者，在开始本品治疗前应接受相应的靶向药物治疗后进展、且至少接受过 2 种系统化疗后出现进展或复发。合理用药要点：合理用药要点：231.使用盐酸安罗替尼前无需进行基因检测，但对于存在 EGFR 基因突变或 ALK 融合阳性的患者，在开始盐酸安罗替尼治疗前应接受相应的标准靶向药物治疗后进展、且至少接受过 2 种系统化疗后出现进展或复发。2.中央型肺鳞状细胞癌或具有大咯血风险的患者禁用。3.盐酸安罗替尼有增加发生出血事件和发生血栓/栓塞事件的风险，因此具有出血风险、凝血功能异常的患者、具有血栓/卒中病史的患者以及服用抗凝药物及相关疾病的患者应慎用。4.老年患者（65 岁以上）使用盐酸安罗替尼时，无需调整用药剂量。5.用药期间应密切关注高血压的发生，常规降压药物可有效控制患者血压。6.避免与 CYP1A2 和 CYP3A4 的抑制剂和诱导剂联用，如利福平、地塞米松、克拉霉素、酮康唑等。十、塞瑞替尼通用名通用名：塞瑞替尼胶囊制剂与规格制剂与规格：胶囊：150mg 适应证：适应证：本品适用于此前接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。24合理用药要点：合理用药要点：1.用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的 ALK检测方法检测到的 ALK 阳性。2. 治疗过程中影像学显示缓慢进展但临床症状未发生恶化的患者，可以继续使用原药物；发生局部进展的患者，可以继续使用原药物加局部治疗；对于快速进展的患者，建议改换为其他治疗方案。3.本品的推荐剂量为每日一次，每次 450mg，每天在同一时间口服给药，药物应与食物同时服用。4.如果忘记服药，且距下次服药时间间隔 12 小时以上时，患者应补服漏服的剂量。若治疗期间发生呕吐，患者不应服用额外剂量，但应继续服用下次计划剂量。5.用药期间须注意胃肠道不良反应、肝毒性、间质性肺炎/非感染性肺炎、心律失常、高血糖等不良反应。6.本品治疗期间应避免联合使用强效 CYP3A 抑制剂。如果必须同时使用强效 CYP3A 抑制剂，则应将塞瑞替尼的剂量减少约三分之一，取整至最接近的 150mg 整数倍剂量。7.如果本品与抑制 P-gp 的药物联合使用，可能导致本品浓度升高。联合使用 P-gp 抑制剂时应谨慎，注意监测不良反应。8.基于 ASCEND-4 研究，ALK 阳性的 NSCLC 可选择塞瑞25替尼作为一线治疗。9.基于一项期临床研究，在经化疗治疗后的 ROS1重排的 NSCLC 患者可选择塞瑞替尼进行治疗。十一、纳武利尤单抗通用名通用名：纳武利尤单抗注射液制剂与规格制剂与规格：针剂：40mg（4ml）/瓶，100mg（10ml）/瓶 适应证适应证：本品单药适用于既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的二线治疗，需排除 EGFR 基因突变和间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合的患者。合理用药要点：合理用药要点：1.局部晚期或转移性 NSCLC 成人患者，既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受。2.患者必须为 EGFR 阴性和 ALK 阴性。3.只要观察到临床获益，应继续纳武利尤单抗治疗，直至患者不能耐受。有可能观察到非典型反应（例如最初几个月内肿瘤暂时增大或出现新的小病灶，随后肿瘤缩小） 。如果患者临床症状稳定或持续减轻，即使有疾病进展的初步证据，基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗，直至证实疾病进展。4.纳武利尤单抗在中国基于 CheckMate 078 研究，获批的剂量是 3mg/kg，每 2 周一次，60 分钟输注。在欧美，26基于 PPK 研究，纳武利尤单抗已经获批固定剂量，480mg，每 4 周一次或者 240mg，每 2 周一次，30 分钟输注。5.根据个体患者的安全性和耐受性，可暂停给药或停药。不建议增加或减少剂量。6.发生 4 级或复发性 3 级不良反应，虽然进行治疗调整但仍持续存在 2 级或 3 级不良反应，应永久性停用纳武利尤单抗。7.老年患者（65 岁）无需调整剂量。8.轻或中度肾损伤患者无需调整剂量。重度肾损伤患者的数据有限。9.轻或中度肝损伤患者无需调整剂量，没有对重度肝损伤患者进行本品的相关研究，重度（总胆红素3 倍 ULN和任何 AST）肝损伤患者必须慎用本品。10.纳武利尤单抗可引起免疫相关性不良反应。因为不良反应可能在纳武利尤单抗治疗期间或纳武利尤单抗治疗停止后的任何时间发生，应持续进行患者监测（至少至末次给药后 5 个月） 。11.对于疑似免疫相关性不良反应，应进行充分的评估以确认病因或排除其他病因。根据不良反应的严重程度，应暂停纳武利尤单抗治疗并给予糖皮质激素。若使用糖皮质激素免疫抑制疗法治疗不良反应，症状改善后，需至少1 个月的时间逐渐减量至停药。快速减量可能引起不良反应27恶化或复发。如果虽使用了糖皮质激素但仍恶化或无改善，则应增加非糖皮质激素性免疫抑制治疗。12.在患者接受免疫抑制剂量的糖皮质激素或其他免疫抑制治疗期间，不可重新使用纳武利尤单抗治疗。13.如果出现任何重度、复发的免疫相关性不良反应以及任何危及生命的免疫相关性不良反应，必须永久停止纳武利尤单抗治疗。14.纳武利尤单抗是一种人单克隆抗体，因单克隆抗体不经细胞色素 P450（CYP）酶或其他药物代谢酶代谢，因此，合并使用的药物对这些酶的抑制或诱导作用预期不会影响纳武利尤单抗的药代动力学性质。15.纳武利尤单抗注射液每毫升含 0.1mmol（或2.5mg）钠，在对控制钠摄入的患者进行治疗时应考虑这一因素。消化系统肿瘤用药消化系统肿瘤用药一、瑞戈非尼通用名：通用名：瑞戈非尼片制剂与规格：制剂与规格：片剂：40mg 适应证：适应证：1.既往接受过甲苯磺酸索拉非尼治疗的肝细胞癌28（HCC）患者。2.既往接受过甲磺酸伊马替尼及苹果酸舒尼替尼治疗的局部晚期的、无法手术切除的或转移性胃肠道间质瘤患者。3.既往接受过氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗，以及既往接受过或不适合接受抗 VEGF 治疗、抗EGFR 治疗（RAS 野生型）的转移性结直肠癌（CRC）患者。合理用药要点：合理用药要点：1.用药前无需进行基因检测