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消化消化上消化道出血的诊治要点上消化道出血的诊治要点一般措施：卧位休息，保持气道通畅，活动性出血期间应禁食，严密检测生命体征。补充血容量：尽快建立静脉通道，补充血容量，备血止血治疗：食管、胃底静脉曲张破裂出血参见“肝硬化”非静脉曲张性上消化道出血：1） 抑制胃酸分泌2） 内镜下止血治疗手术治疗,介入治疗肝性脑病的诱因，肝性脑病的临床分期和表现肝性脑病的诱因，肝性脑病的临床分期和表现诱因：1.消化道出血；2.高蛋白饮食；3.低钾性碱中毒；4.低血容量与缺氧；5.感染；6.药物（地西泮，巴比妥类） ；7便秘I 期（前驱期）：轻度的性格改变和行为异常II 期（昏迷前期）：以意识错乱、嗜睡障碍、行为异常为主。III 期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重。IV 期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。溃疡性结肠炎的并发症溃疡性结肠炎的并发症1.中毒性巨结肠；2.直肠结肠癌变；3.其他：大出血；肠穿孔肠易激综合症（肠易激综合症（IBS）的分型）的分型分型：腹泻主导型、便秘主导型、腹泻便秘交替型肝硬化腹水形成机制肝硬化腹水形成机制门静脉压力增高（主要原因，是腹腔积液形成的基本条件） 、血浆胶体渗透压降低、内脏动脉扩张（导致有效循环血量减少） 、肝脏淋巴液失平衡、肾性原因、内分泌性原因。肝硬化的并发症肝硬化的并发症?其中肝性脑病的诊断标准其中肝性脑病的诊断标准1）食管胃静脉破裂出血（EVB）：（最常见，最严重）2）自发性细菌性腹膜炎（SBP）：腹水迅速增加，利尿无效，腹膜刺激征3）原发性肝癌（PLC）4）肝肾综合征（HRS）：终末期肝硬化有效血循环量RAAS肾 a 极度收缩肾前性衰竭（少尿无尿、氮质血症）5）肝肺综合征（HPS）：进展性肝病肺血管扩张低氧血症70mmHg氧梯度>20mm，可杵状指、发绀、蜘蛛痣6）肝性脑病（HE）：人格改变，行为异常，扑翼样震颤、谵妄昏迷7）门静脉血栓形成（PVT）肝性脑病诊断（1）严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环；（2）精神紊乱、昏睡或昏迷；（3）存在肝性脑病的诱因；（4）明显肝功能损害或血氨增高，扑翼样震颤和典型的脑电图改变。急性胰腺炎常见病因急性胰腺炎常见病因常见病因为胆石症，酗酒，高脂血症。我国以胆道疾病最常见。肝癌的诊断标准肝癌的诊断标准诊断：影像学显示2cm 快进快出的占位性病变，同时伴有 AFP200ng/ml 高度提示。呼吸呼吸PTE 的分级的分级1）低危险 PTE：血压正常，右心功能正常，住 院病死率小于 4%； 2）次大块 PTE：血压正常，右心功能不全，住 院病死率 5%-10%； 3）大块 PTE：右心功能不全伴低压或心休（收 缩压3.5g/d） ；低蛋白血症(血浆蛋白38，甚至 40，尿频尿急尿痛排尿困难，伴全身症状。部分症状不典型或确如。腰痛程度不一。查体肾区叩击痛。2.慢性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎病史，低热、间歇性尿频、排尿不适、腰背酸痛及小管功能受损表现，如夜尿增多，低比重尿。急性发作类似急性肾盂肾炎。尿路感染的处理措施尿路感染的处理措施治疗：（一）一般治疗：急性期注意休息，多饮水，多排尿；发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。（二）抗感染治疗：1、急性膀胱炎：无论何种疗程，在停用抗生素 7 天后，需进行尿细菌定量培养，阴性表示已治愈，阳性应继续 2 周抗生素。2、急性肾盂肾炎治疗：病情轻者：可在门诊口服药物治疗，疗程 1014 天严重感染全身中毒症状明显者：需住院治疗，应静脉给药，常用药物如氨苄西林 1.0-2.0g，4 小时一次3、慢性肾盂肾炎治疗：慢性肾盂肾炎常为复杂性尿路感染，其治疗的关键是积极寻找并去除易感因素；慢性肾盂肾炎急性发作时的治疗原则同急性肾盂肾炎。合并肾功能不全者的慢性肾盂肾炎患者，除抗炎治疗外，应按慢性肾脏病一体化治疗原则进行防治。4、再发尿路感染：反复发作者给予长程低剂量抑菌疗法。高钾血症的处理措施高钾血症的处理措施1、对抗 K+心肌毒性10%葡萄糖酸钙 10ml 静注（10-20min）应用洋地黄者：10%葡萄糖酸钙 10ml 溶于 5%葡萄糖溶液 100-200ml 静注，20-30min 以上2、促进 K+胞内转移A 血糖7.0 时，一般不需补充碱性药物。过低时需补充碳酸氢钠（忌过快过多） 。5.其他：休克、循环衰竭等的治疗；脑水肿；肾衰；其他合并症妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病（GDM，妊娠期间发生或发现的血糖受损或糖尿病，但不包括糖尿病合并妊娠）糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期 GFR 升高，肾功能正常 高滤状态仍存在，运动后出现微量白蛋白尿。早期的形态学改变：基底膜增厚 早期糖尿病肾病持续性微量白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐30300mg/g，或尿白蛋白排泄率 20200g/min，或尿白蛋白排泄量 30300mg/24h） ；GFR 正常；血压升高未达高血压水平，无肾病症状体征。 （可逆） 临床糖尿病肾病：常规尿化验蛋白阳性，24h 尿蛋白排泄率>0.5g，或尿白蛋白排泄率超过微量白蛋白尿上限，可伴有水肿和高血压，GFR 下降，肾功能减退 终末糖尿病肾病：出现尿毒症临床表现IGT OGTT2h，7.811.0mmol/LIGT（糖耐量减低）代谢综合征代谢综合征X 综合征、胰岛素抵抗综合征：多种代谢异常簇集发生在同一个体的临床状态。包括糖耐量减低、糖尿病、中心性肥胖（腹型肥胖） 、脂代谢紊乱、高血压、心脑血管疾病甲亢性心脏病诊断标准甲亢性心脏病诊断标准多见于男性，约占 10%20%，随年龄而诊断标准：甲亢诊断明确心脏增大、明显心律失常、心力衰竭排除冠心病等器质性心脏病甲亢完全控制后心脏功能可恢复正常妊娠甲亢的治疗妊娠甲亢的治疗1.宜治愈甲亢后再妊娠；2.治疗目的是使母亲达到轻微甲亢或甲状腺功能正常上限水平，预防胎儿甲亢或甲减治疗措施1.ATA 剂量宜小，首选 PTU，维持 FT4 稍高于正常，避免治疗过度2.若产后需继续服药，不宜哺乳，必须哺乳，选 PTU3.禁用普萘洛尔（可使子宫持续收缩而引起胎儿发育不良、心动过缓、早产、新生儿呼吸抑制）4.妊娠期不宜作甲状腺全切术，必须择期手术者选妊娠中期（4-6 月）5.禁用 131-I 治疗糖尿病药物糖尿病药物种类作用常用SU格列美脲非 SU促泌剂 瑞格列奈双胍提高 Glu 利用，抑异生二甲双胍葡苷抑延缓 Glu 吸收，降餐后阿卡波糖噻唑烷二酮增敏剂罗格列酮糖尿病（并发症、胰岛素的适应症）糖尿病（并发症、胰岛素的适应症）DM 并发症要点大血管病变粥化，主、冠、脑、肾为主DN微血管病变视网膜：（非）增殖型神经病变各种均有慢性糖尿病足感染、溃疡骨质破坏和畸形DKA（烂苹果味）携氧障碍酸中毒；严重脱水、电紊乱；MODS、CNS 障碍急性NHDC（高渗）严重高糖高渗脱水意识障碍昏迷感染皮肤、尿道、胆道、呼吸道等感染胰岛素适应征：1）所有 DM12）DM2 满足：NHDC、DKA、DLA（乳酸）严重感染、手术创伤后妊娠期控制不佳 肝肾功能不全SU 失效显著消瘦长期 GC新诊断 DM2 和某些特异性糖尿病血管神经并发症：视网膜病变、DN、NS 病变、心脑血管意外心内心内溶栓再通的判断标准溶栓再通的判断标准直接指征：CAGTIMI 分级达 2、3 级者。间接指征（至少两项，除+）： 2h 胸痛基本消失2h 出现再灌心失2hST 回落一半以上14hCK-MB 峰值出现慢性心衰的诱因慢性心衰的诱因 感染； 心律失常； 劳累过度； 肺栓塞； 妊娠与分娩； 血容量增加：输液过多过快等； 贫血与出血； 电解质紊乱与酸抗快速性心律失常药物的分类抗快速性心律失常药物的分类抗心律失常药（动作电位时程：APD）类-Na 通道阻滞药：（1）a 类：明显延长 APD，明显延长 QT（奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺） 。 （2）b 类：缩短 APD，不延长 QT（利多卡因、苯妥英钠、美西律） 。 （3）c 类：延长 APD，不明显延长 QT（普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼） 。类- 受体阻滞药（XX 洛尔）类-K 通道阻滞药：明显延长 APD，明显延长 QT（胺碘酮、索他洛尔、溴苄铵、依布替利和多非替利） 。类-Ca 通道阻滞药：抑制窦房结、房室传导功能（维拉帕米和地尔硫卓等）心功能的分级心功能的分级NYHA 心功能分级I 级日常活动无心衰症状II 级日常活动出现心衰症状III 级低于日常活动出现心衰症状IV 级静息状态下出现心衰症状恶性高血压的临床特征恶性高血压的临床特征诊断标准：1.舒张压100mmHg；2.眼底III 级；3.有心脑肾受累（1、2 必备） 。治疗首选 ACEI/ARB。高血压危象高血压危象短期内血压急剧升高，DP120 或 130mmHg 并伴严重症状。分急症、亚急症（不伴 TOD）pre-excitation syndrome预激综合征：指起源于窦房结或心房的激动在经正常的房室传导系统下传激动心室的同时快速通过房室之间的异常通路（Kent 束）提前激动一部分或全部心室，引起特殊心电图改变并易伴发快速性心律失常的一种临床综合征。最常伴发房室折返性心动过速。有的病人冲动从 Kent 束下传，从房室结上传，导致 QRS 波宽大畸形，很容易认为是室速。心电图表现：P-R 间期缩短0.11s；QRS 波群起始部分呈现 delta 波；P 波至 J 波的间期正常；心室预激明显时伴继发性 ST-T 波改变，ST 段向预激波的相反方向偏移，T 波低平或与 QRS 波主波方向相反；A型：V1 V6预激波和 QRS 主波向上；B 型：V1、V2或 V3 QRS预激波和 QRS 主波向下。慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗1、治疗原则：去除病因和诱因，缓解症状，延缓心室重构，改善心脏功能，延长寿命。2、病因治疗：积极处理原发病，控制感染，休息和镇静，控制水钠摄入等。3、药物治疗：利尿剂：减轻心脏负荷，应尽早使用。噻嗪类和襻利尿剂。ACEI：缓解心衰，延缓心室重构 受体阻滞剂：所有无禁忌，病情稳定的患者均应长期使用。洋地黄：正性肌力作用，不能降低死亡率，用于改善症状。其他正性肌力药：多巴酚丁胺、米力农等，长期使用增加死亡率。血管扩张剂：减轻前后负荷，缓解症状。醛固酮受体拮抗剂：减缓心肌重构。ARB：用于不能耐受 ACEI 的患者。什么是病态窦房结综合征？其心电图表现是什么？什么是病态窦房结综合征？其心电图表现是什么？病态窦房结综合征（SSS）：窦房结功能减退多种心律失常（窦缓、慢快、窦房阻）重要脏器供血不足的症状。心电图：1.窦性心动过缓（ 40 次/分） ；窦性停搏（>3.0s ）和窦房阻滞（二度型） ；2.窦房阻滞和房室阻滞（双结病变） ；3.心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征，SNRT>2.0s ） ；4.全传导系统障碍型多为的窦房结不明原因的硬化性退行性病变引起。阿阿-斯综合症（斯综合症（Adams-Stokes 综合症）综合症）即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状房颤治疗房颤治疗治疗：1.控制心室率；2.转复和维持窦性心律；3.射频消融；4.防治血栓栓塞（INR23）复律指征：初次房颤、病程05 g 或+，或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)8神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9血液学疾病溶血性贫血，或自细胞减少，或淋巴细胞减少或血小板减少10免疫学异常抗 dsDNA 抗体阳性，或抗 Sm 抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、至少持续 6 个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)11抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮“的情况下，抗核抗体滴度异常血液：血液：急性白血病完全缓解（急性白血病完全缓解（CR）（1）临表消失（2）血象：N1.5*109/LL；plt100*109/LL；外周无白血病细胞（3）骨髓象：原粒细胞5%；M3 要求原粒+早幼粒细胞5%且无 Auer 小体；红巨正常；无髓外白血病淋巴瘤的常用临床分期淋巴瘤的常用临床分期Ann Arbor 临床分期：临床分期：期 1 个 LN 区或 1 个 E期 膈同侧，2 个 LN 区或1 个 LN 区+1 个E期 膈上下，可伴脾等 E期 广泛(播散性)侵犯1 个 E，尤肝、骨直接IV 期分组：分组：A:无症状；B 症状：发热(38以上，3 天以上，无感染原因)、盗汗、体减(6 个月内体重减轻 10%以上)多发性骨髓瘤的诊断标准多发性骨髓瘤的诊断标准1.骨髓克隆性浆细胞10%，或活检证实浆细胞瘤2.血清大量 M 蛋白（IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgE>2g/L，IgD>2g/L）或尿本周蛋白>1g/d3.骨髓瘤相关终末器官损伤(CRAB)C高钙血症：血钙>2.75mmol/LR肾功能不全：肌酐>173umol/LA贫血：Hb 100x109，或致瘀滞症急白的急白的 MIC 分型分型MICM 分型（形态学 Morphology、免疫学 Immunology、细胞遗传学 Cytogenetics、分子生物学 Molecular biology） 。缺铁贫的原因缺铁贫的原因1、铁摄入不足：饮食不足、吸收障碍、胃酸缺乏、胃手术、GI 疾病2、铁丢失过多：胃肠出血、月经过多、PU、痔疮、恶性肿瘤、PNH 等3、铁需求增加：妊娠、哺乳、婴幼儿evan's syndromeITP+Coombs 试验阳性的自免溶贫（AIHA+plt并能引起紫癜等出血倾向的自免疫破坏疾病）ITP 的诊断标准的诊断标准诊断：1、 多次实验室检查血小板计数减少（小于 8 万）2、脾脏不肿大或仅轻度肿大3、骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍4、以下 5 项中应具有其中一项：泼尼松治疗有效；切脾治疗有效；PAIg 增多；PAC3 增多；血小板寿命缩短5、排除继发性血小板减少症6、ITP 重型标准：有 3 个以上出血部位；血小板计数<10×109/L绿色瘤绿色瘤AML 者富含 MPO 的原始细胞髓外浸润，形成的切面绿色的肿瘤，常累及骨膜，尤眼眶巨幼贫巨幼贫由于血细胞 DNA 合成障碍所致的一种大细胞性贫血，特征是骨髓中红细胞和髓细胞出现“巨幼变” ，三系均可受累，严重时全血细胞减少，原因以叶酸和（或）维生素 B12 缺乏最常见。临床表现：1.贫血、消化道症状（纳差、腹胀、便秘、腹泻、牛肉舌）2.神经精神症状：亚联、周围神经病；无欲、嗜睡、抑郁治疗：去除诱因；补充叶酸、维生素 B12（服用大剂量叶酸时须注意同时服用维生素 B12，否则会产生神经精神症状） 。治疗后 3 天骨髓恢复正常形态，网织 46 天可见上升，10天达高峰，血象 12 个月恢复正常。急白急白一、造血功能抑制：发热：38.5考虑合并感染2.出血：DIC 常见于 M3(APL)，ALL 少见3.贫血：尤继发于 MDS 者二、细胞增殖浸润：1.LN&肝脾大：淋巴结肿大多见于 ALL，无痛、粘连、质地中2.关节骨骼疼痛：胸肋骨压痛3.绿色瘤：AML 者富含 MPO 的原始细胞髓外浸润，形成的切面绿色的肿瘤，常累及骨膜，尤眼眶4.口腔和皮肤：牙龈增生、皮肤蓝灰色斑丘疹，多见于M4/M5。部分具有 sweet 综合征5.CNSL：多见于儿童、高白、ALL 和 M5。选择 BBB 穿透药，表现为头痛、恶心呕吐、颈强抽搐、昏迷等6.胸腺：ALL 者压迫引起上腔静脉阻塞综合征7.睾丸：ALL 者单侧无痛性增大ITP 鉴别诊断鉴别诊断 ，糖皮质激素的治疗原则，治疗，糖皮质激素的治疗原则，治疗鉴别诊断：需仔细排除是否在存在 plt 减少的其他疾病或因素，如先天性 plt 减少，脾亢，SLE，甲状腺疾病，炎症性肠病，肝炎，药物性 PLT 减少，HIV，淋巴瘤。妊娠期 PLT减少及妊娠高血压病合并 PLT 减少。老年者 MDS治疗：1.糖皮质激素（一线方案）：泼尼松，1-2mg/(kg.d)；治疗有反应者，PLT 在 2-4 周达峰值。Plt 恢复正常，逐渐减量，小剂量（5-10mg/d）维持 3-6 月2.脾切除：激素治疗 36 个月无效；激素治疗有效，但减量或停药复发，或需大剂量（15mg/d）以上维持；使用激素禁忌3.免疫抑制治疗：环磷酰胺、长春新碱、硫唑嘌呤4.静脉用免疫球蛋白：重症 ITP；难治性 ITP；需迅速提升血小板的 ITP 患者5.抗 CD-20 单抗6.达那唑7.促血小板生成素（TPO）再障（鉴别诊断，治疗）再障（鉴别诊断，治疗）鉴别：鉴别：1. PNH 阵发性睡眠性血红蛋白病：获得性膜缺陷溶血，Hb尿，Ham's(+)，与 AA 可转化2. MDS：骨髓增生异常，早期细胞增多，出现病态造血（低增生 MDS 注意寻找病态造血和异常克隆证据）3. 非白白血病：外周全血细胞减少，幼稚细胞少见，以骨髓检查鉴别4. 急性造血功能停滞：病因：感染和药物，多见慢性溶贫者（再障危象） ，红系减少为主，巨大原始红细胞，自限性，1 月。5. 范科尼贫血（FA）：早发型进行性骨衰、发育异常或畸形、肿瘤易发倾向。中位诊断：7 岁，鉴别意义：约1/4FA 无躯体畸形且成年发病。染色体断裂实验和流式（DNA 含量和细胞周期）可区分治疗：治疗：一般：支持治疗/去除病因/预防和控制感染/止血/输血 （长期者注意铁，拟行移植者少用）非重型：雄激素:用药剂量要大，持续时间要长（6 月）副作用：雄性化 肝损联合环孢素（副作用：牙龈增生、手震颤、多毛症）造血细胞因子重型：骨髓移植治疗干细胞缺陷引起再障的最佳方法重型再障，年龄<40 岁，有 HLA 配型相合供者，首选异基因骨髓移植免疫抑制剂强力支持很重要，长期副作用为获得性克隆性疾病其它 （1）造血因子 （2）胎肝细胞输注 （3）脐血输注 （3）中药预后：主要死因：颅内出血和严重感染恶性淋巴瘤诊断要点恶性淋巴瘤诊断要点临床表现：HL 多见于青年，NHL 随年龄上升1、全身症状：发热、盗汗、体减；瘙痒（NHL 少见）2、LN 肿大：无痛性，多颈&锁骨上，HL 连续分布，NHL 跳跃分布3、结外受累：NHL 多见恶性淋巴瘤的治疗方法及常用化疗方案恶性淋巴瘤的治疗方法及常用化疗方案HL：ABVD 方案（阿霉素、博来霉素、长春新碱、达卡巴嗪）；放疗；HSCTNHL：CHOP 方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松） ；单抗、IFN；HSCT选择题选择题1 小细胞低色素性贫血有哪些2 缺铁贫的特点3 红细胞破坏增加的贫血4 如何区分血管内还是血管外溶血5 再障的治疗6 二级高血压的范围7 当高血压合并糖尿病、肾病或心衰的时候降压到什么范围8.ACEI 的副作用9.端坐呼吸10IE 的主要诊断标准11 中枢性白血病主要见于那种12 非酮症性高渗性昏迷13DM 慢性并发症14 不需要做 hp 检测的情况15 肾病综合症的并发症16 肠结核好发于什么部位17 溃疡性结肠炎的治疗18 肺癌分型19 中央型肺癌的诊断20 慢性呼吸衰竭的主要病因21COPD 的诊断标准22 短效 beta-2 激动剂是哪个23 急进型肾小球病的病理表现24 肾性贫血的原因 25. 晕厥的处理（英文） 26. 电复律 27. 高血压危象的处理（给药方式和时间） 28. 下列哪种激素不是肾脏分泌的 29. 急进型肾炎的表现方式 30. 急性胰腺炎淀粉酶开始升高的时间 31. 急性胰腺炎两小时测什么？脂肪酶？ 32. 高血压最常见的并发症？脑血管意外？ 33. 甲亢性心脏病的诊断不包括哪项 34. 系膜毛细血管性肾小球肾炎也称膜增（英文） 35. 急非淋的常用方案 36. 哪项指标符合 DKA 从血糖，p H，血浆渗透压，钠等指标。 37. 哪项指标符 NHDC 38. 哪项提示肾前性？血尿？题目忘了 39. 雌激素影响那种甲状腺激素的测定试验 40. 肾小管远近端的生理 41. 消化性溃疡腹膜后穿孔？慢性穿孔？ 42. Graves 病的 T3T4TSH 变化 43.左右肾脏的解剖，谁大谁小，谁高谁低？ 44.肾穿的部位，左右？为何？ 45.肾移植切除原肾么？髂窝？ 46.肥胖糖尿病患者饮食和运动控制后，血糖仍然偏高的治疗？胰岛素？、降糖药？47.血透的适应症？高钾？高脂？心衰？ 48.cushing 综合症常见的病因？、晕死？ 49.类风湿性关节炎的诊断？ 50.淋巴瘤分期 B 症状体重改变是百分之几51.COPD 药物52.抗结核药物的具体内容53.Hp 侵犯的具体地方54.幽门管溃疡的相关内容55.球后溃疡56. 尿毒症时的蛋白质摄入量